В последние годы, в связи со стремительным развитием новых репродуктивных технологий, особую значимость приобрела возможность реализации генеративной функции в результате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбриона (ПЭ) в полость матки с использованием донорской яйцеклетки у больных бесплодием на фоне первичного гонадного
дисгенеза (V. Sauer, В.М. Здановский и др., 1995; Э.И. Исаков и др., 2000; В.М. Зинченко и др.,
2003; И.А. Киселева и др., 2006).
Больные с дисгенезией гонад при различном кариотипе (46ХХ, 46ХY, 45ХО или с мозаичными вариантами) представляют собой разрозненную группу, сходство между ними определяется женским фенотипом, женским типом строения половых органов (наличие матки и влагалища), клиническими проявлениями первичного эстрогенного дефицита: постоянной гиперсекрецией ФСГ и ЛГ при минимальной экстрагонадной продукции эстрадиола. В результате первичного дефицита эстрогенов у таких больных отсутствует своевременное и правильное развитие молочных желез и матки, имеются яркие отклонения подростковой и юношеской психо-социальной адаптации [1, 3]. Наличие Y хромосомы в кариотипе пациенток с дисгенезией гонад диктует необходимость обязательного их удаления в целях предупреждения малигнизации.
В связи с этим проблема адекватной и своевременной терапии женскими половыми стероидными гормонами, позволяющей в оптимальные сроки обеспечить полноценное развитие молочных желез и матки и, в конечном итоге, способствовать благоприятной предгравидарной подготовке пациенток данной клинической группы, приобретает особую актуальность [2, 15, 18].
Несмотря на достаточно широкое распространение ЭКО и ПЭ в России [4], обращает на себя внимание отсутствие в публикациях указаний на основные клинические формы заболеваний, при которых в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) используются донорские яйцеклетки.
Впервые беременность у женщины с использованием ооцитов донора была получена в 1984 г.
P. Lutjen и соавт [20]. В России данная методика была внедрена и начала активно использоваться с 90-х гг. прошлого века, а первая беременность у ХY-женщины была достигнута в 1995 г. (В.М. Здановский и др., 1995). Нельзя не отметить, что все публикации, посвященные реализации репродуктивной функции у женщин с дисгенезией гонад, рассматривают клинические случаи удачных попыток ЭКО с донорскими яйцеклетками без каких-либо указаний на особенности подготовки этих больных с периода полового созревания.
ФГБУ НЦ АГиП им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России имеет свой опыт по использованию донорских ооцитов (ДО) в программах ЭКО и ПЭ, а особую группу среди всех реципиентов составляют пациентки с первичным дефицитом эстрогенов гонадного генеза. Эта категория женщин является наиболее сложной, так как нуждается в долгосрочной развивающей и
поддерживающей гормональной терапии (РиПГТ) с периода полового созревания. Кроме того, течение беременности и послеродовой период в данной клинической группе имеют свои особенности, требующие уточнения и разъяснений.
Материал и методы исследования
Под динамическим наблюдением специалистов Центра на фоне РиПГТ находились 295 женщин с различными клиническими формами дисгенезии гонад: 60 пациенток с кариотипом 46,ХХ, 67 – с кариотипом 46, XY, 36 – с мозаичным вариантом и 132 – с синдромом Тернера. В репродуктивном возрасте находились 110 пациенток, из их числа 10 пациенток попытались реализовать свою репродуктивную функцию в условиях Центра. Им проводили клинико-лабораторный, эхографический, денситометрический мониторинг, ЭКО и ПЭ.
Среди женщин с благоприятным исходом попыток ЭКО в данном исследовании оказались 6 пациенток: 4 – с синдромом Свайера (кариотип 46,ХY) и 2 девушки с синдромом Тернера (кариотип 45,ХО и 46,xi(xq), del I (xq)(q26)).
Результаты исследования
Причиной первого обращения в ФГБУ НЦ АГиП Минздравсоцразвития России явилось отсутствие менструации и/или задержка полового развития в возрасте 15–17 лет. Исключение составила пациентка с синдромом Свайера, обратившаяся к гинекологу в 27 лет по поводу отсутствия менструации и первичного бесплодия. Важно отметить, что все пациентки проходили динамическое обследование и лечение в условиях Центра от постановки диагноза до момента родоразрешения, что дало возможность поэтапной оценки их состояния на протяжении от 3 до 8 лет.
Больные синдромом Свайера имели маскулинные черты фенотипа (широкие плечи, узкий таз, крупные стопы и кисти) и рост от 170 до 190 см на фоне задержки развития молочных желез (Ма - Ма ) и полового оволосения (Р ). Содержание эстрадиола в сыворотке крови в исходном цикле обследования не достигало нормативных значений женщин раннего репродуктивного возраста и составляло 65–98 пмоль/л. При УЗИ органов малого таза визуализировалась матка в виде тяжей размерами в среднем 38±2,2×8±1,4×12±3,5 мм (длина матки измерялась вместе с шейкой матки). Наружные половые органы у всех пациенток были сформированы по женскому типу, однако в одном случае имел место вирилизованный до 2 стадии по Праддеру клитор. Денситометрия позволила определить снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) до показателей, соответствующих остеопорозу различных степеней выраженности. T-score (L –L ) составил -2,6 и -3,6 SD (-3,0±0,23), T-score шейки бедра – -2,8 и -3,8 (-3,1±0,35). Всем больным синдромом Свайера было произведено двустороннее удаление придатков матки лапароскопическим доступом [13, 28]. Морфологически у одной пациентки гонады представляли собой соединительнотканные тяжи без признаков герминативной ткани, у двоих
были обнаружены двусторонние гонадобластомы, а в одном случае – одностороннее образование с участком обызвествления и придатком семенника. Все 4 пациентки с синдромом Свайера получали РиПГТ препаратами натуральных эстрогенов (эстрадиол 17-β – 2 мг/сут) с добавлением гестагенов (дидрогестерон 20 мг/сут либо микронизированный прогестерон 300 мг/сут). Оценка адекватности дозы заместительной гормональной терапии проводилась с периодичностью 1 раз в 6–8 мес на протяжении всего периода наблюдения (от 3 до 8 лет). В связи с выявленными нарушениями МПКТ пациентки дополнительно получали препараты кальция и витамина Д (натекаль, кальций-Д3 никомед) в ундулирующих дозах на протяжении всего периода наблюдения. На фоне проводимой терапии у всех пациенток отмечено полноценное оволосение, развитие молочных желез, а также увеличение
матки до размеров, соответствующих возрасту. На момент обращения в отделение ВРТ Центра, размеры матки у всех пациенток в среднем составляли 48±2,4×32±1,4×53±2,5 мм, что оказалось сопоставимо с возрастными нормативами женщин репродуктивного возраста. Молочные железы 3 пациенток имели мелко и среднесетчатый тип строения с расположением перигландулярной стромы в
периареолярных областях и небольшим жировым компонентом. Лишь в одном случае в молочных
железах доминировала жировая ткань и опорная строма, перигландулярная ткань визуализировалась в виде тяжей до 3 мм, а сетчатый рисунок, как объективный критерий развития железистого компонента, отсутствовал. Согласно результатам денситометрии поясничного отдела позвоночника
и шейки бедра, на момент обращения в отделение ВРТ, 4 больные синдромом Свайера имели
нормальную МПКТ, однако у двух пациенток сохранялись признаки остеопении в области треугольника Варда (шейка бедра) (T-score – -1,5 и -1,7 SD). Особо следует отметить позитивные изменения в психо-эмоциональном статусе наших больных. Учитывая, что XY реверсия пола сопряжена с целым рядом психологических особенностей, особую актуальность приобретает проблема мотивации к терапии таких больных. Для многих пациенток, ощущавших себя в женском поле, наличие мужского кариотипа воспринималось жизненной трагедией. Выраженная психо-социальная дезадаптация в ряде случаев сопровождалась апатией и нежеланием жить с поставленным диагнозом, вплоть до суицидальных мыслей. Однако своевременная поддержка со стороны лечащих врачей и, при необходимости, психологов, позволила пациенткам максимально эффективно пройти эти переживания. Пациентки были полностью осведомлены о своем заболевании, об особенностях его течения и терапии, однозначно воспринимали себя в женском поле и были мотивированы на продолжение терапии с целью последующей реализации репродуктивной функции методами ВРТ.
Вторую условную подгруппу составили две больные синдромом Тернера. Обе пациентки имели характерные фенотипические черты синдрома Тернера. На момент обращения в Центр календарный возраст больных составлял 16 и 17 лет при биологическом возрасте 12 и 12,5 лет соответственно. Половое развитие соответствовало стадии 1 по Таннеру. Девушка с кариотипом 45,ХО страдала тугоухостью, имела гипоплазию щитовидной железы и избыточную массу тела. У пациентки с мозаичным вариантом кариотипа 46,Хi(Хq),delI(Хq)(q26) была выявлена миопия средней степени тяжести. Стабильно высокие показатели ФСГ (220–180 МЕ/Л) при нормативных значениях пролактина в сыворотке крови у последней пациентки даже на фоне терапии эстрогенами (в том числе при использовании низкодозированных оральных контрацептивов) и обнаружение микроаденомы гипофиза размерами 6×8 мм, по данным магнитно-резонансного томографического исследования (МРТИ) с контрастированием, позволили нам предположить наличие довольно редкой опухоли –
гонадотропиномы. Применение агонистов дофамина (бромкриптин) и дофаминовых рецепторов (достинекс) в течение 3 лет способствовало уменьшению размеров микроаденомы, а в последующем и полному ее исчезновению, подтвержденному результатами МРТИ головного мозга. Несмотря на то что уровень ФСГ в сыворотке крови сохранялся в пределах 30–50 МЕ/л, настойчивое желание пациентки и отсутствие объективных критериев наличия объемного образования в головном мозге позволили нам
включить женщину в программу ЭКО и ПЭ с донорской яйцеклеткой. Конечный рост девушек с синдромом Тернера составил 155 и 160 см при тенденции к избыточной массе тела – 67 и 78 кг.
У обеих пациенток имелся выраженный остеопороз поясничного отдела позвоночника (T-score L –L – -3,3 и -3,7 SD) и шейки бедра (T-score – -2,6 и -2,8 SD). Проведение РиПГТ препаратами натуральных эстрогенов в нарастающей дозировке (эстрадиол 17-β – 2 мг/сут) с добавлением гестагенов (дидрогистерон 20 мг/сут либо микронизированный прогестерон 300 мг/сут) в секвенциальном режиме и препаратов кальция с витамином Д (натекаль 500 мг) в течение 2 лет позволило индуцировать пубертат и достичь оптимальных параметров развития внутренних половых органов и молочных желез. Так, уже спустя 12–24 мес от стартовой терапии половое развитие пациенток соответствовало 4–5 стадиям по Таннеру. Размеры матки, по данным УЗИ, составили: 42×30×53 мм и 46×32×52 мм
соответственно. Данные секторальной эхомаммографии и МР-маммографии указывали на развитие перигландулярной стромы в центральных участках с мелко-сетчатым типом строения. Результаты динамической рентгеновской адсорбциометрии показали выраженную положительную динамику.
На момент обращения в отделение ВРТ пациентки обеих клинических групп оказались в сопоставимом возрастном интервале, что соответствовало активному репродуктивному периоду (от 24 лет до 31 года). Все пациентки, взятые в программу, состояли в зарегистрированном браке. 4 из 6 больных уже имели в анамнезе от 1 до 2 неудачных попыток ЭКО.
В целях обеспечения полноценной трансформации эндометрия в цикле переноса эмбрионов в полость матки все больные вне зависимости от клинической формы заболевания в течение 2–3 мес принимали препараты, содержащие аналоги натуральных эстрогенов (эстрадиол гемигидрат) в дозе 6–8 мг/сут с обязательным добавлением дидрогестерона по 20 мг/сут с 16-го по 25-й день терапии. Контролем эффективности и достаточности эстрогенной насыщенности служила толщина эндометрия не менее 9–10 мм, по данным УЗИ матки. Переносимость высокодозной гормональной терапии не различалась у больных синдромами Свайера и Тернера. Ни в одном случае не было отмечено развития побочных эффектов.
Забор донорских ооцитов (ДО) осуществляли у практически здоровых женщин-добровольцев в возрасте до 35 лет, имеющих своих здоровых детей. Стимуляцию овуляции у доноров проводили по
длинному протоколу. С 21-го дня цикла, предшествующего стимуляции суперовуляции, назначали агонист ЛГ-РГ (диферелин 0,1 мг). В цикле забора ооцитов вводился рекомбинантный фолликулостимулирующий гормон (гонал-Ф) в ежедневной дозе 150–225 МЕ. За 34–36 ч до предполагаемой трансвагинальной пункции при диаметре доминантного фолликула 19–20 мм всем женщинам-донорам вводили овуляторную дозу ХГ (прегнил 5000–10000 ЕД). Программы ЭКО и ПЭ с ДО и спермой мужа у женщин с дисгенезией гонад протекали без особенностей, однако в двух случаях сочетались с ИКСИ в связи с выраженной тератозооспермией у супругов.
Медикаментозная поддержка циклов у пациенток с дисгенезией гонад включала в себя применение
высоких доз эстрогенов (эстрадиола 6–8 мг/сут) в сочетании с фолиевой кислотой (до 3 мг/сут) и не
отличалась от стандартной терапии для женщинреципиентов в рамках программ ЭКО с донорской
яйцеклеткой. Микронизированный прогестерон в нарастающей дозировке (от 300 до 600 мг на момент
переноса эмбрионов в полость матки) назначали вагинально всем женщинам со следующего дня
после трансвагинальной пункции у донора. Перенос эмбрионов в полость матки осуществляли на 3-й
(у 3) и 5-й (у 3 пациенток) дни после оплодотворения ооцитов при достижении толщины эндометрия
в среднем 9±1,14 мм. В 3 наблюдениях в полость матки реципиента было перенесено по 3 эмбриона,
в остальных – по 2 эмбриона. Перенос 3 эмбрионов на стадии 8 бластомеров был выполнен женщинам с синдромом Свайера и неудачными попытками ЭКО с ДО в анамнезе по настоятельной просьбе женщин, в то время как 3 другим перенесли по 2 эмбриона на стадии бластоцисты.
Принимая во внимание отсутствие протокола и стандартов медикаментозной поддержки беременности у пациенток с дисгенезией гонад, все назначения проводили с учетом особенностей течения гестационного периода в каждом клиническом случае. Длительная поддерживающая терапия натуральными эстрогенами и гестагенами продолжалась до срока 18–20 нед беременности, дозу эстрогенов постепенно уменьшали с 6–8 мг до 0,5 мг, начиная с 14–16-й нед гестации, в то время как дозу гестагенов снижали от 600 до 300 мг/сут.
В результате ЭКО и ПЭ многоплодная беременность развилась у 2 пациенток с синдромом Свайера. У одной из них диагностирована трихориальная триамниотическая тройня. Принимая во внимание высокий риск спонтанного прерывания многоплодной беременности, в сроке 11–12 нед ей была произведена трансабдоминальная пункция с редукцией прилежащего эмбриона. Впоследствие данная беременность осложнилась плацентитом и многоводием. Тщательный клинико-лабораторный мониторинг с проведением адекватной антибактериальной, иммуномодулирующей терапии, а также
общепринятые функциональные методы слежения за ростом и состоянием плодов позволили пролонгировать данную беременность до 37 нед. В результате оперативного родоразрешения путем кесарева сечения родились двое детей: мальчик и девочка массой 2300 и 2450 г, ростом 43 и 45 см соответственно. Послеродовой период протекал физиологично.
У второй пациентки развилась бихориальная биамниотическая двойня, но на ранних сроках беременности произошла саморедукция одного из эмбрионов. Особенностями течения гестационного
периода у данной пациентки явилось повышение АД с 30-й нед и стремительно нарастающие, несмотря на проводимую терапию, клинические симптомы преэклампсии. Ухудшение состояния женщины потребовало экстренного родоразрешения путем операции кесарева сечения в сроке 36 нед беременности. Родилась живая недоношенная девочка массой тела 1950 г и длиной 41 см. Постнатальный период протекал без осложнений, и ребенок был выписан домой через 3 нед после родов в удовлетворительном состоянии. В настоящее время девочке уже 7 лет, ребенок растет и развивается соответственно возрасту. Уникальностью данного клинического наблюдения явилось желание женщины повторить программу ЭКО с ДО спустя 3 года. Повторная попытка также оказалась удачной и закончилась наступлением беременности двойней. Течение повторной беременности также характеризовалась развитием нарастающей по тяжести преэклампсии. Однако беременность удалось пролонгировать и родоразрешить женщину путем операции кесарево сечение в сроке 37 нед в плановом порядке. Родились 2 живых недоношенных мальчика с массой тела 2640 и 2750 г и длиной по 46 см.
У остальных двух больных синдромом Свайера в результате ЭКО с ДО, наступили одноплодные беременности, протекавшие физиологично и закончившиеся рождением здоровых детей путем оперативного родоразрешения в сроке 38 нед гестации. Интересно отметить, что у одной пациентки на протяжении 9 мес после родов поддерживалась самостоятельная адекватная лактация.
У больных синдромом Тернера не было ни одной многоплодной беременности. Беременности у них протекали без осложнений и клинических особенностей и закончились родами в сроки, близкие
к физиологическим (самопроизвольные роды в 39 нед и путем операции кесарева сечения в сроке
38 нед). В результате родились двое живых доношенных детей, оцененных по шкале Апгар 8–9
баллов. Самостоятельная лактация у пациенток с синдромом Тернера имела место в одном случае и
продолжалась до 3 мес.
В результате все описанные нами клинические наблюдения завершились благополучно. Родились
7 живых детей. Послеоперационный/послеродовой период у всех пациенток протекал без осложнений, что позволило нам расценить исходы беременностей как благоприятные. Кроме того, наличие достаточно длительной лактации у 2 пациенток с дисгенезией гонад позволило нам использовать этот факт как объективный критерий полноценного развития структуры молочных желез на фоне адекватной РиПГТ с подросткового возраста.
Обсуждение
Прогрессирующая атрезия фолликулов у больных синдромом Тернера, начинающаяся с 18-й нед гестации приводит к первичному бесплодию у 95% больных [29, 33]. Тем не менее при моза-
ичном варианте кариотипа у 10–20% девушек может иметь место спонтанное половое развитие
и относительно регулярный ритм менструаций за счет остаточного числа фолликулов в яичнике, а в 5–10% случаев возможны самостоятельные беременности [19, 21, 25, 30, 32]. Однако неполноценное развитие матки у больных синдромом Тернера является основной причиной невынашивания беременности при ЭКО с ДО, а сама беременность увеличивает риск прогрессирующей декомпенсации врожденных аномалий сердца, артериальной гипертензии и преэклампсии [10, 11]. При «чистой» форме дисгенезии гонад у всех пациенток наблюдается первичное бесплодие. Тем не менее в литературе описано единичное клиническое наблюдение наступления самостоятельной беременности у женщины с чистой формой дисгенезии гонад спустя 10 лет после установления диагноза и проведения ей гормональной терапии [17].
Данные о наступлении беременности с помощью ВРТ у женщин с мужским кариотипом до настоящего времени остаются единичными и рассматриваются как уникальные клинические случаи [26, 31], особенно при наличии злокачественных опухолевых процессов в анамнезе [8]. В нашем клиническом наблюдении у двух пациенток были обнаружены двусторонние гонадобластомы, что, однако, не потребовало назначения им дополнительного противоопухолевого лечения в связи с ограничением процесса в пределах тканей гонад.
С первых этапов развития программ ВРТ с ДО пациентки с синдромом Тернера были включены в список больных, нуждающихся в данном виде лечения [5, 16, 27]. По данным ряда авторов, частота наступления беременностей среди женщин с синдромом Тернера либо не отличалась от таковой среди других пациенток программы ЭКО с ДО, либо оказывалась значительно ниже. Так, анализ 31 цикла ЭКО с ДО у 29 женщин с синдромом Тернера, после селективного переноса 1 эмбриона на 2–3-й день после оплодотворения, показал очень низкую частоту наступления у них беременности (3,2 против 22,5% женщин без хромосомной патологии). В связи с этим в целях улучшения исходов программ ВРТ у данной категории больных предложено использовать перенос 1 эмбриона в полость матки на стадии бластоцисты, что позволит также предотвратить риск развития многоплодной беременности [7]. Неудачные попытки лечения отчасти объясняли нарушением рецептивности эндометрия у данной категории больных, что сопровождалось недостаточным пролиферативным ответом на вводимые экзогенные эстрогены [34], хотя в нашем клиническом наблюдении мы не заметили аналогичной тенденции. У обеих пациенток с синдромом Тернера на этапе подготовки к переносу эмбриона в полость матки стандартные дозы эстрогенов обеспечивали адекватную реакцию со стороны эндометрия, выражавшуюся в увеличении толщины эндометрия до 9–10 мм. Tuija Foudila [12] в своем исследовании отмечает достаточно высокую частоту наступления беременности у пациенток с синдромом Тернера (46% «свежих» и 28% замороженных эмбрионов) при использовании достаточно высоких доз эстрогенов (6–8 мг/сут) на фоне вагинального введения 600 мг микронизированного прогестерона. В то же время ранние публикации указывают на необходимость использования редуцированных дозировок в целях предупреждения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы [24]. В нашей работе мы также использовали высокодозный режим терапии в рамках подготовки эндометрия к ПЭ вне зависимости от клинической формы заболевания, что не повлекло
за собой никаких осложнений, в том числе и у пациенток с синдромом Тернера. На наш взгляд, краткосрочное введение высоких доз эстрогенов на этапе подготовки к беременности позволяет
в оптимально короткие сроки обеспечить необходимую трансформацию эндометрия и может
быть использовано у данной категории больных с целью минимизации числа попыток ЭКО с ДО.
Данные одного из ретроспективных обзоров свидетельствуют, что именно толщина эндометрия
(более 8 мм) и качество переносимых эмбрионов являются ведущими факторами благоприятного
исхода программ ВРТ с ДО, в то время как уровень эстрадиола и прогестерона, определяемые
на 2–3-й день подготовительной терапии, являются неинформативными [23].
Необходимость объективной оценки возможных рисков и осложнений планируемой беременности у женщин с врожденным дефицитом эстрогенов гонадного генеза подразумевает акцентирование внимания на эстрогензависимых органах и системах, в т.ч. на состоянии МПКТ, так как ее снижение разной степени выраженности наблюдается у всех пациенток с дисгенезией гонад уже с подросткового возраста. Учитывая, что беременность является дополни тельным фактором риска, усиливающим нагрузку на костную ткань, мы считаем целесообразным включать в программу ЭКО с ДО только тех пациенток, у которых МПКТ соответствует возрастным нормативам. Наличие у 30% пациенток с синдромом Тернера эндокринной патологии, частой встречаемости врожденных аномалий сердца и магистральных сосудов, тенденции к развитию артериальной гипертензии [14], а также описанных в литературе случаев смертельных исходов беременности в результате расслаивающей аневризмы аорты [9, 22], диктуют необходимость комплексного обследования данных пациенток еще на этапе планирования беременности.
Заключение
Таким образом, подводя итог нашей многолетней работы, мы позволили себе сделать заключение о необходимости мультидисциплинарного подхода к ведению чрезвычайно сложных больных с первичным дефицитом эстрогенов гонадного генеза. Только слаженная работа команды врачей (гинекологов детского и юношеского возраста, акушеров, терапевтов и психологов) позволит обеспечить оптимальную предгравидарную подготовку, профилактику осложнений и, в конечном
итоге, положительный результат лечения бесплодия у данной категории больных, на что также
указывают зарубежные публикации [6]. В связи с этим мы расцениваем наши положительные результаты как следствие именно такого, многолетнего слаженного сотрудничества, которое
обеспечивает непрерывность и преемственность в работе всех перечисленных специалистов и позволяет женщинам с абсолютным бесплодием гонадного генеза осуществить самую заветную мечту.
