Разрыв промежности III–IV степени. Роль и значение эпизиотомии

Цхай В.Б.

Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России
В статье представлены данные о частоте послеродовых разрывов промежности III–IV степени. Приведены результаты исследований факторов риска, ближайших и отдаленных последствий разрывов промежности с повреждением анального сфинктера и прямой кишки. Показана роль эпизиотомии, которая в большинстве случаев является методом профилактики разрывов промежности III–IV степени, но в некоторых ситуациях может быть дополнительным или самостоятельным фактором риска. Особое внимание уделено проблеме рациональной техники выполнения эпизиотомии.

Ключевые слова

разрыв промежности III–IV степени
эпизиотомия

Акушерские травмы промежности с повреждением сфинктера и/или стенки прямой кишки являются серьезным материнским осложнением при родах через естественные родовые пути, частота которых по данным многочисленных публикаций в индустриально развитых странах имеет тенденцию к росту и колеблется на уровне от 1 до 9% [1–4].

В представленном обзоре мы используем зарубежную классификацию разрывов промежности, так как в настоящее время она является общепризнанной у подавляющего большинства иностранных специалистов. В России многие врачи акушеры-гинекологи до сих пор придерживаются старой классификации, согласно которой степеней разрывов промежности всего три. Зарубежная классификация включает четыре степени разрыва промежности. Согласно зарубежной классификации разрывы промежности I и II степени соответствуют таковым в отечественной классификации, разрывы III степени характеризуются повреждением промежности и наружной части сфинктера (подразделяется на IIIA, IIIB и IIIC), а разрывы IV степени включают в себя повреждение тканей промежности с разрывом m. sphincter ani externus и стенки прямой кишки [5].

Несмотря на постоянные поиски оптимальных и бережных методов ведения родов через естественные родовые пути и безудержный рост абдоминального родоразрешения, число травм промежности в родах, преимущественно в экономически развитых странах, не имеет тенденции к снижению [6, 7].

В Уэльсе в течение 11 лет с 1999 по 2009 год частота разрывов промежности III–IV степени неуклонно возрастают с 1,8 до 5,6%, что свидетельствует о более чем 3-кратном увеличении этого осложнения в родах. Рост этого показателя произошел несмотря на то, что за этот же период времени отмечался значительный рост выполнения в конце второго периода родов эпизиотомии, операции кесарева сечения и использования акушерских щипцов [8].

Высокая частота разрывов промежности III–IV cтепени отмечается в большинстве стран Северной Европы, таких как Дания (3,6%), Норвегия (4,1%) и Швеция (4,2%). Тенденция роста частоты этого осложнения в родах отмечается с начала 1970-х годов во всех этих странах. Вместе с тем существует значительная разница распространенности травм промежности III–IV cтепени в скандинавских странах – высокая в Дании, Норвегии и Швеции и низкая в Финляндии (всего 0,6%). По мнению большинства специалистов, одной из причин роста акушерского травматизма являются изменения, связанные с оказанием акушерской помощи в родах. В то время как классический метод защиты промежности до сих пор используется в Финляндии, в трех других странах Северной Европы он утратил свое значение. К тому же, в Финляндии значительно чаще в родах выполняется эпизиотомия [4, 9].

В то же время S. Norderval и соавт. (2004) предоставили данные, основанные на большом статистическом материале (данные четырех крупных норвежских акушерских клиник и анализ 180 5123 родов), что в отчетных документах Норвегии учитывались не все случаи разрывов III–IV cтепени. Так, анкетирование женщин с недержанием кала и диагностированным анальным разрывом, проведенное через 4–39 месяцев после родов, показало, что 39% женщин не получили полной и достоверной информации о разрыве сфинктера перед выпиской из стационара [10].

A. Roos и соавт. (2009) на основании проведенного систематического обзора, основанного на анализе 451 статей и тезисов, а также Кокрановской базы данных, установили, что существует широкий разброс в частоте случаев разрыва промежности III–IV cтепени в родах, при этом истинная заболеваемость, вероятно, будет примерно на уровне 11% [7].

По данным медицинского реестра рождений в Дании частота разрывов промежности III–IV cтепени у первородящих женщин при вагинальных родах за 2000–2010 гг. составила 6,5% (13 907 случаев разрывов промежности на 214 256 родов) [11].

В Австралии (на примере штата Южный Уэльс) частота разрывов промежности III–IV cтепени увеличилась с 2,2% в 2001 году до 2,9% в 2009 году. Наряду с традиционными факторами риска разрыва промежности (крупный плод, акушерские щипцы и вакуум-экстракция) возрастает значимость таких факторов как рост числа родов у женщин азиатских национальностей и увеличение возраста матери среди первородящих ≥35 лет [12].

Самые высокие показатели распространенности разрывов промежности III–IV cтепени на уровне 5–9% по данным литературы отмечены в США [1, 13, 14].

V.L. Handa (2001) на основании ретроспективного анализа 2 миллионов вагинальных родов (были исключены роды мертвым плодом, преждевременные и многоплодные роды) в штате Калифорния с 1992 по 1999 год установил частоту разрывов промежности с повреждением сфинктера на уровне 5,8%. Доминирующим фактором риска являлись первые роды и крупный плод. Разрывы промежности III–IV степени чаще возникали среди женщин определенных расовых и этнических групп – индейских и филиппинских [14].

V. Dandolu (2005) опубликовал данные о высокой частоте разрывов промежности III–IV степени в штате Пенсильвания (США) за 2-летний период времени. Частота этого осложнения составила 7,3% (18 888 случаев на 258 507 вагинальных родов) [1].

Реальная частота акушерских травм промежности с повреждением анального сфинктера, вероятно значительно выше по сравнению с данными официальной статистики. При помощи трансректальной эхографии можно обнаружить эти травмы, даже при отсутствии клинически очевидных повреждений анального сфинктера (оккультные акушерские травмы и травмы сфинктера). Эти выводы подтверждаются данными мета-анализа, представленного D. Power (2005), согласно которому у 70% женщин с документально подтвержденными разрывами анального сфинктера эти повреждения в послеродовом периоде протекали бессимптомно [15].

Травмы анального сфинктера, полученные во время родов, связаны с высокими показателями материнской заболеваемости, включая боли в промежности, диспареунию (болезненный половой акт), недержание газов и кала, что в дальнейшем может привести к тяжелым психологическим и физическим последствиям. При этом многие женщины вследствие своей стеснительности длительное время не обращаются за квалифицированной медицинской помощью [16–18].

Проведенное 5-летнее наблюдение по оценке аноректальной и сексуальной функции у 65 женщин после анальной сфинктеропластики по поводу акушерских разрывов промежности III степени показало, что у 63% отмечалось недержание газов, 80% пациенток отметили снижение качества жизни и наличие сексуальной дисфункции [19].

Многочисленные исследования, посвященные изучению долгосрочных последствий разрывов промежности III–IV степени, не обнадеживающие. Значительное число женщин после перенесенных глубоких разрывов промежности решило отказаться от дальнейших беременностей в связи с ухудшением качества своей жизни, а 53% женщин пришлось изменить свой образ жизни в связи с имеющимися симптомами [20].

M. Soerensen и соавт. (2013) включили в свое исследование 363 женщины, имевших в анамнезе полный разрыв анального сфинктера, роды у которых произошли в период с 1976 по 1991 год. Средний возраст женщин на момент обследования составлял 50,4 года. Авторами установлено, что полный разрыв анального сфинктера в родах увеличивает долгосрочный риск недержания кала в два раза и является единственным независимым фактором риска развития этого заболевания, даже несмотря на своевременно выполненное хирургическое вмешательство [18].

Субъективные и объективные проявления анальной дисфункции после травм анального сфинктера могут нарастать с течением времени и в связи с последующими вагинальными родами. Так, в сравнительном исследовании Е. Fornell и соавт. (2005) недержание газов было значительно более выраженным у тех женщин, в анамнезе которых были впоследствии повторные вагинальные роды [16].

Опрос, проведенный среди почти 1000 канадских женщин спустя 3 месяца после родов, показал, что 3,1% опрошенных отмечали недержание кала, а 25% признались в самопроизвольном отхождении газов [21]. В группе женщин, у которых в родах произошла травма анального сфинктера вследствие глубокого разрыва промежности, вышеназванные симптомы отмечались значительно чаще – недержание кала и газов в 7,8 и 48% случаев соответственно [15].

Долгосрочные последствия и тяжесть анальной дисфункции во многом зависят от степени и характера разрыва промежности. В исследовании, представленном шведскими специалистами, были изучены долгосрочные последствия у женщин через десять лет после разрывов промежности III–IV степени в процессе родов. По результатам манометрии среднее максимальное давление при сжатии анального сфинктера в группе женщин с частичным разрывом сфинктера было на уровне 69 мм рт. ст., а в группе женщин с полным разрывом сфинктера – 42 мм рт. ст. (р=0,04). В группе женщин с признаками повреждения внутреннего сфинктера отмечалось более частое и выраженное недержание кала и более низкие показатели максимального давления при расслаблении анального сфинктера (24 мм рт. ст.), чем в группе женщин с неповрежденным внутренним сфинктером (40 мм рт. ст.) (р=0,01) [16].

В то же время следует помнить, что у достаточно большой части женщин в отдаленном периоде после родов недержание газов и кала может быть совсем не связано с акушерской травмой промежности и анального сфинктера. D. Faltin и соавт. (2006) в результате проведения через 18 лет после родов сравнительного контролируемого исследования установили, что у 34 из 259 женщин с разрывом промежности III–IV степени (13,1%) сохранилось тяжелое недержание кала. В то же время в контрольной группе у женщин, роды которых прошли без разрывов промежности, эта патология была установлена у 22 из 281 (7,8%) [22]

Дисфункция тазовых органов (мочевого пузыря, прямой кишки, влагалища), возникающая после родов, интра- и послеоперационные осложнения оказывают значительное негативное влияние на сексуальную жизнь, приводя женщину к физическим и моральным страданиям, снижая трудоспособность и качество жизни [6, 16, 23].

Большинство авторов среди факторов риска разрывов промежности III–IV отмечают: первые роды, инструментальные пособия (акушерские щипцы или вакуум), длительный второй период родов (> 1 часа), вес плода более 4 кг, роды в заднем виде затылочного предлежания, выполнение срединной эпизиотомии во втором периоде родов, применение окситоцина в родах, эпидуральную анестезию, защиту промежности с активным сдерживанием продвижения головки, недостаточную квалификацию врача и акушерки [1, 7, 24].

Имеется достаточно большое количество публикаций о влиянии таких факторов, как возраст матери, этническая принадлежность, управление акушерами второго периода родов, но до сих пор эти факторы остаются не достаточно изученными и убедительно не доказанными [9, 12].

В отечественных источниках, в отличие от зарубежных, сведения о частоте разрывов промежности III–IV степени крайне малочисленны. По данным Е.А. Чернухи (2006) число разрывов промежности I–II степени регистрируется у 78%, III–IV степени – 0,36–2,69%, а количество эпизиотомий и перинеотомий составляет 50–73% [25].

Были опубликованы данные об общей частоте разрывов промежности в 2000 году в Санкт-Петербурге – 64% и в среднем по России – на уровне 35–39%, но без указания частоты глубоких разрывов – III и IV степени [26].

Эпизиотомия является одной из наиболее часто выполняемых хирургических манипуляций в родах во всем мире. В настоящее время стандартной практикой среди большинства врачей акушеров считается выполнение медиолатеральной эпизиотомии.

Несмотря на то что дебаты о «рутинном – либеральном» или «селективном» применении перинео/эпизиотомии в родах теряют свою остроту, поскольку в доступной научно-практической литературе освещены результаты многих рандомизированных и сравнительных исследований по этой проблеме, различная частота перинео/эпизиотомий и официально зарегистрированных случаев разрывов промежности ІІІ–ІV степени свидетельствуют о несомненной актуальности этой проблемы [15, 27–29].

По данным ряда авторов, регулярное рутинное выполнение эпизиотомии у первородящих связано с высокой распространенностью разрывов промежности ІІІ–ІV степени [30, 31]. В рандомизированном контролируемом исследовании были представлены данные о распространенности акушерских травм анального сфинктера у первородящих женщин при проведении рутинной и селективной медиолатеральной эпизиотомии в родильном отделении университетского медицинского центра (Куала-Лумпур, Малайзия) [31]. В исследование была включена 171 первородящая родильница с разрывом промежности III степени. Частота разрывов промежности при выполнении рутинной медиолатеральной эпизиотомии составляла 3,7%, а селективной медиолатеральной эпизиотомии – 1,1% (в три раза меньше).

Проведение вакуум-экстракции без эпизиотомии является значительным фактором риска разрыва промежности III–IV степени. В исследовании, представленном H. Jangö (2014) частота разрывов промежности III–IV степени при выполнении вакуум-экстракции плода была достоверно выше, чем при этом пособии без эпизиотомии (р<0,0001). При этом масса тела плода являлась дополнительным важным фактором риска. Таким образом, вакуум-экстракция плода повышает риск разрыва промежности III–IV степени, при этом проведение медиолатеральной эпизиотомии значительно снижает частоту этого осложнения [11].

N. Steiner и соавт. (2012) считают, что медиолатеральная эпизиотомия является независимым фактором риска разрыва промежности ІІІ–ІV степени, особенно в критических ситуациях, например при дистоции плечиков, инструментальных родах, заднем виде затылочного предлежания плода, макросомии и острой гипоксии плода во втором периоде родов. По мнению авторов, профилактическое выполнение эпизиотомии в таких ситуациях не предотвращает разрывов промежности ІІІ–ІV степени [32].

S. Alouini и соавт. (2011) также считают, что медиолатеральная эпизиотомия не является достаточной защитой от разрыва промежности III–IV степени. В подтверждении этого заключения авторы сообщили, что, несмотря на проводимую медиолатеральную эпизиотомию, у 51 пациентки из 78 (65%) произошел глубокий разрыв промежности [30].

Согласно рекомендациям Национального института здравоохранения и ухода Великобритании (NICE, 2007) и руководству по уходу в родах, эпизиотомия должна выполняться под углом между 45° и 60° к вертикальной оси. Последние данные свидетельствуют о том, что угол разреза медиолатеральной эпизиотомии имеет непосредственную связь с риском акушерской травмы промежности III–IV степени [5]. Эпизиотомия, произведенная под углом менее 30°, скорее всего, связана с непосредственным риском травмирования промежности и анального сфинктера, в то время как эпизиотомия, выполненная под углом более 60°, связана с повышенной частотой разрыва промежности, так как она не снижает давление на промежность во время прорезывания и рождения головки плода. В связи с этим как безопасная зона для угла эпизиотомного разреза была предложена зона в диапазоне 40–60° [33].

В то же время, согласно данным одного из недавно проведенных исследований, нижний предел определения медиолатералбной эпизиотомжи (40°) представляется недостаточным. Авторы полагают, что корреляция между частотой медиолатералбной эпизиотомжи и травмы промежности не может быть точно установлена. Кроме того, прежде чем анализировать преимущества и риски медиолатералбной эпизиотомжи, должен быть найден международный консенсус для того, чтобы дать точное определение медиолатералбной эпизиотомжи [34].

Результаты многих исследований показывают, что выполнение медиолатералбной эпизиотомжи под большим углом прямо связано с более низким риском разрыва промежности III–IV степени [5, 33, 34]. Так, в исследовании М. Egan и сова. (2008) при изучении зависимости тяжести разрыва промежности от величины угла эпизиотомного разреза было установлено, что при разрывах промежности III–IV степени средняя величина угла при эпизиотомжи составляла 30°. Проведенный авторами анализ показал, что относительное снижение риска разрыва промежности третьей степени на 50% приходится при смещении угла разреза на каждые 6° в сторону от средней линии промежности [35].

Результаты нескольких исследований, проведенных в Великобритании, показали различия в технике и правильности выполнения эпизиотомжи акушерками и врачами. Так, в акушерской университетской клинике г. Лестера эпизиотомные разрезы, произведенные врачами, были значительно длиннее и под большим углом, чем разрезы, выполненные акушерками. Потенциально опасный эпизиотомный разрез, выполненный под углом менее 30°, производился акушерками в 23% случаях, в то время как врачами – только в 2% случаев [36]. В другом более позднем исследовании также оценивали правильность выполнения эпизиотомжи врачами акушерами и акушерками в трех клиниках Великобритании. В исследовании приняли участие 61 акушерка и 39 врачей. Все врачи и акушерки заявили, что они выполняют медиолатеральную эпизиотомию под углом 45° от средней линии, но при этом акушерки изображали эпизиотомию на 8° ближе к средней линии (в среднем – 37,3°). При этом 76% процентов врачей акушеров прошли формальное обучение технике выполнения медиолатералбной эпизиотомжи, но это никак не повлияло на их компетенции. Только те врачи акушеры, которые в процессе обучения выполнили не менее 10 эпизиотомий, впоследствии осуществляли их правильно [37].

Совсем другие результаты были получены в исследовании J. van Dillen и сова. (2010), проведенном в Нидерландах. Авторы оценивали длину и угол медиолатералбной эпизиотомий в исполнении акушерок и врачей резидентов акушеров в трех учебных клинических центрах, при этом определяли распространенность разрывов промежности III–IV степени. Было установлено, что качество эпизиотомий не отличается при выполнении их акушерками или врачами резидентами [38].

Применяемый в последние годы разрез на промежности под углом 60° при проведении медиолатералбной эпизиотомией способствует снижению распространенности разрыва анального сфинктер, недержания газов и кала в послеродовом периоде, болевых ощущений в промежности [39].

В ходе недавно проведенного исследования в Египте превосходящие женщины были рандомизированы на две группы: в первую группу включили женщин, у которых эпизиотомный разрез был проведен под углом 60°; во второй группе женщин эпизиотомный разрез был произведен под углом 40°. Ближайшие после родов результаты выявили различия в частоте разрывов промежности III–IV степени (в первой группе – 2,4%, во второй – 5,5%), а также частоте и интенсивности болей в промежности (более выражены во второй группе). Долгосрочные результаты через 6 месяцев после родов не выявили достоверных различий в частоте сохраняющихся болей в области промежности и диспареуния у женщин сравниваемых групп [40].

Исследования показывают, что врачи и акушерки не могут корректно «на глазок» выполнять разрез на промежности под безопасным углом, в связи с растяжением промежности головкой плода при ее прорезывание. В связи с этим был разработан новый режущий инструмент в виде ножниц «Episcissors-60», который позволяет акушеру фиксировано производить медиолатеральную эпизиотомию строго под углом 60° относительно средней линии промежности [41].

Грозным осложнением срединной эпизиотомжи является продление разреза до наружного сфинктер и стенки прямой кишки, когда формируется разрыв промежности III–IV степени (в англоязычной литературе – «задний разрыв») [27]. В одном из немногих рандомизированный клинических исследований при сравнении срединной и медиолатералбной эпизиотомжи было отмечено, что ее продление в разрыв промежности третьей степени произошло в 11,6% случаев при разрезе по средней линии и только в 2% случаев при медиолатералбной эпизиотомжи [41]. При срединной эпизиотомжи, выполняемой в ходе инструментальных ванильных родов (щипцы, вакуум-экстракция), риск акушерских повреждениях анального сфинктер возрастает примерно в два раза [21].

В исследовании V.L. Hana (2001), основанном на анализе двух миллионов ванильных родов, было показано, что проведение эпизиотомжи снижает вероятность разрывов промежности третьей степени, но повышает риск разрывов промежности четвертой степени [14].

Заключение

Таким образом, оценка значения эпизиотомжи в профилактике глубоких разрывов промежности остается весьма неоднозначной. С одной стороны, выполнение эпизиотомжи проводится с целью предотвращения разрывов промежности и профилактики повреждения наружного анального сфинктер и прямой кишки. С другой стороны, рассечение промежности является фактором, не только в 3–4 раза увеличивающим риск разрыва промежности III–IV степени, но и повышающим общее количество травм промежности. В этой связи, при выполнении эпизиотомжи необходимо не только строго учитывать многочисленные факторы риска разрыва промежности, на основании которых, как правило, и выполняется эта хирургическая манипуляция, но и совершенствовать теоретические и практические навыки врачей и акушерок в выполнении медиолатералбной эпизиотомжи в соответствии с последними рекомендациями. Зарубежный опыт показывает, что во многих университетских акушерских клиниках разработаны и проводятся симуляционные и тренинговых курсы для врачей и акушерок с целью улучшения практических навыков как в выполнения эпизиотомжи, так и в восстановлении целостности промежности при ее разрывах. В дальнейшем это способствует значительному снижению распространенности разрывов промежности III–IV степени в родах, а также их долгосрочных негативных последствий.

Список литературы

  1. Dandolu V., Chatwani A., Harmanli O., Floro C., Gaughan J.P., Hernandez E. Risk factors for obstetrical anal sphincter lacerations. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2005; 16(4): 304-7.
  2. Prager M., Andersson K.L., Stephansson O., Marchionni M., Marions L. The incidence of obstetric anal sphincter rupture in primiparous women: a comparison between two European delivery settings. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2008; 87(2): 209-15.
  3. Baghestan E., Irgens L.M., Børdahl P.E., Rasmussen S. Trends in risk factors for obstetric anal sphincter injuries in Norway. Obstet. Gynecol. 2010; 116(1): 25-34.
  4. Laine K., Skjeldestad F.E., Sanda B., Horne H., Spydslaug A., Staff A.C. Prevalence and risk factors for anal incontinence after obstetric anal sphincter rupture. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2011; 90(4): 319-24.
  5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (PROG). The management of third- and fourth, degree perineal tears. London (UK): RCOG; 2007. 11p. (Green-top guideline; no. 29).
  6. Радзинский В.Е., Дурандин Ю.М., Марилова Н.А., Токтар Л.Р. Родовые травмы промежности и их последствия у повторнородящих. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2003; 1: 20-4.
  7. Roos A.M., Thakar M.R., Sultan M.A. Outcome of primary repair of obstetric anal sphincter injuries (OASIS) – does the grade of tear matter? Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 36(3): 368-77.
  8. Ismail S.I., Puyk B. The rise of obstetric anal sphincter injuries (OASIS): 11-year trend analysis using Patient Episode Database for Wales (PEDW) data. J. Obstet. Gynaecol. 2014; 34(6): 495-8.
  9. Laine K., Skjeldestad F.E., Sandvik L., Staff A.C. Incidence of obstetric anal sphincter injuries after training to protect the perineum: cohort study. BMJ Open. 2012; 2(5). pii: e001649.doi: 10.1136/bmjopen-2012-001649. Print 2012.
  10. Norderval S., Nsubuga D., Bjelke C., Frasunek J., Myklebust I., Vonen B. Anal incontinence after obstetric sphincter tears: incidence in a Norwegian county. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2004; 83(10): 989-94.
  11. Jangö H., Langhoff-Roos J., Rosthøj S., Sakse A.. Modifiable risk factors of obstetric anal sphincter injury in primiparous women: a population-based cohort study. Am. J. Obstet. Gynecol. 2014; 210(1): 59.
  12. Ampt A.J., Ford J.B., Roberts C.L., Morris J.M. Trends in obstetric anal sphincter injuries and associated risk factors for vaginal singleton term births in New South Wales 2001-2009. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2013; 53(1): 9-16.
  13. Fitzpatrick M., Behan M., O’Connell P.R., O’Herlihy C. A randomised controlled trial comparing overlap with approximation repair of third-degree obstetric tears. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183(5): 1220-4.
  14. Handa V.L., Danielsen B.H., Gilbert W.M. Obstetric anal sphincter laceration. Obstet. Gynecol. 2001; 98: 1027-31.
  15. Power D., Fitzpatrick M., O’Herlihy C. Obstetric anal sphincter injury: how to avoid, how to repair: a literature review. J. Fam. Pract. 2006; 55(3): 193-200.
  16. Fornell E.U., Matthiesen L., Sjödahl R., Berg G. Obstetric anal sphincter injury ten years after: subjective and objective long term effects. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2005; 112(3): 312-6.
  17. Dudding T.C., Vaizey C.J., Kamm M.A. Obstetric anal sphincter injury: incidence, risk factors, and management. Ann. Surg. 2008; 247(2): 224-37.
  18. Soerensen M.M., Buntzen S., Bek K.M., Laurberg S. Complete obstetric anal sphincter tear and risk of long-term fecal incontinence: a cohort study. Dis. Colon Rectum. 2013; 56(8): 992-1001.
  19. Visscher A.P., Lam T.J., Hart N., Felt-Bersma R.J. Fecal incontinence, sexual complaints, and anorectal function after third-degree obstetric anal sphincter injury (OASI): 5-year follow-up. Int. Urogynecol. J. 2014; 25(5): 607-13.
  20. Kumar R., Ooi C., Nicoll A. Anal incontinence and quality of life following obstetric anal sphincter injury. Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 285(3): 591-7.
  21. Eason E., Labrecque M., Marcoux S., Mondor M. Anal incontinence after childbirth. Can. Med. Assoc. J. 2002; 166(3): 326-30.
  22. Faltin D.L., Otero M., Petignat P., Sangalli M.R., Floris L.A., Boulvain M., Irion O. Women’s health 18 years after rupture of the anal sphincter during childbirth: I. Fecal incontinence. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 194(5): 1255-9.
  23. Кулаков В.И., Бутова Е.А. Акушерский травматизм мягких родовых путей. М.: МИА; 2003. 128с.
  24. Christiansen L.M., Bovbjerg V.E., McDavitt E.C., Hullfish K.L. Risk factors for perineal injury during delivery. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. 189(1): 255-60.
  25. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовый период. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006. 272с.
  26. Сойменова О.И. Восстановление промежности после эпизио- и перинеотомии при самопроизвольных родах: автореф. дис. … канд. мед. наук. Воронеж; 2014. 23с.
  27. Пирогова В.И. Вопросы перинеологии в современном акушерстве. Медична газета Здоров’я Украiни. 2012; 1: Гінекологія. Акушерство. Репродуктологія: 16-8.
  28. de Oliveira S.M., Miquilini E.C. Frequency and criteria for indication of episiotomy. Rev. Esc. Enferm. USP. 2005; 39(3): 288-95.
  29. Goldberg J., Purfield P., Roberts N., Lupinacci P., Fagan M., Hyslop T. The Philadelphia episiotomy intervention study. J. Reprod. Med. 2006; 51(8): 603-9.
  30. Alouini S., Rossard L., Lemaire B., Mégier P., Mesnard L. Anal sphincter tears after vaginal delivery: risks factors and means of prevention. Rev. Med. Liege. 2011; 66(10): 545-9.
  31. Sulaiman A.S., Ahmad S., Ismail N.A., Rahman R.A., Jamil M.A., Mohd Dali A.Z. A randomized control trial evaluating the prevalence of obstetrical anal sphincter injuries in primigravida in routine versus selective mediolateral episiotomy. Saudi Med. J. 2013; 34(8): 819-23.
  32. Steiner N., Weintraub A.Y., Wiznitzer A., Sergienko R., Sheiner E. Episiotomy: the final cut? Arch. Gynecol. Obstet. 2012; 286(6): 1369-73.
  33. Patel R.P., Ubale S.M. Evaluation of the angled Episcissors-60(®) episiotomy scissors in spontaneous vaginal deliveries. Med. Devices (Auckl.). 2014; 7: 253-6.
  34. Karbanová J., Stepán J. Jr., Kalis V., Landsmanová J., Bednárová B., Bukacová Z. et al. Mediolateral episiotomy and anal sphincter trauma. Ceska Gynekol. 2009; 74(4): 247-51.
  35. Eogan M., Daly L., O’Connell P.R., O’Herlihy C. Does the angle of episiotomy affect the incidence of anal sphincter injury? Br. J. Obstet. Gynaecol. 2006; 113(2): 190-4.
  36. Tincello D.G., Williams A., Fowler G.E., Adams E.J., Richmond D.H., Alfirevic Z. Differences in episiotomy technique between midwives and doctors. Br. J. Obstet. Gynaecol. 2003; 110(12): 1041-4.
  37. Wong K.W., Ravindran K., Thomas J.M., Andrews V. Mediolateral episiotomy: are trained midwives and doctors approaching it from a different angle? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 174: 46-50.
  38. van Dillen J., Spaans M., van KeijsterenW., van Dillen M., Vredevoogd C., van Huizen M. A prospective multicenter audit of labor-room episiotomy and anal sphincter injury assessment in the Netherlands . Int. J. Gynaecol. Obstet. 2010; 108(2): 97-100.
  39. Kalis V., Landsmanova J., Bednarova B., Karbanova J., Laine K., Rokyta Z. Evaluation of the incision angle of mediolateral episiotomy at 60 degrees. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2011; 112(3): 220-4.
  40. El-Din A.S., Kamal M.M., Amin M.A. Comparison between two incision angles of mediolateral episiotomy in primiparous women: a randomized controlled trial. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40(7): 1877-82.
  41. Poen A.C., Felt-Bersma R.J., Dekker G.A., Deville W., Cuesta M.A., Meuwissen S.G. Third degree obstetric perineal tears: risk factors and the preventive role of mediolateral episiotomy. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1997; 104(5): 563-6.

Об авторах / Для корреспонденции

Цхай Виталий Борисович, д.м.н., профессор, зав. кафедрой перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета ГБОУ ВПО
Красноярского государственного медицинского университета им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России.
Адрес: Россия, Москва, ул. Партизана Железняка, д. 1. Телефон: 8 (391) 265-35-84. E-mail: tchai@yandex.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.