Распространенность ВПЧ-инфекции и региональные особенности факторов риска ассоциированных заболеваний шейки матки среди коренных народов севера России

Сафарова О.А., Дикке Г.Б., Чегус Л.А., Копотилов А.В., Билан Е.В., Остроменский В.В., Шилова Н.В., Кочев Д.М., Щербатых Е.Ю.

1) БУ ВО «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия» Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, Ханты-Мансийск, Россия; 2) ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева», Санкт-Петербург, Россия; 3) БУ Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Окружная клиническая больница», Ханты-Мансийск, Россия; 4) Сеть клиник «Центр ЭКО», Москва, Россия; 5) ЗАО «Пенткрофт Фарма», Москва, Россия; 6) ООО «Умная Медицина», Московская обл., Россия
Цель. Оценить распространенность и возрастные пределы ВПЧ-инфекции высокоонкогенных типов и региональные особенности факторов риска ассоциированных заболеваний шейки матки среди женщин коренных малочисленных народов Севера (ХМАО-Югра).
Материалы и методы. Проведено одномоментное выборочное популяционное кросс-секционное исследование 299 женщин. Применяли анкетирование, исследование на вирус папилломы человека (ВПЧ) (материал получен с помощью самозабора с использованием наборов Qvintip), инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), микроскопию и цитологическое исследование мазков шейки матки.
Результаты. Распространенность ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска составила 13% (38/299) с преобладанием типов 16, 31 и 51 преимущественно у женщин в возрасте от 30 до 50 лет (60,5%, 23/38). Из них атипические интраэпителиальные поражения шейки матки выявлены у 23,6%, в том числе HSIL – у 10,5%. К региональным особенностям факторов риска относятся наличие бактериального вагиноза в анамнезе и в настоящее время, заболевания нижнего отдела полового тракта воспалительного характера, а также высокий паритет, большое количество половых партнеров, наличие гинекологических заболеваний и операций на половых органах в анамнезе.
Выводы. Среди женщин коренных малочисленных народов Севера (ХМАО-Югра) инфицированность ВПЧ не превышает мировых показателей, но имеет региональные особенности факторов риска. Самостоятельный забор материала для лабораторного исследования на ВПЧ с помощью набора Qvintip является перспективным для охвата необходимого количества населения организованным скринингом.

Ключевые слова

вирус папилломы человека
рак шейки матки
атипические интраэпителиальные поражения шейки матки
факторы риска
скрининг
набор Qvintip

Рак шейки матки (РШМ) – актуальная медико-социальная проблема. В России заболеваемость РШМ является высокой (15,4 на 100 тыс. населения в 2016 г., в мире – 14,0 на 100 тыс.). Среднегодовой прирост заболеваемости составляет 1,8%, общий прирост за последние 25 лет — 46,1%. Смертность женщин репродуктивного возраста за этот же период выросла в 2 раза [1].

Организованный цервикальный скрининг может снизить заболеваемость РШМ на 75–80% [2]. В странах, где нет таких программ, регистрируется высокий уровень смертности от РШМ [3].

В ХМАО-Югра отлажена система вторичной профилактики (скрининг), но, несмотря на это, ситуация по РШМ неблагоприятная. В структуре онкологической заболеваемости среди женщин РШМ занимает 2-е место. За 5 лет (2013—2017 гг.) отмечено увеличение заболеваемости РШМ с 15,3 до 20,3 на 100 тыс. населения, или на 32,7%. Высока доля запущенных стадий (II–IV) – 38,3%, при этом удельный вес IV стадии увеличился с 9,5% в 2013 г. до 12,4% в 2017 г. (в РФ – 9,3% за 2017 г.). Летальность в течение первого года с момента установления диагноза увеличилась с 9,1 до 12,3%, а средний возраст умерших составил 57,3 и 54,0 года соответственно. Четко выражена тенденция роста заболеваемости РШМ в возрастной группе 30–55 лет [4].

Реализация скрининговой программы по РШМ в ХМАО-Югра затруднена в связи с тем, что размещение населения в округе носит в основном очаговый характер, так как населенные пункты городского типа тесно связаны с предприятиями нефте- и газодобывающих отраслей. Традиционные национальные поселения коренных малочисленных народов Севера, как правило, значительно удалены от медицинских учреждений и не имеют круглогодичного регулярного транспортного сообщения с городскими поселениями. Подобное расселение увеличивает радиусы обслуживания населения, затрудняет доступность медицинских и социальных услуг.

В периодической литературе отсутствуют данные о распространенности вируса папилломы человека (ВПЧ), факторах риска, частоте предраковых заболеваний и РШМ у аборигенов Севера России.

Цель исследования — оценить распространенность и возрастные пределы ВПЧ-инфекции высокоонкогенных типов и региональные особенности факторов риска ассоциированных заболеваний шейки матки среди женщин коренных малочисленных народов Севера (ХМАО-Югра).

Материалы и методы

Проведено одномоментное выборочное популяционное кросс-секционное исследование среди 299 женщин коренных малочисленных народов Севера (ханты и манси), проживающих на территории ХМАО-Югра.

Группу врачей-исследователей направляли в национальные поселения, где они осуществляли подворовый обход потенциальных участниц исследования (согласно избирательным спискам), согласившиеся на участие женщины подписали добровольное информированное согласие.

Врач-исследователь проводил анкетирование, информировал участниц о необходимости выполнения теста на ВПЧ и технологии забора материала с помощью набора Qvintip, после чего женщины самостоятельно выполняли взятие влагалищного отделяемого и передавали пробирку врачу-исследователю. Qvintip – клинически валидированный метод самостоятельного забора материала из влагалища с последующим анализом на ДНК ВПЧ высокого канцерогенного риска (ВКР) 12 типов. Повторный визит включал информирование пациенток о результатах ВПЧ-теста и оценку готовности к дальнейшему исследованию. В медицинском пункте поселения врачом выполнялись осмотр шейки матки в зеркалах, забор материала для определения инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и цитологического исследования.

Критерии включения: возраст 21–65 лет, принадлежность к коренным малочисленным народам Севера (аборигены 3 поколения и более), постоянное проживание в традиционных национальных поселениях, ведение традиционного для аборигенов Севера образа жизни.

Критерии исключения: психические заболевания, отсутствие или пороки развития шейки матки и матки, стриктура влагалища, беременность, интравагинальное применение лекарственных препаратов или спермицидов менее чем за 1 неделю до проведения исследования, ранее установленный диагноз РШМ, невыполнение требований исследования, отказ от участия.

Лабораторные исследования выполняли в ОКБ г. Ханты-Мансийска. ВПЧ ВКР (12 типов) и ИППП (Tr. vaginalis, N. gonorrhoeae, Ch. trachomatis, M. genitalium) определяли методом полимеразной цеп­ной реакции (ПЦР), наличие Сandida spp., G. vaginalis, A. vaginae и др. – с помощью микроскопии мазков, окрашенных по Граму, цитологию мазков с шейки матки оценивали по Bethesda system.

Исследование проводилось в соответствии с принципами 18-й Всемирной медицинской ассамблеи (Хельсинки, 1964), одобрено локальным этическим комитетом (Протокол №19/4 от 27.10.2016).

Данные подвергались статистической обработке при помощи программы Statistica 10.0 for Windows. Количественные показатели представлены в виде М (SD), где М – среднее значение, SD – стандартное отклонение. Для качественных признаков указывалась их абсолютная частота (n) и доля (%), значимость различий оценивалась по критерию χ2. Значимыми считали различия при р<0,05. Выявление сопряженности показателей цитологического исследования с факторами риска проведено путем анализа парных таблиц сопряженности с вычислением точного критерия Фишера и интенсивности связи анализируемых признаков (отношение шансов — ОШ, 95% доверительный интервал (ДИ) и коэффициент тетрахорической корреляции ρ). Для определения ассоциации социально-бытовых и клинических характеристик с фактом наличия ВПЧ провели факторный анализ методом максимального правдоподобия и варимаксного нормализованного вращения осей в факторном пространстве.

Результаты

Возраст обследованных совпадал с длительностью проживания в условиях Сервера и составил в среднем 44,1 (10,3) года. Общая медико-социальная характеристика обследованных представлена в табл. 1. В целом свои условия проживания 183 (61%) участницы оценили как хорошие и очень хорошие.

Акушерско-гинекологический анамнез представлен в табл. 2. Обращает на себя внимание высокий риск ИППП у 20% участниц исследования, многодетность (70%), высокая частота выкидышей (22%).

На соматические заболевания в анамнезе указали 79% (237/299) участниц. Анализ частоты ранее перенесенных заболеваний наружных половых органов, влагалища и шейки матки не выявил отличий от популяционных показателей либо она была ниже (ИППП, бактериальный вагиноз). Субъективную оценку своего здоровья как «хорошего» и «отличного» дали 225 (75%) опрошенных.

Большинство обследованных впервые прошли цитологическое исследование в возрасте младше 35 лет (64%, 190/299), ежегодно проходили его 81% (242/299). Получили вакцинацию от ВПЧ только 3 (1%) женщины.

ВПЧ выявлен у 13% (38/299) человек. Наиболее часто вирусы выявлялись у женщин в возрасте от 30 до 50 лет (60,5%, 23/38). Средний возраст составил 41,5 (11,4) года.

Структура выявленных типов вирусов представлена следующим образом (стратифицировано по частоте встречаемости в порядке убывания): 16 тип – 29% (11/38), 31 – 18,4% (7/38), 51 – 15,8% (6/38), 56 и 68 – по 13,2% (5/38), 39 – 10,5% (4/38), остальные 6 типов выявлены в менее 5% (по 1–2 случаев из 38). Среднее число типов ВПЧ на 1 женщину составило 1,4 (0,5).

При осмотре в зеркалах выявлены деформации и рубцовые изменения шейки матки у 5% (15/299) пациенток, эндометриоз – у 1% (3/299), полипы – у 0,3% (1/299), воспалительные процессы – у 10,4% (31/299).

При лабораторном обследовании выявлены микроорганизмы, представленные в табл. 3. Для сравнения обследованный контингент был разделен на две подгруппы – неинфицированные ВПЧ (ВПЧ–, n=261) и инфицированные ВПЧ (ВПЧ+, n=38).

Нормальный состав микробиоты влагалища имел место у 87,7% (262/299) обследованных, ИППП и инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами, выявлены у 12,3% (37/299). При этом у ВПЧ+ женщин этот показатель составил 31,6% (12/38) и в большинстве случаев был представлен микроорганизмами анаэробной группы (75%, 9/12).

Результаты цитологического исследования представлены в табл. 4.

Атипические изменения эпителия шейки матки различной степени тяжести среди всей популяции обследованных женщин выявлены у 5,7% (17/299), из числа инфицированных ВПЧ – у 29% (11/38), при этом HSIL – у 10,5% (4/38). ВПЧ в этих случаях были представлены 16 типом во всех случаях при ASCUS и LSIL, 16 и/или 31 типом – при HSIL. Случаев аденокарциномы и других злокачественных новообразований не выявлено.

Анализ факторов риска ВПЧ-инфекции и РШМ, выделенных экспертами ВОЗ (2019) [5], дал следующие результаты: наличие сопутствующих ИППП, таких как генитальный герпес, хламидийная инфекция и гонорея в анамнезе – 13% (39/299) и в настоящее время – 3% (9/299); количество родов в анамнезе 3 и более – 70% (208/299); курение табака – 24% (71/299); персистенция ВПЧ ВКР – 13% (38/299).

Анализ вклада факторов риска в развитие атипических изменений эпителия шейки матки у носительниц ВПЧ представлен в табл. 5, где видна сильная сопряженная связь с наличием бактериального вагиноза в анамнезе и в настоящее время, воспалительными заболеваниями нижнего отдела полового тракта и воспалительным типом мазка в настоящее время.

По результатам проведенного факторного анализа были выделены критерии, формирующие 3 латентных фактора, связанных с носительством ВПЧ. Первый был охарактеризован как «репродуктивный», с ним наиболее тесно коррелировали количество беременностей (0,867), он описывал 26% информации, характеризующей носительство ВПЧ у коренных жительниц Севера. Второй латентный фактор был обозначен как «фактор полового поведения», поскольку наиболее тесно с ним коррелировало количество половых партнеров (0,873) как в настоящее время, так и за последние 3 года (0,823), он описывал 24% информации. Третий латентный фактор – «репродуктивное здоровье» – формировали корреляции с гинекологическими заболеваниями в анамнезе (0,802) и операциями на половых органах (0,802), он описывал 23% информации.

Обсуждение

В настоящее время не существует лечения ВПЧ-инфекции, поэтому выяснение региональных особенностей инфицированности населения, вариаций генотипов ВПЧ и факторов риска необходимо для организации качественной ранней диагностики и профилактики РШМ.

Показатель распространенности ВПЧ-инфекции используют для количественной оценки пораженности населения ВПЧ-инфекцией. Установлено, что приблизительно у 12% женщин с нормальной цитологической картиной шейки матки определяется ВПЧ-инфекция [5].

Распространенность ВПЧ в разных странах колеблется в широких пределах, например, в Китае — 10% (n=1570), в Италии – 46% (n=654) обследованных. Российские данные значительно варьируют в зависимости от региона: носительство ВПЧ в Санкт-Петербурге выявлено в 29% случаев (n=309), в Челябинске — в 35% (n=1106), в Москве и Московской области — в 14% (n=8533), в Уральском регионе — в 4% (n=878), в других регионах (Омск, Петрозаводск, Томск) — у 9–50% пациентов. Чаще всего обнаруживаются 16, 18 типы, на 2-м и 3-м месте оказались ВПЧ 56 и 31 типов [6].

Настоящее исследование среди коренных народов Севера ханты и манси выявило распространенность ВПЧ в 13% случаев, что совпадает со средним мировым показателем. В структуре выявленных типов вируса преобладали 16, 31, 56 (суммарно – 42%), что также совпадает с данными литературы, кроме 18 типа, который встречался редко (3,7%).

По данным систематического обзора, выполненного J. Ting и соавт. [8], частота эпителиальных поражений высокой и низкой степени у женщин, инфицированных ВПЧ, составляет менее 10%, а у женщин без ВПЧ – менее 5% [7], распространенность инвазивного рака шейки матки – 1,7%.

Среди обследованных нами женщин общей популяции указанные поражения встретились в 5,7% случаев, а у пациенток с выявленным ВПЧ — в 29%, что оказалось в 3 раза выше, чем в исследованиях, представленных в обзоре J. Ting и соавт. Данное обстоятельство наводит на мысль о влиянии иных факторов риска, кроме ВПЧ, на частоту развития предраковых заболеваний шейки матки. Результаты исследований показывают, что сочетание биологических, социально-экономических факторов и факторов здоровья способствует возникновению РШМ. Среди них: географические особенности распространенности ВПЧ, инфицированность хламидиями и вирусами (ВИЧ, герпес), несколько сексуальных партнеров, высокий паритет, курение, ожирение (увеличение риска не менее чем в 2 раза) [9].

В настоящем исследовании были выделены такие факторы риска, как наличие бактериального вагиноза в анамнезе и в настоящее время, а также наличие заболеваний нижнего отдела полового тракта воспалительного характера. В свази с этим вызывает интерес роль микробиоты в инициации и/или прогрессировании атипических интраэпителиальных поражений шейки матки. Так, в исследовании Л.Д. Андосовой и соавт. [10] обнаружено, что при LSIL дисбиоз обнаруживается у 53% пациенток, а при HSIL – у 85% (р=0,01). Нарушения микро­биоценоза влагалища (включая ИППП) среди народов ханты и манси составили всего 14% в общей популяции обследованных, а у ВПЧ-инфицированных – 31,6% и в большинстве случаев были представлены микроорганизмами анаэробной группы (75%). Кроме того, выявлены латентные факторы риска – количество родов в анамнезе, количество половых партнеров в настоящее время и за последние 3 года, наличие гинекологических заболеваний и операций на половых органах в анамнезе.

В России охват женского населения цитологическим скринингом колеблется от 10 до 25% [6], что не позволяет рассматривать его как эффективный. Новые программы скрининга, основанные на выявлении ВПЧ, позволят охватить скринингом необходимое количество женского населения – не менее 80%. При этом для женщин, проживающих в отдаленных и труднодоступных местах, альтернативой может служить самостоятельный забор материала для лабораторного исследования с помощью набора Qvintip, который был использован в настоящем исследовании.

В ходе исследования были отмечены основные преимущества данного теста – снижение прямых и непрямых затрат на обследование, простота использования, отсутствие дискомфорта, боли и неприятных ощущений в ходе процедуры забора материала, возможность использования в труднодоступных населенных пунктах. Т.Е. Белокриницкой и соавт. [11] было показано, что результативность обследования с помощью устройства Qvintip была выше, чем при заборе материала врачом. Использование устройства Qvintip, по мнению авторов, повышает шанс выявления ВПЧ ВКР в 4,75 раза (33,3% vs 9,5%). Н.В. Артымук и соавт. [12] отмечают, что чувствительность диагностики ВПЧ ВКР при взятии материала самостоятельно женщиной с помощью набора Qvintip составляет 78,3%, специфичность — 91,3%.

Заключение

Таким образом, распространенность ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска среди женщин коренных малочисленных народов Севера (ХМАО-Югра) составляет 13% с преобладанием типов 16, 31 и 51. Из числа инфицированных ВПЧ атипические интраэпителиальные поражения шейки матки выявляются у 29% обследованных, HSIL – у 10,5%.

К региональным особенностям факторов риска относятся наличие бактериального вагиноза в анамнезе и в настоящее время, заболеваний нижнего отдела полового тракта воспалительного характера, а также высокий паритет, большое количество половых партнеров, наличие гинекологических заболеваний и операций на половых органах в анамнезе.

Самостоятельный забор материала для лабораторного исследования на ВПЧ с помощью набора Qvintip является перспективным для охвата необходимого количества населения организованным скринингом.

Список литературы

  1. Петрова Г.В. Рак шейки матки. Динамика основных статистических показателей. Материалы Национального конгресса «Онкология репродуктивных органов: от профилактики и раннего выявления к эффективному лечению». 19–21 мая 2016. Москва. М.; 2016; спецвыпуск: 134.
  2. WHO guidance note: comprehensive cervical cancer prevention and control: a healthier future for girls and women. 2013. 14 р.
  3. Bosch F.X., Broker T.R., Forman D., et al. Comprehensive control of human papillomavirus infections and related diseases. Vaccine. 2013; 31 Suppl 8(0 8): I1-31. Doi: 10.1016/j.vaccine.2013.10.003.
  4. Состояние онкологической помощи населению Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в 2017 году. Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Медицинский информационно-аналитический центр», отдел оперативной отчетности. г. Ханты-Мансийск, 2018. 111 с. Официальный сайт Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа – Югры: https://dzhmao.ru/.
  5. WHO. Вирус папилломы человека (ВПЧ) и рак шейки матки. 24.01.2019. Электронный ресурс. Режим доступа: https://www.who.int/ru/
  6. Роик Е.Е., Баранов А.Н., Трещева Н.Д. Эпидемиологические особенности папилломавирусной инфекции. Экология человека. 2015; 5: 21-6.
  7. Ting J., Rositch A.F., Taylor S.M., Rahangdale L., Soeters H.M., Sun X., Smith J.S. Worldwide incidence of cervical lesions: a systematic review. Epidemiol Infect. 2015; 143(2): 225-41. Doi: 10.1017/S0950268814001356.
  8. Makuza J.D., Nsanzimana S., Muhimpundu M.A., Pace L.E., Ntaganira J., Riedel D.J. Prevalence and risk factors for cervical cancer and pre-cancerous lesions in Rwanda. Pan Afr Med J. 2015; 22: 26. Published 2015 Sep 11. Doi:10.11604/pamj.2015.22.26.7116.
  9. Momenimovahed Z., Salehiniya H. Incidence, mortality and risk factors of cervical cancer in the world. Biomedical Research and Therapy. 2017: 4(12), 1795-1811. Doi: 10.15419/bmrat.v4i12.386
  10. Андосова Л.Д., Конторщикова К.Н., Шахова К.А., Янченко О.С., Тихомирова Ю.Р. Состав микробиоценоза урогенитального тракта и количественные особенности папилломавирусной инфекции в зависимости от тяжести ВПЧ-ассоциированного цервикального поражения. Медицинский альманах. 2018; 2 (53): 23-6.
  11. Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Туранова О.В., Шемякина К.Н., Плетнева В.А., Самбуева Н.Б., Мальцева Е.Е. Результативность и приемлемость обследования на вирус папилломы человека при самостоятельном и врачебном заборе вагинального отделяемого. Акушерство и гинекология. 2017; 2: 97-105.
  12. Артымук Н.В., Марочко К.В. Эффективность выявления вируса папилломы человека при помощи устройства для самостоятельного забора вагинального отделяемого. Акушерство и гинекология. 2016; 3: 85-91.

Поступила 31.05.2019

Принята в печать 21.06.2019

Об авторах / Для корреспонденции

Сафарова Ольга Александровна, к.м.н., заведующая кафедрой акушерства и гинекологии лечебного факультета БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Ханты-Мансийск.
Адрес: 628011, Россия, Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40. Тел.: +7 (3467) 324-588. E-mail: Shenoa@mail.ru ORCID.org 0000-0002-3392-7940
Дикке Галина Борисовна, д.м.н., доцент, профессор кафедры акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, ЧОУ ДПО «Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева», Санкт-Петербург. Россия,
Адрес: 190013, Россия, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, литер М. Тел.: 8 (812) 334-76-50. E-mail: galadikke@yandex.ru. ORCID.org 0000-0001-9524-8962
Чегус Лариса Алексеевна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», Ханты-Мансийск.
Адрес: 628011, Россия, Ханты-Мансийск, ул. Мира, д. 40. Тел.: +7 (3467) 324-588. E-mail: lchegus@mail.ru. ORCID.org 0000-0002-9698-8038
Копотилов Антон Владимирович, врач акушер-гинеколог, заведующий гинекологическим отделением БУ «Белоярская РБ».
Адрес: 628162, Россия, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, г. Белоярский, ул. Барсукова, д. 6. Тел: +7 (3467) 020-842. E-mail: kopotilov_anton@mail.ru
Билан Евгений Викторович, заместитель руководителя по онкологии БУ Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Окружная клиническая больница».
Адрес: 628012, Россия, Тюменская область, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, Ханты-Мансийск, ул. Калинина, д. 40. Тел.: +7 (3467) 390-454, +7 (902) 819-92-56.
E-mail: bilanev@okbhmao.ru  
Остроменский Владимир Владимирович, к.м.н., заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом репродуктивной медицины, ЧОУ ДПО
«Академия медицинского образования им. Ф.И. Иноземцева», Санкт-Петербург.
Адрес: 190013, Россия, Санкт-Петербург, Московский пр., д. 22, литер М. Тел.: +7 (812) 334-76-50, +7-911-910-52-73. E-mail: ostromenskyvv@gmail.com. ORCID.org/0000-0001-8290-5767
Шилова Наталья Владимировна, к.м.н., директор по научной работе, сеть клиник репродуктивного здоровья «Центр ЭКО», Москва.
Адрес: 129110, Россия, Москва, Малая Переяславская, д. 7, стр. 2. Тел.: +7 (495) 215-55-44б доп. 159. Е-mail: nvshilova@gmail.com
Кочев Дмитрий Михайлович, ЗАО «Пенткрофт Фарма», генеральный директор.
Адрес: 129110, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 68, стр. 2. Тел: +7 (495) 788-77-46. E-mail: pentcroft@mail.ru
Щербатых Евгения Юрьевна, к.м.н., медицинский центр ООО «Умная Медицина», врач акушер-гинеколог.
Адрес: 140140, Россия, Московская область, Раменский р-н, п. Удельная, ул. Горячева, д. 36/1. Тел.: +7 (499) 707-26-56.
ЗАО «Пенткрофт Фарма», директор по развитию. Адрес: 129110, Россия, Москва, пр-т Мира, д. 68, стр. 2. Тел: +7 (495) 788-77-46. E-mail: scherbatyh@ru486.ru

Для цитирования: Сафарова О.А., Дикке Г.Б., Чегус Л.А., Копотилов А.В., Билан Е.В., Остроменский В.В., Шилова Н.В., Кочев Д.М., Щербатых Е.Ю. Распространенность ВПЧ-инфекции и региональные особенности факторов риска ассоциированных заболеваний шейки матки среди коренных народов Севера России. Акушерство и гинекология. 2019; 7: 103-10
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2019.7.103-110

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.