В последние годы интенсивно обсуждается возможность использования препаратов иммуноглобулинов для внутривенного введения (ВВИГ) с целью коррекции нарушений функции иммунной системы при развитии антифосфолипидного синдрома (АФС) у беременных [3, 5]. Продемонстрирован эффект терапии ВВИГ [5, 7, 10, 11], однако некоторые исследователи считают, что эффективность лечения ВВИГ при невынашивании беременности и АФС достоверно не отличается от таковой в контрольной группе [12, 13].
Внимание исследователей привлекает изучение естественных регуляторных Т-клеток (Тreg),
которые могут играть важную роль в индукции толерантности к аллоантигенам плода [1, 2, 4, 6].
Сообщают о способности этих клеток ингибировать цитотоксическую активность CD8+ лимфоцитов [6] и NК-клеток [15], предполагают, что Тreg играют ключевую роль в контроле иммунного баланса в системе мать-плод, известна роль Treg в патогенезе аутоиммунных заболеваний [4, 9], к которым, как известно, относится и АФС.
Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения иммунопатогенеза
АФС и на этой основе – совершенствования лечебно-профилактических подходов при АФС
у беременных.
Целью исследования явилось изучение соотношения основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток у беременных с невынашиванием на фоне АФС, динамики иммунологических показателей и течения беременности при лечении препаратами ВВИГ.
Материал и методы исследования
Работа проводилась на базе НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН. В исследование были включены 73 беременные с невынашиванием и АФС, которых разделили на 2 группы. Основная группа (48 женщин) помимо традиционной противотромботической терапии (антикоагулянты – надропарин кальций, антиагреганты – ацетилсалициловая кислота, препараты магния, препараты фолиевой кислоты в лечебных дозировках) получали препарат из группы ВВИГ – интратект в курсовой дозе 600 мл (100 мл внутривенно капельно 1 раз в нед 3 нед подряд в I и II триместрах).
Пациентки второй группы (сравнения) – 28 женщин – получали только традиционную противотромботическую терапию (у 3 пациенток произошел выкидыш в I триместре беременности, в связи с чем они были исключены из исследования), в дальнейшем в группу сравнения входили 25 женщин.
В качестве контрольной использовали группу, в которую вошла 21 женщина с физиологическим течением беременности, для сравнения использовали также показатели здоровых небеременных женщин-доноров (n=24). Критериями диагностики АФС было наличие как минимум одного клинического и одного из лабораторных критериев (XI Международный Конгресс по АФС, 2005).
Возраст пациенток составил 30,0±7,0 лет. По срокам беременности, данным акушерского
и гинекологического анамнезов, соматической патологии группы были сопоставимы.
Оценивали содержание основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в периферической крови обследуемых беременных с использованием метода проточной цитофлуориметрии на проточном цитофлуориметре FacsCanto II (Beckton Dickinson, США). Определяли абсолютное и относительное содержание лимфоцитов с фенотипом CD3+ (Т-лимфоцитов), CD3+ CD4+ (Т-хелперов), CD3+СD8+ (цитотоксических Т-лимфоцитов), CD19+ (В-лимфоцитов), CD16+CD56+ (NK-клеток) (Multitest, Beckton Dickinson, США). Оценивали также число регуляторных Т-лимфоцитов (Тreg). Для определения Treg мононуклеары периферической крови, выделенные на градиенте плотности, окрашивали специфическими антителами к CD3, CD4, CD25, CD127 (Beckton Dickinson, США); Тreg определяли по фенотипу CD3+ CD4+ CD25High CD127Low [1].
Статистический анализ полученных данных проводили с помощью программы «Статистика»
(Statsoft, Inc). Сравнительный анализ признаков проводили с помощью критерия Манна-Уитни.
Для сравнения качественных признаков использовали критерий хи-квадрат (χ2). Различия считались достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
На I этапе исследования сравнивали лабораторные показатели пациенток с невынашиванием и АФС с параметрами беременных контрольной группы и показателями здоровых доноров. Установлено, что значения показателей относительного и абсолютного содержания Treg в периферической крови у беременных с невынашиванием и АФС были достоверно ниже, чем у пациенток с физиологически протекающей беременностью и у здоровых доноров (табл. 1). Так, оценка абсолютного числа Тreg показала, что если у женщин с физиологической беременностью и здоровых женщин-доноров значения показателей были на уровне 0,111–0,112 103/мкл, то у беременных с АФС число Тreg было достоверно меньше – 0,062 103/ мкл.
Таблица 1. Иммунологические показатели обследуемых беременных.
Не было отмечено существенных различий в группах обследованных беременных по относительному уровню в периферической крови CD3+ и CD4+ лимфоцитов. В то же время у беременных обеих групп была отмечена тенденция к повышению по сравнению со здоровыми донорами абсолютного содержания СD3+ лимфоцитов, хотя значения показателей достоверно не различались.
Сравнение абсолютного числа Т-хелперов в периферической крови обследованных женщин
продемонстрировало тенденцию к повышению данного параметра у беременных с АФС, однако
эти значения достоверно не отличались от уровня показателя у женщин-доноров (0,78±0,06 103/мкл)
и у пациенток с физиологической беременностью (0,78±0,09 103/мкл).
В то же время у беременных с невынашиванием и АФС было установлено достоверное повышение
относительного содержания CD19+ лимфоцитов по сравнению с таковыми значениями у здоровых доноров и у пациенток с физиологически протекающей беременностью. При этом у женщин с невынашиванием и АФС было выявлено некоторое повышение абсолютного числа СD19+ лимфоцитов, однако значимых межгрупповых отличий выявлено не было.
Исследование показало и достоверно бóльший уровень относительного содержания CD8+ лимфоцитов в периферической крови у женщин с невынашиванием и АФС по сравнению со значением данного показателя у пациенток обеих групп сравнения. Абсолютное число цитотоксических лимфоцитов имело тенденцию к повышению у беременных обеих групп относительно такового показателя у женщин-доноров, при этом достоверных отличий выявлено не было. Оценка относительного содержания CD16+CD56+ (NK-клеток) показала, что у беременных обеих групп наблюдается достоверное снижение числа клеток этой субпопуляции по сравнению со значением в группе здоровых женщин-доноров. В последней группе значение показателя составило 11,1±1,3%, у пациенток с физиологической беременностью – 8,7±0,4%, а у беременных с невынашиванием и АФС – 8,3±0,7%.
Сравнение содержания в периферической крови абсолютного числа лимфоцитов с фенотипом CD16+CD56+ (NK-клеток) показало следующее. У беременных с невынашиванием и АФС значение показателя составило 0,09±0,2 103/мкл, что было достоверно ниже, чем у здоровых доноров (0,18±0,02 103/мкл) и у женщин с физиологической беременностью (0,15±0,04 103/мкл).
На II этапе работы проводили сравнение показателей пациенток с невынашиванием и АФС,
получавших ВВИГ в составе традиционной противотромботической терапии (основная группа), и беременных, в лечении которых использовали только традиционную противотромботическую терапию (группа сравнения).
Лечение начинали на одинаковых сроках беременности (7 нед), затем лабораторные показатели беременных этих групп сравнивали через 4 нед после начала терапии, то есть спустя 1 нед после окончания лечения.
После проведенного лечения было отмечено изменение относительного содержания Тreg
у женщин, получавших ВВИГ: его уровень возрос и составил 6,27±1,32%, достоверно превысив значения до лечения и показатель женщин группы сравнения, у которых число этих клеток оставалось прежним – 3,42±0,28%. Оценка динамики абсолютного числа Тreg показала существенное возрастание этого показателя у пациенток основной группы до 0,102±0,022 103/мкл, что было достоверно выше, чем до лечения и по сравнению с показателем беременных группы сравнения – 0,056±0,005 103/мкл (табл. 2).
Таблица 2. Субпопуляции иммунокомпетентных клеток у беременных с невынашиванием и АФС
после лечения препаратами иммуноглобулинов.
Не было отмечено существенных различий в группах обследованных беременных по содержанию в периферической крови CD3+ лимфоцитов, однако оценка абсолютного содержания этих иммунокомпетентных клеток показала существенное возрастание их уровня у пациенток, получавших лечение ВВИГ до 1,61±0,10 103/мкл, что было достоверно выше соответствующего уровня до лечения (1,34±0,16%).
Оценка динамики уровня CD4+ лимфоцитов в периферической крови обследуемых показала сходную тенденцию – относительное содержание клеток этой субпопуляции практически не изменилось в обеих группах, значение абсолютного содержания Т-хелперов в периферической крови беременных основной группы было на уровне такового до лечения.
В то же время лечение препаратами ВВИГ способствовало нормализации относительного
содержания В-лимфоцитов: их уровень у женщин основной группы снизился до 10,9±1,2% и был
достоверно ниже уровней до лечения (16,7±1,2%) и в группе сравнения (15,2±0,9%). При этом
не было выявлено существенных сдвигов значений показателя абсолютного содержания клеток этой субпопуляции в периферической крови обследуемых беременных.
После проведенного лечения препаратами ВВИГ у беременных основной группы было
отмечено выраженное снижение уровня CD8+ в периферической крови. Так, значение относительного содержания уменьшилось у пациенток этой группы до 24,8±3,4%, и было достоверно ниже такового у больных группы сравнения – 32,5±1,6%. Иная тенденция была характерна для абсолютного числа СD8+ лимфоцитов. В группе сравнения этот показатель достоверно увеличился по сравнению с таковым до лечения, в то время как в основной группе его значение осталось на прежнем уровне, достоверно не отличаясь от уровня до лечения.
Оценка содержания CD16+-клеток показала, что после лечения с применением ВВИГ наблюдалось повышение содержания этих лимфоцитов у беременных до 11,1±1,2%, что было достоверно выше соответствующего значения до лечения (8,3±0,7%) и в группе сравнения (8,5±1,0%). Отмечено и возрастание абсолютного содержания NK-клеток у пациенток основной группы, значение показателя достоверно превышало таковое до лечения и у беременных группы сравнения.
Одним из наиболее частых осложнений II триместра у больных группы сравнения была угроза прерывания беременности, которая наблюдалась у 24,0% женщин, при этом, как правило, у них отмечалось осложненное течение беременности и в I триместре. В группе пациенток, получавших иммуноглобулины, угроза позднего выкидыша выявлялась достоверно реже, лишь у 8,3% беременных.
Наиболее частыми осложнениями в III триместре были угроза преждевременных родов и анемия беременных. Как представлено в табл. 3, в 16,0% случаев у пациенток группы сравнения отмечалась угроза преждевременных родов, значение этого показателя было достоверно выше, чем в основной группе, где угроза преждевременных родов была отмечена лишь в 2 (4,2%) случаях. Достоверно чаще (в 24,0% наблюдений), чем в основной группе (4,2%) у пациенток, которым проводили только традиционную противотромботическую терапию, проявлялась плацентарная недостаточность. Случаи внутриутробной задержки развития плода в основной группе не встречались, тогда как у беременных группы сравнения это осложнение встречалось в 20% случаев.
Таблица 3. Частота осложнений в III триместре беременности.
Анемия легкой степени обнаруживалась в этот срок у беременных, получавших только традиционную противотромботическую терапию в 16,0% случаев. Значение показателя было несколько выше, чем у женщин, получавших терапию ВВИГ — 10,4%. Анемия средней степени у беременных группы сравнения также выявлялась чаще, чем в основной группе. Значение этого показателя составило 12,0%, тогда как в основной группе — 6,3%. Общая частота выявления анемии у пациенток основной группы была достоверно ниже, чем у женщин, получавших только традиционную противотромботическую терапию.
Обсуждение результатов
Полученные данные свидетельствуют, что терапия препаратами ВВИГ снижает частоту осложнений беременности у женщин с невынашиванием и АФС. В ряде исследований было показано, что с помощью иммунотерапии в отдельных случаях у беременных с невынашиванием и АФС удается предотвратить плацентарные тромбозы и инфаркты, вызванные, вероятно, антифосфолипидными антителами [14]. По мнению ряда авторов, в основе механизма действия этой группы лекарственных средств лежат: конкурентное взаимодействие с Fс-рецепторами тромбоцитов и эндотелиальных клеток, воздействие на иммунную систему с помощью антиидиотипических антител, содержащихся в препаратах, нейтрализация аутоантител и аутоантигенов, влияние на активность эндотелия (снижение тромботического потенциала), уменьшение образования новых или элиминирование имеющихся отложений иммунных комплексов [2, 5, 12]. По современным представлениям, в большинстве этих процессов участвуют Тreg-клетки, что подтвердили и наши исследования. Было
установлено, что применение препаратов ВВИГ способствовало сдвигу баланса иммунокомпетентных клеток в сторону баланса, соответствующего показателям у женщин с физиологически протекающей беременностью, в частности продемонстрировано увеличение уровня Тreg.
В ряде исследований показано, что применение иммуноглобулинов более эффективно у женщин
с невынашиванием беременности [8]. Одним из важнейших свойств этих биопрепаратов является способность влиять на разные виды клеток, в том числе стимулировать процессы фагоцитоза [9]. Выявленное в нашем исследовании увеличение уровня NK-клеток, возможно, также опосредовано действием ВВИГ за счет их связывания с Fс-рецепторами CD16. Такого рода механизм может ограничивать трансэндотелиальную миграцию цитотоксических клеток из периферической крови матери в область фетоплацентарного комплекса, в свою очередь предотвращая цитотоксическое действие клеток иммунной системы матери в отношении клеток трофобласта.
На наш взгляд, полученные результаты свидетельствуют, что одним из вероятных механизмов действия ВВИГ является нормализация уровня Т-регуляторных лимфоцитов у беременных с невынашиванием и АФС. Таким образом, подтверждение клинической эффективности использованного препарата являются основанием для дальнейшего изучения механизмов взаимодействий иммунокомпетентных клеток, которые, очевидно, лежат в основе выявленных эффектов улучшения показателей гестационного периода и родов у женщин с АФС.
