Как у мужчин, так и у женщин андрогены играют важную роль. Они не только являются предшественниками многих стероидных гормонов, в том числе эстрогенов, но и оказывают прямое действие на многие системы организма [1–3].
Андрогены – С19-стероиды, которые у женщин преимущественно вырабатываются в яичниках и надпочечниках [1, 4, 5]. Основными андрогенами являются тестостерон (Т), дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С), андростендион (А) и 5α-дигидротестостерон (5α-ДГТ). Наибольшей биологической активностью обладают Т и 5α-ДГТ, которые непосредственно связываются с андрогеновыми рецепторами, в то время как А, ДГЭА и ДГЭА-С являются про-андрогенами [1, 6, 7]. У женщин Т и 5α-ДГТ образуются преимущественно путем периферического превращения их предшественников в печени, жировой ткани и коже [8].
Андрогены играют важную роль в процессах фолликулогенеза, наряду с эстрогенами [9]. Доказано, что андрогены играют роль в инициации примордиальных фолликулов [9–11], а также развитии преантрального фолликула до антрального [12]. Таким образом, для нормального функционирования яичников требуется поддержание оптимальных уровней андрогенов [9]. Также важна связь андрогенов и сексуальной функции у женщин. Известно, что уровни ДГЭА-С, Т и А в сыворотке крови ниже десятого перцентиля ассоциированы со снижением либидо [13, 14].
Критерии диагностики дефицита андрогенов у женщин неоднозначны, что связано с недостаточностью клинико-лабораторных данных. В литературе приводятся референсные интервалы для уровня андрогенов у женщин, однако не для всех андрогенов разработаны нижние референсные значения в зависимости от возраста женщин, которые позволяли бы говорить о наличии андрогенного дефицита. Согласно Принстонскому консенсусу (28–29 июня 2001 г., Princeton, New Jersey), для постановки диагноза дефицита андрогенов у женщины необходимы три условия: (1) должны присутствовать клинические симптомы андрогенной недостаточности (усталость, снижение либидо, снижение костной массы и мышечной силы, изменение памяти и др.); (2) должен быть исключен дефицит эстрогенов, так как многие из перечисленных выше симптомов часто вызваны им [15]; (3) должно быть снижение уровня свободного Т (Тсв.) ниже нормального диапазона [1, 16, 17].
Целью данного исследования было сформировать референсные интервалы для уровня андрогенов в крови у женщин в зависимости от возраста.
Материалы и методы
В исследование были включены 1140 женщин в возрасте 18–49 лет. Пациентки были разделены на 2 группы в зависимости от возраста: поздний репродуктивный возраст (ПРВ) – 35+ лет и ранний репродуктивный возраст (РРВ) – младше 35 лет. В группе ПРВ для определения ряда гормонов при условии достаточного объема выборки производили стратификацию на 2 подгруппы: женщин среднего репродуктивного возраста (35–39 лет) и позднего репродуктивного возраста (40–49 лет). Критериями исключения были: синдром поликистозных яичников и другие причины гиперандрогении, преждевременная недостаточность яичников, хирургическая менопауза, надпочечниковая недостаточность, гормонпродуцирующие опухоли, аменорея/олигоменорея, ожирение (индекс массы тела ≥30 кг/м2), прием гормональных препаратов, период беременности и лактации.
Взятие крови осуществляли утром, натощак из периферической вены в раннюю фолликулярную фазу (2–5-й день менструального цикла) c помощью закрытых систем для венозной крови S-Monovette (Sarstedt, Германия) с активатором свертывания. Для проведения исследований использовались аликвоты образцов сыворотки, полученные в соответствии с правилами пробоподготовки.
Определение уровня общего Т (Тобщ.) в сыворотке крови выполняли электрохемилюминесцентным методом на автоматическом иммунохимическом анализаторе Cobas е411 (Roche Diagnostics GmbH, Германия), определение уровней ДГЭА-С, А и глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС) выполняли иммунохемилюминесцентным методом на автоматическом иммунохимическом анализаторе IMMULITE 2000 (Siemens, США). Определение уровня Тсв. и ДГТ в сыворотке крови проводили твердофазным иммуноферментным методом с помощью коммерческих наборов Dihydrotestosterone (DHT) ELISA и Free Testosterone ELISA (DBC, Канада). Исследования проводили на базе клинико-диагностической лаборатории ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Статистический анализ
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета статистических программ Statistica10. Проверка вариационных рядов на нормальность проводилась с помощью теста Шапиро–Уилка. Референсные интервалы (2,5 и 97,5 перцентили) рассчитывались согласно рекомендациям Международной ассоциации клинической химии (IFSS) по статистической обработке референсных значений и Института клинических лабораторных стандартов (CLSI). Сравнение рядов выполнялось с использованием непараметрических методов (U-тест Манна–Уитни, теста Краскела–Уоллиса). Критерием статистической значимости считали р<0,05.
Результаты и обсуждение
Число женщин в каждой подгруппе в зависимости от возраста и вида изучаемого андрогена и ГСПС представлено в таблице 1.
Медианы и референсные интервалы андрогенов и ГСПС в группах женщин различного возраста представлены в таблице 2. Был произведен расчет медиан и перцентильного интервала 2,5–97,5 для всех андрогенов как в двух группах ПРВ и РРВ, так и в подгруппах 35–39 лет и 40–49 лет; однако ввиду недостаточного объема выборки для Тсв., ДГТ, А и ГСПС расчет показателей в подгруппах 35–39 лет и 40–49 лет нельзя считать достоверным.
Статистическая значимость различий уровней андрогенов между группами представлена в таблице 3. Медианы всех андрогенов были значимо ниже у женщин ПРВ. Медианы ГСПС не отличались в группах женщин.
Для Тобщ. референсные интервалы, согласно производителю реагентов, разработаны для общей группы женщин 20–49 лет. При этом известно, что РРВ характеризуется равномерной гормональной функцией яичников [18, 19]. Снижение овариальной функции у женщин начинается после 35 лет (популяционные данные), поэтому более целесообразна предложенная стратификация пациенток по возрасту. Согласно полученным данным, нижний референсный предел для женщин 18–34 лет составил 0,24 нмоль/л, для женщин 35–39 лет – 0,19 нмоль/л, для женщин 40–49 лет – 0,15 нмоль/л. Таким образом, для Тобщ. наиболее точно отражающей гормональную функцию яичников является стратификация пациенток на 3 группы: 18–34 года, 35–39 лет и 40–49 лет.
Для Тсв., согласно данным производителя реагентов, нормативные значения составляют 0,04–4,18 пг/мл. Согласно полученным данным, нижний референсный предел не отличался у женщин РРВ и ПРВ и составил 0,30 пг/мл и 0,28 пг/мл соответственно. Уровень Тсв. связан с уровнем ГСПС. Т в крови представлен в 3 видах: Тсв., не связанный с белком (1–3%), Т, соединенный с ГСПС (60–70%), и Т, связанный с альбумином (слабосвязанный Т, 25–40%). Свободная и слабосвязанная формы – это биодоступный тестостерон, обладающий биологической активностью. В тех ситуациях, когда ГСПС повышен или понижен, измерение Тсв. является более целесообразным, чем определение Тобщ.
Для ГСПС, согласно данным производителя реагентов, нормативные значения составляют 26,0–114,0 нмоль/л. В нашем исследовании мы также не получили значимого отличия между женщинами ПРВ и РРВ. Нижнее референсное значение ГСПС для женщин РРВ составило 19,5 нмоль/л, для женщин ПРВ – 15,9 нмоль/л.
ДГТ – биологически более активная форма Т, образующаяся из него в клетках органов-мишеней под воздействием 5α-редуктазы. Согласно данным производителя реагентов, нормативные значения ДГТ составляют 24,0–368,0 пг/мл. В нашем исследовании мы получили данные, свидетельствующие о значимом снижении как верхнего, так и нижнего референсного значения ДГТ с увеличением возраста женщин, особенно выраженном после 40 лет. Однако вследствие малого объема выборки пациенток 40–49 лет нельзя считать эти данные достоверными. Поэтому предлагаемой стратификацией женщин по возрасту и нижнему нормативному значению ДГТ является: 18–34 лет – 125,35 пг/мл, 35–49 лет – 92,90 пг/мл.
А является промежуточным продуктом для образования как Т, так и эстрадиола. Он имеет относительно слабую андрогенную активность, однако содержание его в сыворотке крови и в норме, и при патологии часто выше, чем Т. Концентрация сывороточного А является маркером биосинтеза андрогенов. Согласно данным производителя реагентов, нормативные значения для уровня А составляют 1,0–12,2 нмоль/л. В нашем исследовании мы получили данные, свидетельствующие о значимом снижении как верхнего, так и нижнего референсного значения А с увеличением возраста женщин, особенно выраженном после 40 лет. Наши данные согласуются с опубликованными данными о снижении уровня А у пациенток со снижением функции яичников [20]. Однако вследствие малого объема выборки пациенток 40–49 лет нельзя считать эти данные достоверными. Поэтому предлагаемой стратификацией женщин по возрасту и нижнему нормативному значению А является: 18–34 лет – 3,96 нмоль/л, 35–49 лет – 1,47 нмоль/л.
ДГЭА-С – один из андрогенов, продуцируемых надпочечниками и тека-клетками фолликулов яичников. Концентрация ДГЭА-С в крови проявляет выраженную зависимость от возраста – быстро растет после пубертата с пиком в возрасте 20 лет, затем постепенно снижается, особенно после 40 лет [21]. Согласно данным производителя реагентов, нормативные значения ДГЭА-С составляют 0,90–11,70 мкмоль/л. Учитывая имеющиеся литературные данные и на основании полученных данных, наиболее корректными являются следующая стратификация по возрасту и соответствующие нижние референсные значения: 20–34 года – 1,65 мкмоль/л, 35–39 лет – 1,40 мкмоль/л, 40–49 лет – 0,96 мкмоль/л.
Референсные значения измеренных андрогенов представлены на рисунке.
Заключение
Таким образом, в результате были сформированы референсные интервалы для андрогенов в зависимости от возраста женщин согласно правилам, регламентированным руководствами IFSS (http://www.ifcc.org/) и CLSI (https://clsi.org/). Полученные интервалы могут быть использованы в других клинико-диагностических лабораториях после соответствующей валидации, согласно требованиям CLSI.
