Ожирение – одна из проблем современного мира [1]. В настоящее время отмечается увеличение частоты ожирения среди женщин репродуктивного возраста [2]. Прогрессирующий рост заболевания привел к тому, что ожирение сопоставляют с «эпидемией» XXI в. [3, 4]. По данным ВОЗ, избыточная масса тела отмечается у 25% женщин детородного возраста, а ожирением страдают до 32%, и распространенность этого заболевания на сегодня не имеет тенденции к снижению [5–7]. Увеличение массы тела у женщин до беременности является одной из важнейших причин развития материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [8, 9]. Беременные, у которых определяется ожирение, входят в группу риска по развитию гестационных осложнений, в том числе по развитию преэклампсии (ПЭ) и эклампсии. В связи с чем у данного контингента пациенток повышен риск материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [10–12].
В то же время гипертензивные осложнения во время беременности занимают 4-е место в структуре причин материнской смертности [13]. С целью улучшения исходов родов для матери и плода в учреждениях родовспоможения на сегодняшний день в рамках диспансеризации беременных проводится выделение групп высокого риска развития ПЭ при проведении расширенного комбинированного пренатального скрининга I триместра в сроке 11–14 недель гестации. С применением программы Astraia автоматически прогнозируется развитие ранней и поздней ПЭ.
Таким образом, с учетом того, что ожирение само по себе является одной из важнейших проблем современного акушерства в аспекте материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, а гипертензивные расстройства при беременности достаточно часто встречаются у данной категории женщин, целью данного исследования явилось оценить влияние избыточной массы тела и ожирения у беременных на развитие ПЭ и сопоставить полученные результаты с результатами расширенного пренатального скрининга I триместра.
Материалы и методы
Проведено исследование, в которое включены 155 беременных женщин репродуктивного возраста. Из них 105 пациенток основной группы были разделены в зависимости от степени тяжести выявленной у них ПЭ. В I основную группу вошли 42 пациентки с ПЭ средней степени тяжести, во II основную группу – 63 пациентки с ПЭ тяжелой степени; III группу составили 50 женщин, не имеющих данного осложнения беременности (контрольная группа).
Каждая группа пациенток была разделена на подгруппы согласно индексу массы тела (ИМТ) до беременности: подгруппа А включала женщин с избыточной массой тела (ИМТ 25–29,9 кг/м2), подгруппа Б – с ожирением (ИМТ≥30 кг/м2), подгруппа В – с дефицитом или нормальной массой тела (ИМТ≤24,9 кг/м2). Вычисление ИМТ проводили по индексу Кетле (индекс массы тела=масса (кг)/рост (м)2). Исследование одобрено решением Этического комитета Омского государственного медицинского университета № 97 от 12.10.2017 г.
Из исследования были исключены пациентки с многоплодной и резус-конфликтной беременностью, при наличии декомпенсации экстрагенитальных заболеваний, беременные после ЭКО.
Методы обследования женщин включали: сбор анамнестических данных, определение ИМТ, окружности талии (ОТ), окружности бедер (ОБ), отношение ОТ/ОБ, уровня артериального давления (АД), лабораторные методы (общеклинические и биохимические анализы сыворотки крови с определением липидограммы и глюкозы плазмы крови). Всем пациенткам был выполнен весь необходимый комплекс физикального, ультразвукового и биохимического обследования в рамках комбинированного расширенного пренатального скрининга согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации 1130н [14]. Ультразвуковое исследование выполнено на аппарате Voluson 8 при соблюдении правил Fetal Mdicine Foundation [15].
Статистический анализ
Статистический анализ выполнялся с использованием программного пакета Statistica 10.0 Rus. Уровень значимости принят как р<0,05. Нормальность распределения полученных результатов в вариационном ряду оценивали с помощью критерия Шапиро–Уилка. При нормальном виде распределения данных определяли среднее значение со стандартным отклонением и t-критерий Стьюдента для парного сравнения. При распределении признаков, отличающемся от нормального, полученные данные представлены в виде медианы (Me) и интерквартильного интервала Me (Q1;Q3). Две независимые группы сравнивались с помощью критерия Манна–Уитни. Для расчета статистической значимости качественных различий применялся хи-квадрат (χ2), для корреляционного анализа вычисляли коэффициент корреляции Гамма с учетом большого числа повторяющихся значений.
Результаты и обсуждение
Проведен анализ 155 историй болезни беременных женщин в возрасте от 16 до 41 года.
В группе исследованных беременных высокий риск ПЭ с вероятностью 1:100 и выше (согласно данным скрининга I триместра) выявлен у 12/105 (11,4%) пациенток I и II групп и у 5/50 (10%) пациенток контрольной группы. Группы были сопоставимы по возрасту, однако ИМТ в III группе был на 6,3% ниже (р=0,01, критерий Манна–Уитни) по сравнению со группой II и на 1,3% – по сравнению с группой I (р=0,04, критерий Манна–Уитни). Как показало деление на подгруппы (таблица, рис. 1), в контрольной (III) группе преобладали женщины с нормальной массой тела, в I группе их доля была на 22,2% (р=0,02, критерий χ2), во II группе – на 33,3% (р=0,07, критерий χ2) ниже. Доля пациенток с ожирением была равной в группах с ПЭ и в 2,4 раза (р=0,12, критерий χ2) превышала показатель контрольной группы. Установлена корреляционная связь средней степени между повышенным ИМТ до беременности и развитием ПЭ (G=0,26; р=0,02).
Сопутствующая экстрагенитальная патология у беременных с ожирением отмечалась в 100% случаях, с избыточной массой тела – в 92,5%, с нормальной или пониженной массой тела – в 72,5% случаев (рис. 2).
Эти результаты подтверждены данными корреляционного анализа о наличии связи средней степени между массой тела пациентки и наличием экстрагенитальной патологии (G=0,70; р<0,001). Также установлена корреляционная связь средней степени между частотой сопутствующих заболеваний и развитием ПЭ во время беременности (G=0,57; р<0,001).
Нами выявлена взаимосвязь между особенностями акушерского анамнеза у беременных исследуемых групп. Среди беременных с ПЭ первородящих женщин было на 48,8% (р=0,02, критерий χ2) и 25,6% (р=0,19, критерий χ2) (соответственно в группах I и II) больше по сравнению с контрольной группой, что подтверждается и данными корреляционного анализа о наличии связи средней степени между развитием ПЭ и количеством родов (G=0,30; р=0,001): у первородящих беременных риск развития ПЭ выше, что согласуется с данными литературы [16, 17].
Основным осложнением беременности во всех группах была патологическая прибавка массы тела. Прирост массы тела за время наблюдения составлял в I группе от 3,4 до 24 кг (в среднем 13,2±4,6 кг), во II группе – от 2 до 30 кг (в среднем 13,8±5,0 кг), в III группе – от 3 до 22 кг (в среднем 12,1±4,4 кг). При проведении корреляционного анализа выявлена связь средней силы между прибавкой веса и развитием ПЭ во время беременности (G=0,23; р=0,002). Так, у пациенток с ПЭ средней степени тяжести общая прибавка веса была на 9,1% (р=0,21, t-критерий Стьюдента), а с тяжелой степенью – на 14% (р=0,07, t-критерий Стьюдента) выше по сравнению с контрольной группой (рис. 3).
Родоразрешение в контрольной группе произошло в сроке 37–41 неделя. В I и во II группе у трети пациенток были преждевременные роды (33,3% – в группе I и 38,1% – в группе II) при сроке гестации 29–36 недель. Причем установлена корреляционная связь средней степени между развитием ПЭ и сроком родоразрешения (G=0,57; р<0,001). У подавляющего большинства беременных I и II групп родоразрешение произошло оперативным путем (83,3 и 96,8%). Причинами оперативного родоразрешения во всех случаях являлась тяжесть состояния беременных. В контрольной группе к оперативному родоразрешению пришлось прибегнуть в 38% случаях, что на 54,4% реже по сравнению с I группой (р<0,001, критерий χ2) и на 60,7% – по сравнению со II группой (р<0,001, критерий χ2).
Таким образом, течение беременности и исход родов существенно различались у беременных с избыточной массой тела и ожирением относительно беременных с нормальной массой тела. И в первую очередь это было обусловлено присоединением симптомов ПЭ.
Заключение
Таким образом, при проведенном исследовании нами подтверждены данные о том, что избыточная масса тела и ожирение могут оказывать неблагоприятное влияние на течение, исход беременности и родоразрешение. Повышенный ИМТ до беременности является фактором высокого риска развития ПЭ. По результатам данных комбинированного расширенного пренатального скрининга I триместра, пациентки с ожирением и избыточной массой тела составляли группу высокого риска только в 11,4%. Полученные нами данные показывают значительно больший риск развития ПЭ у данной категории беременных. Это может послужить основанием для разработки дополнительных подходов к ведению беременных и тактике родоразрешения в зависимости от степени нарушения жирового обмена. Дальнейшая работа в этом направлении позволит снизить количество осложнений во время беременности, а также улучшить акушерские и перинатальные показатели.
