Ежегодно в мире выявляют более миллиона новых случаев злокачественных образований репродуктивной системы. Самые частые локализации – шейка и тело матки, яичники и вульва [1]. В настоящее время в России на диспансерном учете по поводу гинекологического рака состоят более 560 000 человек [2]. При этом наблюдается постоянный рост числа женщин, прошедших противоопухолевое лечение [3], которое оказывает серьезное влияние на сексуальное здоровье (СЗ).
Согласно официальному определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), под СЗ понимают состояние физического, психического и социального благополучия, связанного с сексуальностью [4]. Некоторые его аспекты (биологические) определяются генами, другие (социальные) зависят от условий жизни, окружения, культурных, религиозных и семейных ценностей, личностных характеристик человека, психологического статуса.
Сексуальная функция (СФ) женщин еще недавно рассматривалась прежде всего с точки зрения выживания и сохранения вида; однако в современном обществе считается, что она приобрела определенную автономность и связана не столько с беременностью и родами, сколько с осознанным желанием близости, контролируемым волей, направленным на получение удовлетворения от взаимоотношений с партнером [5].
Нарушения СФ, которые наиболее часто обозначают термином «женская сексуальная дисфункция» (ЖСД), в той или иной форме встречаются у большинства больных онкогинекологического профиля [6]. Зачастую расстройства интимной сферы проявляются еще до лечения, а в некоторых случаях – до постановки диагноза «рак» и имеют полиэтиологичный характер. В первую очередь страдает физиологический компонент, который включает нейрогуморальную, психическую (крайне важную для женской сексуальности) и генито-сегментарную составляющие [7]. Кроме того, возраст пациентки, ее семейное положение, наличие детей, локализация, стадия и прогноз заболевания, тип и продолжительность лечения, а также многие другие факторы оказывают влияние на выраженность ЖСД.
В Международную классификацию болезней десятого пересмотра (МКБ-10) включены органические и психогенные расстройства половой сферы: большая часть нарушений относится к классу «Болезни мочеполовой системы» и лишь некоторые – к классу «Психические расстройства и расстройства поведения» [8]. Однако благодаря исследованиям последних лет, стал очевиден синергизм соматического и психического факторов в формировании сексуальной дисфункции. В связи с этим Департамент ВОЗ по психическому здоровью и зависимостям объединился с Департаментом репродуктивных исследований и здоровья, предложив пересмотреть существующую систему и выделить отдельным классом «Состояния, связанные с СЗ». Рабочая группа представила руководство для МКБ-11 (вступление в силу планируется с 1 января 2022 г.), реализующее интегральный подход:
- во-первых, предлагается распределить ЖСД на группы («Расстройства сексуального желания и фригидность; «Оргазмические дисфункции»; «Другие сексуальные дисфункции» и отдельным блоком «Расстройства, связанные с болью во время секса»);
- во-вторых, рекомендуется ввести ряд этиологических детерминант (например, «Сексуальная дисфункция, связанная с заболеванием, травмой или операцией»; «Сексуальная дисфункция, связанная с медикаментами или другими веществами», «Сексуальная дисфункция, связанная с психологическими или поведенческими факторами» и т.д.);
- в-третьих, при необходимости специфической терапии допускается постановка диагноза «сексуальная дисфункция» вне зависимости от причины, вызвавшей ее;
- и наконец, руководство дает четкое понимание того, что не существует «нормы» СФ, а «удовлетворительной» сексуальной активностью следует считать ту, которая устраивает конкретного человека [9].
Эксперты ВОЗ рассматривают качество жизни (КЖ) как конечную цель реализации сложного комплекса медицинских, психологических, духовных и социальных программ помощи больным. Для большинства онкогинекологических пациенток СФ – значимый элемент здоровья. Поддержание СЗ может положительным образом влиять на КЖ женщин и улучшать прогноз основного заболевания. Именно поэтому важно понимать особенности ЖСД при различных локализациях опухолей репродуктивной системы.
Рак шейки матки
Рак шейки матки (РШМ) – одна из основных причин смерти от онкологических заболеваний среди женщин. По данным мировой статистики, ежегодно регистрируют около 569 847 новых и 311 365 летальных случаев, что составляет 3,2 и 3,3% соответственно в структуре всех злокачественных новообразований [3, 10].
Основные методы лечения – хирургический, комбинированный, комплексный и лучевой. Объем оперативного вмешательства может варьировать от конизации шейки до полного удаления матки, придатков, верхней трети влагалища, околоматочной клетчатки и регионарных лимфатических узлов (операция Вертгейма). РШМ часто выявляют у женщин в репродуктивном периоде. Для сохранения СЗ, фертильности и дальнейшей реализации репродуктивного потенциала на ранних стадиях заболевания возможно выполнение органосохраняющей операции – радикальной трахелэктомии.
При обследовании после противоопухолевой терапии у пациенток выявляют отсутствие сексуального интереса, лимфедему, онемение наружных половых органов и недостаточную любрикацию [11, 12]. Гистерэктомия приводит к утрате репродуктивной функции и серьезным сексуальным расстройствам [13, 14]. Кроме того, больные из групп радикального лечения сообщали об ухудшении СФ по всем показателям «Индекса женской сексуальной функции» (Female sexual function index; FSFI) как до, так и после операции, по сравнению с теми, кому была выполнена только ампутация шейки матки [15, 16].
Лучевая терапия играет важную роль в лечении РШМ, однако ее проведение связано с множеством осложнений, среди которых: стеноз, укорочение, атрофия, фиброз влагалища и, как следствие, тазовые боли [17]. По данным Jensen и соавт., по сравнению с контрольной группой, у пациенток после радиотерапии были больше выражены дискомфорт в области половых органов и снижение либидо (85%), неудовлетворенность сексуальной жизнью (30%), субъективное ощущение уменьшения размера влагалища (50%), диспареуния (55%), сухость вульвы и/или влагалища (35%) [18].
Комбинированное лечение приводит к усугублению ЖСД [19, 20]. Данные по влиянию комплексной противоопухолевой терапии на СФ отсутствуют, однако очевидно, что дополнительные агрессивные воздействия ухудшают СЗ.
Вывод – РШМ оказывает негативное воздействие на сексуальную активность. Органосохраняющие операции снижают выраженность ЖСД, а комбинация нескольких методов, наоборот, увеличивает вероятность развития расстройств интимной сферы, что значительно отражается на КЖ женщин.
Рак тела матки
Рак тела матки (РТМ) – наиболее распространенное онкогинекологическое заболевание в США и Западной Европе, которое чаще встречается среди больных позднего репродуктивного и постменопаузального возраста. В 2018 г. в мире было зарегистрировано более 382 000 новых случаев и почти 90 000 летальных исходов [3].
Лечение РТМ, как правило, комплексное, однако основной компонент – хирургическая операция. Стандартный объем оперативного вмешательства включает экстирпацию матки с придатками, хирургическое стадирование, селективную тазовую и парааортальную лимфаденэктомию.
Согласно данным Onujiogu N. и соавт., даже ранние стадии РТМ приводят к развитию расстройств СФ: у 89% респонденток итоговый балл по FSFI ниже 26 (максимальная оценка общего индекса – 36 баллов, <26,55 – признак ЖСД) [21].
В проспективном исследовании Aerts L. и соавт. получены следующие результаты: в группе пациенток после гистерэктомии вследствие злокачественных новообразований выраженность сексуальных расстройств в течение 1 года после лечения была гораздо выше, чем у женщин после экстирпации по поводу доброкачественного образования. Более того, даже спустя 2 года у онкогинекологических больных сохранялись жалобы на снижение либидо, отсутствие возбуждения, наличие диспареунии [22].
При оценке СФ больных РТМ в двух группах (с проведением лучевой или брахитерапии) через 5 лет после лечения не выявлено значимых различий. Однако при сравнении со здоровой группой соответствующего возраста у всех пациенток наблюдались сухость влагалища, снижение сексуального интереса и степени удовлетворения от близости [23, 24]. В большинстве случаев после гистерэктомии с сочетанной лучевой терапией была диагностирована ЖСД: определялись более низкие баллы по шкалам FSFI, чем в популяции здоровых людей в возрасте 18–74 лет. Помимо вышеперечисленных жалоб, женщины указывали на субъективное чувство уменьшения влагалища [25–27].
Вывод – лечение РТМ приводит к длительно сохраняющимся расстройствам СФ, включая развитие болевого синдрома. Это отрицательным образом влияет на КЖ женщин, перенесших специальную противоопухолевую терапию.
Злокачественные новообразования яичников
Злокачественные новообразования яичников составляют 3,4% всех случаев рака у женщин, однако смертность от них выше, чем при любой другой онкопатологии репродуктивной системы [3].
Долгое время заболевание протекает бессимптомно, поэтому большинство пациенток обращаются на поздних стадиях. Лечение, как правило, комбинированное или комплексное. Стандартом считается сочетание хирургического метода и химиотерапии. Оперативное вмешательство включает экстирпацию матки, придатков, большого сальника, лимфодиссекцию и оптимальную циторедукцию.
Удаление яичников приводит к гормональным изменениям, при этом постовариэктомический синдром имеет более выраженные и продолжительные проявления, нежели симптомы менопаузы. Сексуально активные пациентки репродуктивного возраста (операция выполнена до наступления менопаузы) обычно отмечают более тяжелую степень сексуальной дисфункции по сравнению с женщинами, получившими лечение в постменопаузе [28].
В одном из наблюдений, проведенном в США и Канаде, 57% больных раком яичников (РЯ) сообщили, что терапия оказала неблагоприятное влияние на их интимные отношения. Они предъявляли жалобы на снижение либидо, отсутствие оргазма и трудности с половым актом [29].
Степень выраженности ЖСД у больных заметно коррелирует с объемом лечения. Buković D. и соавт. проводили сравнение трех групп пациенток: 1-я – выполнена только операция при ранней стадии заболевания; 2-я – комбинированное лечение (хирургическое вмешательство и химиотерапия); 3-я – химиотерапия при неоперабельных или метастатических злокачественных новообразованиях яичников. У всех участниц исследования наблюдалось снижение сексуального удовлетворения, но в большей степени оно было выражено во 2-й и 3-й группах. Особую озабоченность женщин вызывали боли при половом акте. Кроме того, многие из них сообщали об изменениях внешности. Несмотря на то, что большинство онкогинекологических больных считали сохранение СФ важным реабилитационным аспектом, это мнение варьировало по группам (1-я – 74%; 2-я – 65%; 3-я – 47%) [30].
Терапия герминогенных опухолей яичника, более типичных для молодых пациенток, может влиять на фертильность и СЗ, даже при условии сохранения репродуктивной функции. Одно из исследований продемонстрировало, что после радикального лечения отмечается больший дискомфорт во время полового акта, чем после органосохраняющих операций (тем не менее, и в этой группе выявляли снижение сексуальной активности по сравнению с контрольной группой практически здоровых женщин) [31].
Вывод – поддержание СЗ при злокачественных новообразованиях яичников – трудная задача, обусловленная агрессивным воздействием многокомпонентной терапии. Наиболее выраженные нарушения наблюдаются у женщин репродуктивного возраста с постовариэктомическим синдромом, который приводит к существенному снижению КЖ.
Рак вульвы
Рак вульвы (РВ) составляет примерно 5% гинекологических злокачественных новообразований. Традиционно считалось, что данная патология чаще встречается у возрастных пациенток, но в последние годы наблюдается рост заболеваемости среди молодого населения [3].
Терапия РВ зависит от размеров, локализации и наличия метастазов в лимфатических узлах. Обычно применяют хирургический, комбинированный или лучевой методы лечения. Для женщин, которым проводилось операционное вмешательство в области наружных половых органов, характерно ухудшение психологического состояния, СФ и отношений с партнером. Больные, перенесшие вульвэктомию, сообщали о переживаниях по поводу физических изменений (сужение влагалища, парестезии в зоне рубца и т.д.), страхе боли при половом акте, депрессии, снижении самооценки [32, 33].
Пациентки после радикальной операции значительно чаще воздерживались от интимной близости, по сравнению со здоровыми женщинами. В некоторых работах была показана прямая зависимость выраженности ЖСД и ухудшения КЖ от объема хирургического вмешательства. Например, пациентки, которым была проведена вульвэктомия с частичной резекцией клитора, сообщали о значительно большем количестве сексуальных расстройств, по сравнению с теми, у кого клитор был сохранен [32, 34].
Еще один важный аспект при ведении больных РВ – раннее выявление и лечение лимфедемы, которая при прогрессировании ухудшает КЖ и негативно влияет на СФ [35].
Исследования по оценке СЗ после лучевой терапии у больных РВ недостаточны. Были опубликованы данные о выраженном снижении сексуального желания и способности достигать оргазм спустя 6 месяцев после операции, которые не улучшались в течение 2 лет наблюдения [36]. В исследовании, проведенном Hazewinkel и соавт., облучение в зоне паха также коррелировало с аноргазмией [37].
Вывод – операция на вульве отрицательно влияет на СФ женщин, особенно при выполнении клиторэктомии. Наличие такого осложнения, как лимфедема, еще больше ухудшает КЖ. Необходимы дополнительные исследования по изучению воздействия лучевой терапии при РВ на СЗ пациенток.
Заключение
В настоящее время к числу приоритетных и наиболее перспективных направлений современной медицины относится КЖ онкологических больных. Люди, столкнувшиеся с диагнозом «рак» и прошедшие агрессивное противоопухолевое лечение, стремятся максимально восстановить свое здоровье, одним из важнейших компонентов которого является СФ.
У пациенток со злокачественными образованиями репродуктивной системы ЖСД диагностируют в подавляющем большинстве случаев (за счет влияния хирургических вмешательств, химио- и лучевой терапии, дистресса и изменения отношений с партнером). Именно поэтому необходимо консультировать всех онкогинекологических больных по вопросам СЗ, независимо от того, планирует женщина в дальнейшем деторождение или нет.
На сегодняшний день не существует единого стандарта выявления ЖСД. Трудности в оценке СФ обусловлены отсутствием единых критериев нормы и патологии, зависимостью от состояния и функционирования других систем организма, здоровья партнера и взаимоотношений с ним, а также междисциплинарным характером проблемы (необходимы знания по гинекологии, онкологии, сексологии, психологии, юриспруденции, религиоведению и т.д.). С помощью современных методов обследования можно определить наличие анатомических причин сексуальных расстройств, а также исключить рецидив злокачественного новообразования, однако акцент в диагностических мероприятиях необходимо делать на субъективной оценке женщиной своего СЗ и КЖ.
Поддержание СЗ должно стать неотъемлемой частью ведения пациенток онкогинекологического профиля, так как от этого зависит их КЖ и дальнейший прогноз заболевания.
Анализ материалов отечественной и зарубежной литературы показал, что проблема ЖСД больных гинекологическим раком остается недооцененной и мало освещенной. Таким образом, очевиден вывод о необходимости дальнейших исследований, направленных на всестороннее и углубленное изучение СЗ и КЖ онкогинекологических пациенток.
