В Казахстане дети и подростки от 0 до 18 лет, по данным Комитета ООН по ликвидации дискриминации в отношении женщин (2018), составляют 5,6 млн. человек, в том числе девочки — 2,7 млн. человек [1]. Различным аспектам репродуктивного здоровья девочек–подростков посвящено значительное число научных исследований. Так, Н.А. Буралкина, Е.В. Уварова и А.А. Баранов и соавт., Г.Б. Дикке и А.В. Ерофеева [2—5] показали, что для современных девочек характерны высокая частота гинекологической патологии, изменения репродуктивного и сексуального поведения. З.Б. Махканова и соавт., Т.А. Фильгус и соавт., Н.В. Артымук, Н.А. Апыхтина [6—8] обратили внимание на преобладание в структуре гинекологических заболеваний девочек воспалительных заболеваний наружных половых органов и нарушений менструального цикла. Е.А. Матейкович [9] показал, что в структуре гинекологической заболеваемости девочек лидируют расстройства менструации (60,7%), в т.ч. дисменорея (19,4%), олигоменорея (13,6%), нарушение ритма менструации (10,3%), аменорея (8,7%), гиперполименорея (6,2%), аномальные маточные кровотечения (АМК) пубертатного периода (2,5%). Казахстанские исследователи У.А. Абдукаюмова с соавт. [10] отметили, что в республике количество нежелательных беременностей среди 15—17-летних девочек превышает 8 тысяч, а число зарегистрированных абортов у данной категории населения составляет более 4 тысяч. К индикаторам поведения, негативно влияющим на формирование репродуктивного здоровья девочек, относятся также: раннее начало половой жизни, ВИЧ-инфекция, инфекции, передающиеся половым путем, употребление табака, алкоголя, наркотиков, нарушение питания, гиподинамия, отношения в семье, со сверстницами, влияние стрессогенных факторов [11—16].
Цель исследования. Оценить гинекологическую патологию и определить воздействие индикаторов поведения на репродуктивное здоровье девочек Алматы с использованием метода логистической регрессии.
Материал и методы исследования
В работе исследовали 2 когорты девочек:
- 1-я: в возрасте от 10 до 17 лет, обратившиеся в Алматинский городской центр репродукции человека в период с 2013 по 2017 г.;
- 2-я: школьницы в возрасте 11, 13, 15 лет, опрошенные в сентябре-октябре 2017 г. по анкете Международной программы HBSC.
При оценке распространенности и структуры гинекологических заболеваний использовались абсолютные числа, интенсивные показатели (на 1000 девочек). Для определения тенденции гинекологической заболеваемости девочек-подростков проведено выравнивание временных рядов с помощью квадратичной функции аппроксимации, рассчитан коэффициент детерминации R2, его ошибка.
С целью выявления индикаторов поведения, формирующих репродуктивный потенциал девочек школьного возраста, проведено социологическое исследование с использованием стандартной анкеты Международной программы HBSC с заданным интервалом возрастной структуры (11, 13, 15 лет) [17]. Всего в процессе одномоментного поперечного (cross-sectional) исследования было опрошено 667 девочек: в возрасте 11 лет — 173 (25,9%), 13 лет — 172 (25,8%), 15 лет — 322 (48,3%). Репродуктивное поведение исследуемой популяции оценивалось по 23 индикаторам поведения, согласно вопросам анкеты. Формирование исследуемой группы проведено методом случайной выборки на базе 8 общеобразовательных школ г. Алматы. Ошибка выборки составила 5%. Основные ограничения в ходе проведенной оценки: 1) не были опрошены девочки, чьи родители не подписали информированного согласия; 2) после обсуждения с родителями, администрацией исследуемых школ из анкет были исключены вопросы, касающиеся сексуального, полового поведения, употребления наркотиков, алкоголя, курения и домашнего насилия; 3) при экстраполяции на всю страну учитывали, что регионы Казахстана различаются по социально-экономическому развитию, а также нравственно- духовным, религиозным установкам на формирование взглядов на жизнь молодежи. Исследование одобрено Локально-этической комиссией Казахстанского медицинского университета «ВШОЗ», протокол № IRB-А084 от 31.08.2017 г.
Статистический анализ. Для доказательства гипотезы о возможной связи индикаторов поведения с репродуктивным здоровьем девочек школьного возраста использован бинарный логистический регрессионный анализ. Метод применяется для устранения влияния вмешивающих факторов (конфаундеров), которые могут влиять на результаты анализа и для учета взаимного влияния всех включенных в анализ факторов, что позволит оценить прямую связь с изучаемой результирующей переменной [18, 19]. В модели в качестве зависимой переменной выступило нарушение менструальной функции девочек-подростков, которое, по данным большинства исследователей, занимает одно из первых мест в структуре гинекологических заболеваний исследуемой популяции и является интегральным показателем репродуктивной системы [5, 8, 9, 11].
В качестве независимых переменных представлена информация в виде ответов респондентов в процессе анкетирования, так называемые индикаторы поведения девочек. Количественной мерой оценки влияния детерминант поведения в бинарной логистической регрессионной являлось отношение шансов (ОШ). Нескорректированные значения ОШ рассчитывались в ходе одномерного регрессионного анализа, который проводился отдельно для каждого независимого предиктора, в ходе которого оценивалось независимое влияние каждого изучаемого фактора по отдельности, без учета взаимного влияния действующих переменных. Скорректированные значения ОШ, напротив, учитывающие взаимное влияние изучаемых факторов, рассчитывались в результате многомерного регрессионного анализа, в который все независимые переменные вводились методом форсированного ввода. Для расчета 95% доверительных интервалов (ДИ) при оценке частоты негативной и позитивной оценок качества медицинской помощи использовался метод Уилсона [19]. При формировании идей, стратегии программы, дизайна данной работы мы руководствовались принципами и методологией научного исследования, изложенными E.DePoy и L.N. Gitlin [20]. Статистическая и математическая обработка данных проводилась с использованием пакета прикладных программ SPSSверсия 22.0, Statistica версия 6.0.
Результаты исследования
Оценка гинекологической патологии девочек г. Алматы в возрасте от 10 до 17 лет показала, что в структуре гинекологических заболеваний 1-е место занимают АМК пубертатного периода (32,0%; 95% ДИ 29,06; 34,94), на 2-м — воспалительные заболевания внутренних половых органов (15,5%; 95% ДИ 13,15; 17,85), на 3-м — дисменорея (9,9%; 95 % ДИ 7,94;11,86). При этом, в структуре гинекологической патологии были воспалительные заболевания наружных половых органов (вульвовагинит, вульвит). Oсновная причина данных заболеваний — хронические очаги инфекции, ЛОР-заболевания, инфекции мочевыводящих путей, аллергические заболевания, а также несоблюдение девочками–подростками правил личной гигиены. Среди нарушений менструального цикла ведущее место занимали: АМК пубертатного периода и дисменорея. Изучение динамики показателей заболеваемости АМК пубертатного периода и дисменореей показало, что они колеблются в разные годы: для АМК пубертатного периода отмечается выраженное снижение в 2016 г., затем подъем в 2017 г., коэффициент детерминации составил R2 – 0,86, ошибка — 7,78, темп роста = 172,34. Для дисменореи характерен стабильный уровень заболеваемости в 2013—2015 гг., затем резкий подъем в 2016 г. и снижение показателей в 2017 г., коэффициент детерминации составил R2 – 0,68, ошибка — 25,58, темп роста = 55,56. Выравнивание динамических рядов, названных выше гинекологических заболеваний, выявило тенденцию возрастания и убывания показателей в виде параболических форм тренда.
На следующем этапе с целью оценки воздействия индикаторов поведения на репродуктивное здоровье девочек в возрастных группах 11, 13, 15 лет проведен бинарный логистический регрессионный анализ. Из 667 опрошенных девочек–подростков в исследование в качестве зависимой переменной вошли 300 участников, которые указали на наличие регулярных и нерегулярных менструаций (табл. 1).
В табл. 2 представлены результаты логистического регрессионного анализа.
Проведенный регрессионный анализ по исследуемой выборке индикаторов поведения с одновременным включением всех анализируемых переменных позволил выявить статистическую значимую связь со следующими факторами: прием сладостей (2—4 раза в неделю) увеличивает шанс нарушений менструального цикла в 4,24 раза, 95% ДИ (1,57—11,44); частое унижение сверстниками (буллинг) — в 3,52 раза, 95 % ДИ (1,37—9,05); сложные взаимоотношения с подругами — в 2,41 раза, 95% ДИ (1,07—5,42). Анализ показал, что при одновременном учете взаимного влияния всех исследуемых факторов статистически значимая связь остальных индикаторов поведения с независимой переменной отсутствовала.
Обсуждение результатов
Оценивая полученные результаты исследования, отметим, что гинекологическая патология среди девочек г. Алматы в возрасте от 10 до 17 лет не имеет четко выраженной тенденции к снижению и остается на стабильном уровне. В структуре гинекологических заболеваний преобладают АМК пубертатного периода, воспалительные заболевания внутренних половых органов и дисменорея. Это, безусловно, негативно сказывается на реализации репродуктивной функции девочек, формируя серьезную социально-медицинскую проблему у общественности и здравоохранения г. Алматы. Полагаем, что здесь необходима особая тактика и внимание со стороны органов и учреждений здравоохранения, детских, подростковых и взрослых гинекологов города к данной категории населения, поскольку речь идет о реальном обеспечении в популяционном масштабе персонализированной подготовки каждой женщины к будущему материнству. На эту сторону проблемы репродуктивного здоровья подростков обращает внимание ВОЗ (2014), которая констатирует, что здоровью и благополучию детей и подростков необходимо уделять больше внимания [21].
Логистическое регрессионное моделирование позволило количественно описать индикаторы поведения, детерминирующие нарушения менструации у девочек школьного возраста. Это: прием сладостей (ОШ — 4,24), унижения со стороны сверстниц (ОШ — 3,52), сложные отношения с подругами (ОШ — 2,41).
Результаты согласуются с отечественными и зарубежными работами, которые с самых разных точек зрения рассматривали актуальность проблемы пищевого поведения детей и подростков, вопросы межличностного отношения, унижения, насилия, буллинга и кибербуллинга.
Так, согласно докладу Программы HBSC(2016), для половины школьников от 13 до 15 лет, которые составляют 150 млн человек, характерно употребление сладостей, насилие со стороны сверстниц на территории школы и за ее пределами [17]. Наиболее распространенным индикатором поведения у девочек школьного возраста является употребление сладостей, газированных напитков, содержащих сахар. Исследования I. Huybrechts et. al. [22] также отметили, что для европейских и австралийских подростков характерно высокое потребление сладостей: пирожное, шоколад и сладкие газированные напитки.
Интересные данные приводят M. Kherkheulidze и соавт. [23], которые, на основании материалов г. Тбилиси (Грузия), показывают, что суточное потребление сладостей и закусок в школьных учреждениях было значительно выше у девочек (64,2 %), чем у мальчиков (47,5 %). Межличностные отношения между подростками являются одной из главных тенденций переходного возраста. Потребность в общении со сверстниками, которых не могут заменить родители, возникает у детей очень рано и с возрастом усиливается. С раннего возраста мальчики тяготеют к более экстенсивному, а девочки — к интенсивному общению; мальчики чаще всего играют большими группами, а девочки — по двое и по трое. Согласно данным UNICEF (2013), во всем мире каждый третий подросток в возрасте 13—15 лет испытывает травлю и вовлекается в драки [24]. Насилия, вымогательства, оскорбления, притеснения, сексуальное насилие, кибербуллинг — серьезные проблемы среди подростков в школе. Е.Н. Волкова, И.В. Волкова [25] показали, что жертвами кибербуллинга в российской школе является каждый 2-й подросток. Аналогичные данные приводят в Китае Chu XW et. Al. [26]. Отметим, что для решения проблемы насилия в школах необходимы коллективные меры с участием детей, представителей школ и их родителей.
Заключение
Распространенность в г. Алматы гинекологической патологии среди девочек в возрасте от 10 до 17 лет, наличие рискованных форм поведения среди девочек школьного возраста 11, 13, 15 лет свидетельствуют о целесообразности внедрения в систему охраны репродуктивного здоровья подростков многофакторных подходов, направленных на обеспечение коррекции нескольких факторов риска. Используемый инструмент бинарной логистической регрессии позволяет количественно оценить значимые индикаторы поведения, влияющие на репродуктивный потенциал девочек школьного возраста.
