Ургентные гинекологические заболевания, требующие экстренного оперативного вмешательства, относятся к жизнеугрожающим состояниям и объединяют несколько основных нозологических форм термином «острый живот» [1–5]. Результатом проведенного экстренного вмешательства является устранение этиологического фактора, который привел к оперативному вмешательству, и сохранение репродуктивного потенциала [2–5]. В экстренной гинекологии можно выделить три основные нозологические формы, требующие госпитализации: разрыв кисты яичника, апоплексия, наружный генитальный эндометриоз, внематочная беременность и совокупность нескольких причин [1–7]. Проводились работы, анализирующие структуру оперативных вмешательств в экстренной гинекологии. В работе Малышкиной А.И. и соавт. сравнивались возраст пациенток, этиологический фактор, хирургический доступ, объем вмешательства, но не оценивались объем кровопотери, длительность оперативного вмешательства, выраженность спаечного процесса и длительность нахождения в стационаре в послеоперационном периоде [5]. В работе Микляевой И.А. и соавт. проводился анализ этиологического фактора, доступа и объема вмешательства, но также не анализировались прочие данные [6]. Анализ этиологических факторов, оценка доли каждого фактора в качестве причины оперативного вмешательства, возраст пациенток, длительность хирургического вмешательства, объем кровопотери, распространенность спаечного процесса требуют дополнительного изучения и сравнения при разных нозологиях в экстренной гинекологии [5–10]. Следует уделять внимание своевременной диагностике наружного генитального эндометриоза, который считается фактором риска осложненного течения оперативного вмешательства и послеоперационного периода [11]. С учетом эры отложенного материнства ургентные оперативные вмешательства требуют изучения с целью совершенствования техники хирургического вмешательства, совершенствования методик, направленных на снижение негативных факторов, являющихся следствием хирургического вмешательства и совершенствования методик реабилитации в послеоперационном периоде.
Цель исследования: ретроспективный анализ связи различных нозологических форм с объемом кровопотери, степенью выраженности спаечного процесса, длительностью операции и реабилитационного послеоперационного периода в ургентной гинекологии.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ 371 истории болезни пациенток фертильного возраста, госпитализированных в экстренном порядке в ургентное гинекологическое отделение ГБУЗ РК «Симферопольский клинический родильный дом № 2» г. Симферополя для проведения хирургического вмешательства за период 2019–2022 гг.
Оперативные вмешательства проведены с использованием видеоэндоскопических технологий по стандартной методике.
Критерии исключения: возраст моложе 19 лет и старше 49 лет; плановое оперативное лечение; злокачественные новообразования органов репродуктивной системы.
Для исследования и анализа материалов случаи оперативного лечения были разделены на 4 группы: 1-я группа – 158/371 (42,6%) пациенток с наличием в анамнезе оперативного вмешательства по поводу апоплексии яичника или разрыва кисты; 2-я группа – 92/371 (24,8%) пациентки с прервавшейся трубной беременностью; 3-я группа – 65/371 (17,5%) пациенток с осложненными формами наружного генитального эндометриоза; 4-я группа – 56/371 (15,1%) пациенток, у которых предыдущее хирургическое вмешательство было произведено не по гинекологическим показаниям, или с сочетанием факторов, потенциально приводящих к спаечному процессу (включая аппендэктомии, сальпингоофориты, патологические процессы соседних органов малого таза и брюшной полости, а также различные травмы).
Исследовались следующие показатели:
1) возраст пациенток (лет);
2) длительность операции (мин.);
3) интраоперационная кровопотеря (мл);
4) интраоперационное определение выраженности спаечного процесса (по стадиям от 1 до 4);
5) длительность нахождения в стационаре после операции (койко-дни).
Оценка распространенности спаечного процесса, проводилась по классификации Американского общества фертильности (AFS, 1988), которая учитывает распространенность, локализацию и характер спаечного процесса, а также облитерацию маточных труб [12].
Статистический анализ
Для проверки гипотезы о согласии эмпирического распределения признака с теоретическим (нормальным) для количественных признаков применялся критерий Шапиро–Уилка [13].
Поскольку хотя бы в одной выборке у каждого показателя были обнаружены статистически значимые отличия эмпирического распределения от нормального с критическими значениями p<0,05, то дальнейший статистический анализ проводился посредством непараметрических ранговых методов статистики. В качестве показателей описательной статистики исследуемых количественных признаков вычисляли медиану (Ме) и интерквартильный интервал (Q1; Q3).
Проверка гипотезы о равенстве медиан признаков в анализируемых четырех выборках проводилась посредством рангового непараметрического критерия Краскела–Уоллиса [14]. Далее для проверки гипотезы о попарном равенстве медиан признаков в исследуемых выборках использовался апостериорный критерий Данна [15]. Перерасчет уровня значимости р для множественных парных сравнений проводился с помощью поправки Холма–Бонферрони [16]. При интерпретации результатов статистического анализа за критическую величину уровня статистической значимости принята p<0,05.
Степень спаечного процесса можно выражать в порядковой или категориальной шкале. Следовательно, анализ данного показателя априори не может проводиться параметрическими методами статистики. В данной работе, исходя из клинических соображений, данный признак рассматривали как категориальный (где в качестве категорий выступали стадии спаечного процесса от 1 до 4). Поэтому в качестве описательной статистики использовали абсолютные и относительные частоты, а для сравнения их распределений в исследуемых четырех группах применяли критерий согласия хи-квадрат (χ2) Пирсона [17].
Статистическую обработку данных проводили в программном пакете PAST версии 4.03 2020 г., свободном для использования в научных целях при условии ссылки на первую публикацию авторов программы [18].
Результаты и обсуждение
В таблице 1 представлены описательная статистика и результаты сравнений количественных признаков с указанием точных значений уровня статистической значимости р по критерию Краскела–Уоллиса.
Результаты апостериорных попарных сравнений количественных признаков посредством критерия Данна с поправкой Холма–Бонферрони для лучшей наглядности представлены в отдельной таблице 2. При этом исходные численные значения показателей присутствуют в таблице 1.
В таблице 3 представлена описательная статистика для показателя стадии спаечного процесса в абсолютных, а также относительных частотах (выраженных в процентах).
Критерий χ2 показал, что между частотными распределениями по стадиям спаечного процесса в четырех группах наблюдаются различия на уровне статистической значимости p<0,001 (χ2=51,8, число степеней свободы k=9).
Проведенный анализ продемонстрировал, что разрыв кисты яичника или апоплексия яичника являются той нозологической формой, которая чаще всего становится причиной госпитализации в ургентном порядке (158 пациенток в 1-й группе, 92 пациентки во 2-й группе, 65 пациенток в 3-й группе и 56 пациенток в 4-й группе) и сопровождается наибольшей кровопотерей, составляющей 290,0 (285,0; 300,0) мл в 1-й группе, в сравнении с минимальной кровопотерей во 2-й группе – 100,0 (50,0; 150,0) мл. Полученные результаты отличаются от ретроспективных анализов, проведенных другими авторами. По данным анализа ургентных вмешательств, проведенных Малышкиной А.И. и соавт. в 2018–2020 гг. на базе ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России, наиболее частой причиной госпитализации явилась эктопическая беременность – 67,4% случаев, в то время как апоплексия яичников – только в 25,2% [5]. А в работе Микляевой И.А. и соавт. при проведении анализа ургентной помощи на базе ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России, также получены данные о том, что наиболее частой причиной госпитализации явилась внематочная беременность – 44% случаев, второе место занимает апоплексия яичника – 42% случаев, но с меньшей разницей – всего в 2% [6].
Исходя из данных таблицы 1, максимальная длительность оперативного вмешательства выявлена в 3-й и 4-й группах, где результаты практически идентичны: 64,0 (62,0; 65,8) минуты в 4-й группе и 63,0 (62,0; 65,0) минуты в 3-й группе в сравнении с 35,0 (30,0; 50,0) минутами в 1-й группе, 30,0 (20,0; 45,0) минутами во 2-й группе. Большая длительность оперативного вмешательства в 3-й и 4-й группах обусловлена наружным генитальным эндометриозом и сочетанием различных этиологических факторов, приведших к оперативному вмешательству у женщин, включенных в 4-ю группу. У пациенток 3-й и 4-й групп отмечена максимальная длительность послеоперационного реабилитационного периода – 6,0 (5,0; 6,0) и 5,0 (4,0; 5,0) койко-дня соответственно. Таким образом, диагностированный наружный генитальный эндометриоз или наличие совокупности факторов, приведших к ургентному вмешательству, еще на этапе госпитализации в стационар дают основания приготовиться к более длительному оперативному вмешательству и длительному реабилитационному периоду.
Анализ выраженности спаечного процесса в четырех группах выявил, что 4-я степень выраженности спаечного процесса чаще встречается в 3-й группе, включающей пациенток с наружным генитальным эндометриозом, – 5/65 (7,7%). Минимальная распространенность спаечного процесса чаще всего наблюдается в 1-й группе – 138/158 (87,3%).
Выводы
1. В структуре ургентной гинекологической патологии преобладают апоплексии яичников и разрывы кист яичников – 158/371 (42,6%); второй наиболее распространенной нозологической формой является эктопическая беременность – 92/371 (24,8%).
2. При разрыве кист яичника и апоплексии яичника клинически и статистически значимо выше объем кровопотери.
3. При диагностированном анамнестически или клинически наружном генитальном эндометриозе наблюдается более длительный реабилитационный послеоперационный период.
4. Распространенные формы наружного генитального эндометриоза чаще приводят к тяжелому спаечному процессу – 4 стадия по классификации Американского общества фертильности (1988).
5. Длительность оперативного вмешательства больше в группе пациенток с наружным генитальным эндометриозом и сочетанием нескольких этиологических факторов.
