В последнее десятилетие в России наблюдается четкая тенденция к снижению показателей как материнской, так и перинатальной смертности, и в настоящее время они соответствуют средне-европейскому уровню [3]. Одним из наиболее важных качественных показателей после материнской и перинатальной смертности является родовой травматизм. И если самая тяжелая форма родового травматизма — разрыв матки — в настоящее время встречается редко, то травмы мягких тканей родового канала осложняют течение около 20% родов [4].
Частота разрывов промежности составляет 10—12% в общей популяции родивших [1,4,6]. Число разрывов промежности удалось снизить до этих цифр за счет широкого применения эпизиотомии или перинеотомии в родах, которые, среднем по России составляют 35—39%.
Частота разрывов промежности 3-й степени, по данным В.И. Кулакова и соавт. (2000), достигает 5%, что приводит к несостоятельности сфинктера прямой кишки и инвалидности пациенток работоспособного возраста. Примерно у 6—10% женщин после родов имеются проблемы, связанные с актом дефекации, а у каждой третьей остаются скрытые повреждения сфинктера. Иногда это сопровождается клиническими симптомами сразу после родов, но чаще это лишь предрасполагает в дальнейшем к развитию недержания газов и мочи.
Кроме того, доказана взаимосвязь рассечения промежности в родах с ослаблением мышц тазового дна. В настоящее время в структуре гинекологических заболеваний на долю опущений и выпадений внутренних половых органов приходится 28%. При этом специалисты отмечают «омоложение» данной патологии, так как 63,1% пациенток с пролапсом относятся к репродуктивному возрасту [2]. Более чем у 40% женщин опущение гениталий сочетается с различными формами недержания мочи.
Частота разрывов шейки матки, по данным разных источников, значительно варьирует. Так, по данным В.Е. Радзинского (2004), они происходят в 3—60% всех родов, причем у первородящих в 4 раза чаще, чем у повторнородящих. По мнению В.И. Кулакова и соавт. (2005), разрывы шейки матки встречаются в 6—15% родов, а по данным национального руководства по акушерству они диагностируются у 32,9—90% женщин [4]. Возможно, такой разброс показателей связан с тем, что неглубокие разрывы шейки матки длиной 0,5—1 см часто не вызывают кровотечения и протекают бессимптомно.
Основными профилактическими мерами являются бережное ведение родов, снижение родового травматизма, анатомическое восстановление промежности при ее травмах или рассечении в родах, профилактика инфекционных осложнений и обеспечение полноценного заживления.
Анатомические особенности не позволяют накладывать стерильные повязки на швы, наложенные после разрыва на шейку матки, влагалище или промежность. Поэтому традиционно обеспечение благоприятных условий для их заживления достигается за счет обработки наружных половых органов трижды в сутки дезинфицирующими растворами (0,02—0,1% раствор калия перманганата, раствор хлоргексидина идр.), после чего проводят сухую обработку швов (5% раствор калия перманганата, 5% раствор йода).
Однако исследования свидетельствуют, что инфекционные осложнения развиваются у 19,3% родильниц [4], что может привести к расхождению швов, нагноению, заживлению вторичным натяжением.
При обработке швов предпочтение следует отдавать средствам, которые, помимо дезинфицирующего эффекта, обеспечивают ускорение регенерации. Этим требованиям отвечает новый комбинированный препарат для местного применения депантол, оказывающий регенерирующее, антисептическое и метаболическое действие. Хлоргексидин, входящий в состав депантола, активен в отношении как грамположительных, так и грамотрицательных бактерий. Кроме того, препарат содержит декспантенол, который стимулирует регенерацию слизистых оболочек, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Депантол сохраняет активность (хотя инесколько сниженную) в присутствии крови, что делает возможным его использование в послеродовом периоде начиная с первых суток. Возможность назначения данного препарата во время лактации также делает его привлекательным для использования у родильниц с травмами мягких тканей родового канала.
Целью настоящего исследования явилось изучение распространенности травматизма мягких тканей родовых путей и усовершенствование методов профилактики инфекционных осложнений пуэрперальных язв.
Материал и методы исследования
Для достижения поставленной цели проведен ретроспективный анализ 7209 историй родов, которые прошли в МУЗ Родильный дом № 2 Волгограда в 2007—2009 гг. Клиническая часть исследования включала обследование 107 родильниц с травмами мягких тканей родовых путей в возрасте от 17 до 42 лет. Критерием исключения явилось наличие у пациентки сопутствующих инфекций, передаваемых половым путем.
Методом случайной выборки родильницы были разделены на 2 группы.
У 47 пациенток проводили традиционную обработку швов (группа сравнения). При ведении послеродового периода 60 родильниц с травмами мягких тканей родовых путей был использован новый отечественный препарат депантол в виде влагалищных свечей (основная группа). По социально-биологическим характеристикам, особенностям течения беременности и родов, тяжести травм мягких тканей родового канала группы обследованных родильниц были однородны и сопоставимы, что подтверждает случайное распределение пациенток на группы и является признаком рандомизации проводимого исследования.
Родильницы основной группы в зависимости от способа назначения депантола разделены на 2 группы: в 1-й группе (30 родильниц) после родов назначали депантол по 1 свече дважды в день, во 2-й группе (30 родильниц) после родов назначали депантол по 1 свече 1 раз в день. Всем родильницам 1-й и 2-й групп также проводили промывание влагалища однократно в день гексиконом 100 мл (раствором хлоргексидина).
Оценка эффективности, помимо общеклинических критериев, включала лабораторные показатели в динамике (количество лейкоцитов, наличие ключевых клеток, качественный и количественный состав влагалищной микрофлоры при микроскопическом исследовании).
Результаты исследования и обсуждение
Данные ретроспективного анализа свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне родового травматизма и отсутствии тенденции к его снижению (см. таблицу).
Результаты исследования свидетельствуют, что жалобы на боли и отек в области послеродовых швов отмечали родильницы всех групп в течение 1—2 дней после родов, характер обработки швов на этот показатель не оказывал достоверного влияния.
Гиперемия в области швов не выявлялась через 2—3 сут у всех родильниц 1-й группы, у 85% пациенток 2-й группы и 80% матерей группы сравнения. У всех родильниц 1-й группы на протяжении времени пребывания в родильном доме температура тела была нормальной, у 1 родильницы 2-й группы и 1 родильницы группы сравнения зафиксировано повышение температуры тела до 37,2 и 37,1°С соответственно. На 6-е сутки послеродового периода оценивали характер заживления швов, при разрывах шейки матки проводили осмотр в зеркалах. У всех родильниц, получавших дважды в день свечи депантол в сочетании с обработкой влагалища гексиконом (1-я группа), отмечено заживление швов первичным натяжением, все родильницы данной группы выписаны домой с новорожденными на 6—7-е сутки послеродового периода. У 10% родильниц 2-й группы, которым назначали депантол 1 раз в день в сочетании с обработкой влагалища гексиконом, выявлены признаки инфицирования швов с частичным расхождением. У одной из пациенток инфицировались швы влагалища, ей было назначено дополнительное лечение, включая антибактериальные препараты местно. Одной родильнице данной группы в связи с инфекцией швов промежности, которая сопровождалась повышением температуры тела до 37,2° С и изменениями воспалительного характера (лейкоцитоз до12—109/л) палочкоядерный сдвиг до 8) в анализах крови, было назначено дополнительно парентеральное введение антибиотика (цефабол по 1 г 2 раза внутримышечно). Анализ протокола исследования этих родильниц показал, что беременность у них протекала на фоне рецидивирующего кольпита, течение родов и длительность без-водного промежутка были в пределах физиологических показателей, в связи с чем профилактического лечения антибиотиками с первых суток они не получали. После дополнительной терапии обе родильницы были выписаны домой на 9—10-е сутки. Наложения вторичных швов не требовалось.
У 15% родильниц группы сравнения гиперемия и отек в области швов промежности и влагалища сохранялись на протяжении всех дней осмотра, имело место частичное расхождение швов, в связи с чем проводилось дополнительное лечение (обработка раствором перекиси, тампоны с гипертоническим раствором, а также антибактериальная терапия). После проведенного лечения 2 пациентки были выписаны с новорожденными на 9—10-е сутки послеродового периода. Одна из трех родильниц с частичным расхождением швов промежности и температурной реакцией была переведена в гинекологическое отделение для продолжения лечения.
Непосредственно после родов у 65% родильниц 1-й группы, 75% — 2-й группы и 65% — группы сравнения в мазках при влагалищном исследовании количество лейкоцитов было более 50 — 60 в поле зрения, в также присутствовали другие признаки воспалительных изменений (флора кокки, мицелий грибка, ключевые клетки и др.). После проведенной обработки в течение 5 дней исследование повторного влагалищного мазка показало, что среди родильниц 1-й группы воспалительные изменения сохранились только у 15% пациенток, но степень воспалительных изменений была минимальной (количество лейкоцитов 25—35 в поле зрения). У 25% матерей 2-й группы сохранялись воспалительные изменения в мазках, причем у 2 из них оказались инфицированными послеродовые швы на промежности и влагалище. У 25% обследованных группы сравнения во влагалищном мазке также сохранялись признаки воспалительных изменений и у 3 из них диагностированы инфицированные швы.
В результате проведенного исследования был разработан алгоритм ведения родильниц с травмами мягких тканей родового канала.
Низкая степень риска (соматически здоровая родильница с физиологическим течением беременности и родов) — обработка влагалища раствором гексикона, депантол 1 раз в сутки в течение 5 дней.
Средняя степень риска (хронические инфекции, осложненное течение беременности, родов, кольпит, патологическая кровопотеря) — обработка влагалища раствором гексикона, депантол дважды в день в течение 5 дней и более.
Высокая степень риска (острые инфекционные заболевания в III триместре беременности, хориоамнионит, постгеморрагическая анемия, разрывы 2‒3-й степени, гематома влагалища, кольпит) — антибактериальная терапия, обработка влагалища раствором гексикона, депантол дважды в день в течение 5 дней и более.
Таким образом, результаты ретроспективного анализа свидетельствуют о сохраняющемся высоком уровне родового травматизма и отсутствии тенденции к его снижению, что соответствует данным других авторов.
В проведенных исследованиях доказана целесообразность включения суппозиториев депантол в комплекс профилактических мероприятий при ведении родильниц с травмами мягких тканей родового канала, так как препарат способствует снижению частоты инфекционных осложнений и обеспечивает более благоприятное течение послеродового периода.
Ведение послеродового периода должно быть дифференцированным, с учетом степени инфекционного риска, что позволит обеспечить благоприятное течение пуэрперия и избежать необоснованного использования медикаментозных средств.
