Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила туберкулез глобальной проблемой общественного здравоохранения в мире. Каждый третий в мире человек инфицирован туберкулезом, что составляет в общей сложности 2 млрд человек [1, 2]. В странах Западной Европы заболеваемость населения туберкулезом составляет менее 20 на 100 000, а в России – 50 и более на 100 000 населения. 45–60% случаев внелегочного туберкулеза выявляется уже в деструктивной стадии, а мочеполовой туберкулез занимает ведущее место в структуре внелегочных локализаций туберкулеза [3–6].
В Российской Федерации, по оценке ВОЗ, сосредоточено не более 1,2% всех больных в мире и 35,0% всех впервые выявленных больных туберкулезом в Европейском регионе. Несмотря на относительную стабилизацию в последние 10 лет показателей заболеваемости и смертности от туберкулеза, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в РФ продолжает оставаться весьма напряженной. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в Иркутской области существенно превышают среднестатистический уровень по РФ. Показатель заболеваемости туберкулезом в Иркутской области в 2010 г. составил 147,3 на 100 тыс. населения (РФ – 77,4), показатель смертности от туберкулеза – 43,7 на 100 тыс. населения (РФ – 15,4), показатель болезненности – 395,8 на 100 тыс. населения (РФ – 178,7). С начала ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулезу в области с 1992 по 2010 г. заболеваемость и смертность от туберкулеза в Иркутской области увеличилась в 3,5 раза, болезненность – в 1,5 раза. Заболеваемость туберкулезом женщин за последние 10 лет увеличилась на 81,8%. Пик заболеваемости туберкулезом среди женщин приходится на возраст 25–39 лет. В целом за 11 лет заболеваемость внелегочным туберкулезом выросла на 59,5%, в том числе мужчин – на 73,5%, женщин – на 50,0%; заболеваемость туберкулезом мочеполовых органов – на 18,7%. Таким образом, анализ основных эпидемиологических показателей по туберкулезу за 11 лет свидетельствует о сложившейся неблагоприятной ситуации в Иркутской области [7–9].
Туберкулез женских половых органов является редким заболеванием и встречается в 3,2–3,5 случаев на 100 тыс. населения. Несмотря на то что распространенность заболевания не превышает в популяции 1%, мочеполовой туберкулез занимает ведущее место в структуре внелегочных форм. В то же время истинную распространенность урогенитального туберкулеза установить практически невозможно, поскольку прижизненная диагностика остается невысокой (6,5%) в сравнении с патологоанатомическими исследованиями [4, 5, 10].
Существуют различные классификации туберкулеза, в частности внелегочного туберкулеза. Согласно Приказу Минздрава РФ от 21 марта 2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации», выделяют туберкулез мочеполовых органов (A18.1), включающий туберкулез: мочевого пузыря (N33.0); шейки матки (N74.0); туберкулезное воспаление органов и тканей малого таза у женщин (N74.1); почек (N29.1); мужских половых органов (N51); уретры (N29.1) [11].
Классификация и структура генитального туберкулеза (ГТ) [5, 12, 13]: 1) туберкулез придатков матки 90–100%: А) с незначительными анатомо-функциональными изменениями; Б) со значительными анатомо-функциональными изменениями; В) туберкулома; 2) туберкулез матки 35%: А) очаговый эндометрит; Б) милиарный эндометрит; В) казеозный эндометрит; Г) метроэндометрит; 3) туберкулез яичников 20%; 4) туберкулез шейки матки 1–3%; 5) туберкулез вульвы 0–1%.
Пути заражения: воздушно-капельный, через пищеварительный тракт (при употреблении молока от больного животного), через конъюнктиву глаз, через кожу (при обработке туши больного животного), внутриутробный (при заглатывании околоплодных вод или через инфицированную плаценту, гематогенным путем). Вероятность заражения половым путем большинство авторов отвергают, объясняя это тем, что слизистая влагалища резистентна к возбудителям туберкулеза [5, 12]. При туберкулезе первично поражаются легкие (90%), реже кишечник (10%), появляется первичный туберкулезный комплекс. Из легких или кишечника инфекция гематогенным, лимфогенным путем или по контакту (например, с брюшины на внутренние половые органы) проникает в другие органы. Возможно развитие органного туберкулеза и при отсутствии изменений в легких [3, 5, 12].
Туберкулез женских половых органов манифестирует в молодом возрасте в период первичной гематогенной диссеминации туберкулеза и может скрываться под маской сальпингоофорита, кист яичников, внематочной беременности, бесплодия, маточных кровотечений, дисфункции яичников и др. Протекая латентно, инфекционный процесс вовремя не диагностируется [3, 4, 12, 14]. Клинические проявления ГТ: бесплодие – 90–97%; болевой синдром – 60–65%; нарушение менструального цикла – 55–60% (олигоопсоменорея, аменорея I, II); симптомы интоксикации – 23%; выделения – 5%. Отмечается частое сочетание туберкулеза и эндометриоза [3, 5, 10, 12]. Клинические проявления ГТ чаще совпадают с началом половой жизни. Период от начала заболевания до установления правильного диагноза нередко достигает 5–20 лет. При этом пациентки долгие годы могут иметь только одну жалобу – бесплодие [8, 9, 14, 15].
Актуальность современной диагностики туберкулеза женских половых органов определяется несоответствием объективного увеличения распространенности легочного туберкулеза и субъективной низкой распространенностью генитального туберкулеза, связанным со сложностью его выявления и результатами лечения. Также объективен факт увеличения распространенности трубноперитонеального бесплодия у женщин, причиной которого зачастую является генитальный туберкулез [8, 9, 14, 15].
Обследование и ведение пациентов в общей лечебной сети, независимо от нозологического диагноза и специальности лечащего врача, определяются следующими нормативными документами: Постановление РФ от 1 декабря 2004 г. № 715, Приказ Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г. «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской федерации», Постановление Минздрава России и Главного государственного врача РФ № 62 от 22 апреля 2003 г. «О введении в действие санитарно-эпидемиологических правил «Профилактика туберкулеза» СП 3.1.1295-03, Постановление Правительства РФ от 25.12.2001 г. № 892 «О реализации ФЗ «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации». В зарубежных странах приоритет принадлежит амбулаторному методу выявления туберкулеза. В России в основном эта функция возложена на фтизиатров.
Согласно Методическим рекомендациям «Организация выявления больных туберкулезом в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях», утвержденных Минздравом РФ 20 июля 2007 г. № 5589-РХ, выделяют следующие группы риска туберкулеза женских половых органов:
- Все женщины, в первую очередь репродуктивного возраста, с туберкулезом любой локализации.
- Девочки, инфицированные в раннем детстве и наблюдавшиеся фтизиатром по поводу раннего периода первичной туберкулезной инфекции или гиперчувствительности к туберкулину при достижении ими периода менархе.
- Первичное и вторичное бесплодие, неподдающееся медикаментозной терапии.
- Больные, страдающие хроническими заболеваниями матки и придатков матки, с частыми обострениями.
- Женщины с половым инфантилизмом.
- Женщины с нарушениями менструальной функции, не поддающиеся гормональной терапии.
- Женщины с первым или привычными выкидышами неясного генеза.
- Женщины, перенесшие внематочную беременность.
- Женщины с подозрением на аденомиоз.
- Больные с миомами матки больших размеров, малоподвижными, впервые выявленными при профилактическом осмотре, особенно молодого возраста.
- Больные с опухолевидными образованиями в области придатков матки (особенно малоподвижными).
- Беременные, имеющие в анамнезе туберкулез любой локализации.
- Женщины, мужья которых болеют туберкулезом мочеполовой сферы.
Гинекологический осмотр. Следует обратить внимание на состояние слизистой оболочки влагалища и шейки матки, наличие просовидных высыпаний, гиперемии, рубцовых изменений в области наружного зева. Матка может быть незначительно смещена в сторону, фиксирована спайками, ограничена в подвижности. Образования в области придатков матки обычно малоболезненные [10, 14, 16].
Ультразвуковое исследование органов малого таза. К основным его преимуществам относятся отсутствие вредного воздействия на организм, повсеместная доступность, возможность многократных повторных исследований. При этом чувствительность сонографического метода составляет 64,4%, а специфичность – 94,7%. К сонографическим признакам неспецифического воспалительного процесса относят увеличение объема и снижение эхогенности яичников, наличие свободной жидкости в позадиматочном пространстве и полости матки, сактосальпинкс [17]. Специфические признаки туберкулезного процесса: казеозный распад и фиброзирование очага отображаются появлением гиперэхогенных включений в яичниках и эндометрии, диффузными изменениями в структуре миометрия. Кальцификаты в миометрии и яичниках, измененные лимфатические узлы по ходу подвздошных сосудов, склерозирование внутреннего зева и/или стенок полости матки отражают рубцово-спаечные изменения как исход туберкулезного процесса. Выраженность сонографических признаков воспаления в ответ на туберкулиновую провокационную пробу дает возможность оценивать степень активности туберкулезного процесса [17].
Рентгенологическое исследование не потеряло своей актуальности [10, 12, 14, 18]. С одной стороны методика гистеросальпингографии технически очень проста и является ведущим методом для диагностики туберкулеза гениталий, с другой стороны она позволяет выявить только грубые анатомические изменения. Для генитального туберкулеза характерны следующие рентгенологические признаки: частичная или полная облитерация полости матки; четкообразные, ригидные, с дивертикулами маточные трубы; облитерация маточных труб (дистальные отделы в виде клюшек или курительных трубок); контрастные тени и петрификаты в области малого таза и в проекции паховых лимфоузлов [3, 8, 14, 18–20].
Ценным методом диагностики генитального туберкулеза является лапароскопия. Специфичес-кие изменения органов малого таза, выявляемые в ходе лапароскопии: спаечный процесс, наличие туберкулезных бугорков на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии возможно взятие материала для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости – проведение хирургической коррекции: лизиса спаек, восстановления проходимости маточных труб и др. [16, 21–24].
Морфологическое исследование. Гистологическое исследование тканей, полученных при раздельном диагностическом выскабливании (лучше проводить за 2–3 дня до менструации), выявляет признаки туберкулезного поражения – периваскулярные инфильтраты, туберкулезные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. Цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки выявляет специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса [10, 14, 15, 20].
Лабораторные методы. Обнаружение возбудителя начинается с наиболее простых и быстрых бактериоскопических методов с использованием светового микроскопа с окраской по Циль–Нильсену и люминесцентного микроскопа с окраской флюорохромами. Преимущество бактериоскопии – быстрота получения результата. Однако возможности ее ограничены из–за низкой чувствительности [3, 4, 14, 16, 25].
Этот метод является наиболее экономичным и рекомендован ВОЗ в качестве основного для выявления больных c активными формами туберкулеза легких. В случаях внелегочных форм туберкулеза этот метод практически не информативен.
В настоящее время в некоторых лечебных учреждениях внедрена система лазерно-флюоресцентной диагностики и мониторинга туберкулеза «Спектролюкс МБ». Метод эффективен для выявления различных форм туберкулеза, в том числе на ранних стадиях, предназначен вести коррекцию лечения в режиме реального времени [20, 26]. К недостаткам метода люминесцентной микроскопии относится сравнительно высокая стоимость полной микроскопической установки и ее эксплуатации, работа с оптическим оборудованием и уход за ним требуют специальных технических навыков.
Метод наноиммунофлюоресценции. Предназначен для быстрого выявления туберкулезных бактерий в патологическом материале и культурах с применением силиконовых наночастиц c ковалентно-иммобилизованным протеином А. Данный метод в России не применяется [20, 26, 27].
Золотым стандартом выявления микобактерий признаны культуральные исследования. В Российской Федерации подтверждение диагноза для всех случаев туберкулеза, так же как и контроль эффективности лечения (ежемесячно), осуществляется микробиологическим методом, и регламентируется Приказом Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г. [11]. Для исследования используют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и др. Посев материала производят на специальные искусственные питательные яичные среды: Левенштейна–Йенсена, среду Финна II, Мордовского, главными ростовыми компонентами которых являются L-аспарагин и глутамат натрия, которые имеют исключительную ростовую ценность для микобактерий туберкулеза. Посевы осуществляются не менее 3 раз. Кроме того, это достаточно длительная (около 1 месяца) и дорогая процедура из-за медленного роста культивированных микобактерий [8, 10, 20]. Наличие в материале большого количества протеолитических, фибринолитических и других ферментов обусловливает необходимость незамедлительной доставки материала в лабораторию. Перед посевом диагностический материал подвергают деконтаминации, основной целью, которой является удаление нетуберкулезной микрофлоры. В настоящее время для сокращения сроков выращивания микобактерий туберкулеза и ускоренного определения лекарственной устойчивости применяются дорогостоящие методы с использованием жидких питательных сред и автоматизированных систем [20].
Информативность бактериологического метода при генитальном туберкулезе очень низка (в пределах 6–13,5%). Низкая разрешающая способность определяется тем, что в последние годы значительно изменилась морфология возбудителя, появились формы, не дающие роста на обычных питательных средах, персистирующие микобактерии туберкулеза преобразуются в L-формы, которые на питательных средах не дают роста. Кроме того, для генитального туберкулеза характерна олигобациллярность [20–23].
Серологические методы отличаются большим разнообразием: реакции гемагглютинации, торможения гемагглютинации, фиксации комплемента, иммунохроматография, дот-блоттинг. Преимущества метода – простота постановки, быстрота проведения (от 1 часа до суток), минимум оборудования и, как правило, невысокая стоимость. Однако эффективная диагностика туберкулеза возможна только при комбинированном совместном использовании сразу нескольких тестов. К недостаткам метода можно отнести дороговизну наборов для иммунохроматографии и дот-блоттинга, субъективизм оценки результатов теста в «серой зоне» при невысоких титрах антител к антигенам микобактерий. Среди современных методов серодиагностики туберкулеза наибольшее распространение в России получили иммуноферментный (ИФА) и радиоиммуный анализы (РИА). При их использовании, как правило, применяется инструментальный учет и автоматическая (компьютерная) обработка результатов анализа, что позволяет исключить субъективную оценку. Для тест-систем, в которых используются принципы ИФА и РИА, характерны высокий технический уровень, степень стандартизации и воспроизводимость результатов анализа. Они удобны в работе и позволяют проводить одновременное тестирование большого количества проб, то есть проводить скрининг [20, 22, 24, 25].
Базовым методом молекулярно-генетических исследований является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая позволяет в течение 3–4 дней обнаружить ДНК микобактерии туберкулеза в любом патологическом материале: менструальная кровь, соскоб эндометрия, операционный материал. Достоинствами метода являются высокая специфичность (99,8%) и чувствительность (более 85%) в лабораторных испытаниях и верификация диагноза при L-формах [7, 12]. Однако специфичность и чувствительность в клинике оказались значительно ниже, чем при лабораторных испытаниях. Высокие требования к условиям проведения анализа (исключение перекрестного переноса фрагментов молекул ДНК (РНК), сложности, связанными с экстракцией ДНК (РНК) из проб, высокий уровень подготовки персонала), высокую стоимость аппаратуры и тест-наборов также можно отнести к недостаткам метода [20, 26].
Туберкулинодиагностика – совокупность диагностических тестов для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза с использованием туберкулина – автоклавированного фильтрата культур микобактерий туберкулеза. Туберкулин относят к неполным антигенам – гаптенам, который не способен вызывать заболевание или развитие иммунитета к нему, но вызывает специфическую ответную реакцию, относящуюся к аллергии замедленного типа. При этом туберкулин обладает высокой специфичностью, действуя даже в очень больших разведениях [20]. Внутрикожное введение туберкулина получило название реакции Манту. Реакция Манту указывает только на инфицированность организма туберкулезом. Судить же о заболеваемости по результатам этих реакций не представляется возможным. Кожный тест имеет и ряд других отрицательных сторон, в том числе то, что его показания зависят от дозировки туберкулина, вариабельности индивидуальной чувствительности к последнему, необходимостью пациента дважды посещать врача для постановки теста и учета его результатов [3, 4, 14].
Таким образом, наиболее значимыми задачами раннего выявления больных туберкулезом женских половых органов являются формирование групп повышенного риска его развития, своевременное направление к фтизиогинекологу и совместное применение различных методов диагностики. Для повышения эффективности обнаружения микобактерий туберкулеза при подозрении на туберкулез женских половых органов необходимо использование высокочувствительных питательных сред, применение молекулярно-биологических технологий (ПЦР), совершенствование методов забора диагностического материала. Включение иммунологических тестов в комплексное обследование пациенток на амбулаторном этапе позволит улучшить диагностику туберкулеза гениталий у женщин репродуктивного возраста и будет способствовать своевременному решению проблемы деторождения у данных пациенток.
