Несмотря на прогресс в области медицинских технологий, до настоящего времени эктопическая беременность (ЭБ) остается серьезной проблемой в акушерстве и гинекологии. За последние 10 лет отмечается рост частоты ЭБ, что в первую очередь обусловлено увеличением числа воспалительных заболеваний женских половых органов, абортов, применения внутриматочных контрацептивов [1].
В России ЭБ занимает третье место среди причин материнской смертности, что составляет 5% [2]. Особую трудность в диагностике ЭБ представляет сочетание маточной и внематочной беременности [3]. По сведениям различных авторов, частота развития сочетанной маточной и ЭБ варьирует от 1 на 100 до 1 на 30 000 беременностей [4]. Как правило, данное сочетание происходит после индукции овуляции, в том числе в циклах экстракорпорального оплодотворения. При этом наступление маточной и внематочной беременности у женщин, которым стимуляция овуляции не проводилась, согласно литературным данным, является крайне редким сочетанием.
Проблемы, возникающие в ходе развития беременности, как маточной, так и эктопической, могут «маскировать» друг друга и затруднять своевременную диагностику. Трудности в установлении диагноза объясняются тем, что, обнаружив в матке с помощью ультразвукового исследовании (УЗИ) плодное яйцо, врач выставляет диагноз маточной беременности; возникновение кровяных выделений из половых путей в данной ситуации расценивается как ее прерывание. Таким образом, эктопическое плодное яйцо остается нераспознанным.
Поэтому мы сочли интересным и полезным для практических врачей изложить собственное наблюдение спонтанного развития маточной и шеечной беременности.
Описание собственного клинического наблюдения
Больная Ш.Н.А., 40 лет, 17 ноября 2013 года машиной скорой помощи из дома была доставлена в КГБУЗ КМКБ № 4 г. Красноярска. При поступлении жалобы на резкую слабость, головокружение, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 38,8°С с ознобами, беспорядочные кровянистые выделения из половых путей различной интенсивности с тенденцией к усилению, снижение массы тела на 4 кг за последний месяц.
Из анамнеза: в 2011 г. – лапаротомия по поводу тупой травмы живота. Из соматических заболеваний – острые респираторно-вирусные инфекции.
Репродуктивный анамнез: менструации с 12 лет, по 3–4 дня, через 28 дней, регулярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация 01.09.13 в срок, обычного характера. Половая жизнь с 18 лет, вне брака, без контрацепции. Роды 1, аборты – 4, без осложнений. У гинеколога не была течение года. Беременной себя не считала, к врачу не обращалась, самостоятельно не лечилась. О наличии настоящей беременности узнала в приемном покое. Считает себя больной в течение трех недель, когда впервые появились вышеперечисленные жалобы. В связи с увеличением интенсивности болей внизу живота, кровяными выделениями из половых путей вызвала бригаду скорой медицинской помощи, госпитализирована в гинекологический стационар.
При осмотре в гинекологическом стационаре: состояние больной тяжелое, степень тяжести состояния обусловлена постгеморрагической анемией, гипертермией. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые резко бледные, температура тела до 38,8°С, артериальное давление 90/65 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 112 уд/мин. Язык обложен белым налетом у корня, сухой. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Cердечные тоны ясные, ритмичные. Молочные железы мягкие, соски чистые, отделяемого нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет, перистальтика выслушивается. Печень +4 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул регулярный, оформленный.
Гинекологический статус: оволосение по женскому типу, наружные половые органы развиты правильно. Слизистая входа во влагалище бледно-розовая, без воспалительных явлений. При осмотре с помощью зеркал: влагалищная часть шейки матки цилиндрической формы, гипертрофирована, усилен сосудистый рисунок, зев открыт, в зеве ткань темного цвета, контактно кровоточит. При бимануальном исследовании: тело матки увеличено до 12 недель беременности, отклонено кпереди, плотной консистенции, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не пальпируются, безболезненные. Своды свободные. Выделения: сукровичные, скудные. Взяты мазки из уретры, цервикального канала, влагалища.
В клиническом анализе крови от 18.11.13: эритроциты – 1,15*1012/л, гемоглобин – 47 г/л, тромбоциты – 169*109/л, лейкоциты – 23,5*109/л., сдвиг лейкоцитарной формулы (палочкоядерные 21, сегментоядерные – 69, лимфоциты – 4, моноциты 6), анизоцитоз ++, пойкилоцитоз ++, СОЭ 25 мм/час, прокальцитонин >0,5 нг/мл.
Коагулограмма: протромбиновое время – 16,4 сек, протромбиновый индекс – 85,4%, активированное частичное тромбопластиновое время – 34 сек, растворимые фибрин-мономерные комплексы +, фибриноген – 2,9 г/л.
Биохимический анализ крови (17.11.13): общий белок – 53,8 г/л, билирубин – 7,7 мкмоль/л, глюкоза крови – 5,3 ммоль/л, АЛТ – 16,1 МЕ, АСТ – 17,1 МЕ. Общий анализ мочи: без особенностей. Мазок на флору: лейкоциты – 20–25 в поле зрения, гонококки, трихомонады – не найдены. Мазок на цитологию: в мазках среди крови – клетки плоского эпителия без атипии, воспаление.
Протокол УЗИ от 17.11.13: в полости матки одно плодное яйцо, форма плодного яйца округлая, эмбрион визуализируется, копчиково-теменной размер – 60 мм, что соответствует сроку 12–13 недель беременности. Сердечная деятельность не определяется. Строение миометрия изменено; по задней стенке интерстициальный миоматозный узел диаметром 60,0 мм. Строение шейки матки изменено: в шейке множественные анэхогенные включения при цветовом допплеровском картировании – выраженная васкуляризация. Заключение: Неразвивающаяся беременность 12–13 недель. Патология шейки матки. Интерстициальная миома матки диаметром – 60,0 мм.
УЗИ брюшной полости (18.11.13): камень желчного пузыря. Рентгенография легких: легочной патологии не выявлено. Фиброгастродуоденоскопия поверхностный гастрит.
Больная консультирована терапевтом и хирургом: постгеморрагическая анемия тяжелой степени, острой хирургической патологии не выявлено. На основании осмотра и комплексного обследования выставлен диагноз: Неразвивающаяся беременность 11–12 недель. Миома матки. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Подозрение на рак шейки матки.
Больная переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии, где проведена инфузионная, антибактериальная, симптоматическая терапия, гемотрансфузия эритроцитарной взвеси в объеме 2080 мл, с незначительной положительной динамикой лабораторных показателей.
18.11.2013 произведена расширенная кольпоскопия: аномальная кольпоскопическая картина II степени. Ацетобелый эпителий. Йод-негативная зона. При попытке биопсии началось умеренное кровотечение; проведена тампонада сводов влагалища.
Проведен консилиум в составе профессора акушера-гинеколога, онколога, заместителя главного врача по лечебной работе, анестезиолога-реаниматолога. Заключение консилиума: несостоявшийся инфицированный аборт при беременности 12–13 недель. Хориоамнионит. Suspitio canser colli uteri. Миома матки. Синдром системного воспалительного ответа. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени.
План ведения: после проведения предоперационной подготовки показано экстренное оперативное лечение в объеме: лапаротомия, гистерэктомия с плодом и маточными трубами, с верхней третью влагалища, санация, дренирование брюшной полости. Дальнейший объем решить на операционном столе.
18.11.2013 произведена операция: лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца. Экстирпация матки с трубами и верхней третью влагалища. Дренирование брюшной полости.
Осмотр макропрепарата (рисунок, см. на вклейке): тело матки увеличено до 12–13 недель беременности за счет беременности, в миометрии – тромбы, оболочки плодного яйца серовато-зеленого цвета, плацентарная площадка с очагами, покрытыми фибрином и гноем, не доходящими до серозного слоя. Плод мужского пола, массой 80,0 г, длиной 10 см с признаками аутолиза. В миометрии – миоматозный узел диаметром 60,0 мм. Маточные трубы гиперемированы. Шейка бочкообразно утолщена до 3,5 см в диаметре, на разрезе в средней трети синюшно-багровая ткань с ихорозным запахом, нечеткими контурами, признаками распада. Общая кровопотеря – 1000 мл. Моча светлая, 50 мл. Продолжительность операции составила 1 час 30 минут.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная, антибактериальная, антианемическая, симптоматическая терапия; течение послеоперационного периода достаточно гладкое; швы сняты на 8-е сутки; заживление первичным натяжением. Больная после снятия швов самовольно ушла из стационара; выписана.
Патогистологическое заключение: В матке гравидарный эндометрий со скоплением лимфоцитов и гистиоцитов. Мышечный слой гипертрофирован за счет беременности, с очагами аденомиоза с децидуоподобной трансформацией стромы со скоплением лимфоцитов. В полости матки определяется плод с аутолитическими изменениями с плацентарной тканью: в области плацентарной площадки обширные очаги фибриноидного некроза, кровоизлияния со скоплением лейкоцитов, децидуальная ткань с расстройством кровообращения, тромбозом сосудов со скоплением лейкоцитов в их просветах; ворсины хориона со слабой васкуляризацией с запустевшими, часть с полнокровными сосудами, отеком стромы, скоплением лейкоцитов в межворсинчатом пространстве (неразвивающаяся беременность, плацентит). В стенке матки определяется лейомиома диаметром 60,0 мм с очагами склероза.
В шейке – картина стационарного эндоцервикоза, слизистые кисты, многослойный плоский эпителий без атипии. В области переходной зоны выраженная лимфо-лейкоцитарная инфильтрация, в слизистой цервикального канала определяются обширные очаги некроза с наличием плодного яйца (бессосудистых ворсин, с дистрофическими, некротическими изменениями, элементов трофобласта), децидуоподобной трансформацией и истончение мышечного слоя, а также наложение фибрина с диффузной лейкоцитарной инфильтрацией, массивными очагами кровоизлияния разного срока давности – шеечная беременность. В маточных трубах венозное полнокровие, паратубарная киста.
Диагноз заключительный: несостоявшийся инфицированный выкидыш в 12–13 недель. Хориоамнионит. Гнойный эндометрит. Шеечная беременность. Миома матки. Синдром системного воспалительного ответа. Гепатомегалия. Желчнокаменная болезнь. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени тяжести. Лапаротомия. Гистерэктомия с маточными трубами и верхней трети влагалища. Дренирование брюшной полости в подвздошных областях.
При анализе данного клинического случая обращает на себя внимание некоторое несоответствие патогистологического заключения клиническому диагнозу; даже интраоперационно, при осмотре макропрепарата, диагноз не был уточнен. Тем не менее, тактика гистерэктомии, предпринятой по поводу предполагаемого рака шейки матки, была абсолютно правильной, хотя диагноз и не подтвердился. В условиях тяжелой анемии и сепсиса единственно возможный объем операции для спасения жизни больной – это удаление матки. Интенсивная терапия, проведенная в послеоперационном периоде, способствовала благоприятному течению, что позволило больной самостоятельно покинуть стационар на 8-е сутки.
Случай иллюстрирует трудности диагностики сочетания маточной и шеечной беременности, которые заключались в том, что неразвивающаяся шеечная беременность сопровождалась повторными кровотечениями и развитием некротического шеечного децидуоза. Кольпоскопическая картина некротического шеечного децидуоза была схожа с эндофитной формой железистого рака шейки матки. Несмотря на возникшие трудности диагностики, тяжесть состояния больной, наличие тяжелой постгеморрагической анемии, сепсиса определило оправданную тактику проведения гистерэктомии без придатков.
Таким образом, несмотря на крайне редкую встречаемость сочетания маточной и внематочной беременности, врач должен помнить о возможности такой патологии и во всех случаях «неклассической» картины течения заболевания предпринять вовремя все меры для уточнения диагноза.
