В последние годы отмечен рост инфекционно-воспалительных заболеваний мочевых путей у женщин. Они сравнительно часто встречаются во время беременности. Так, частота развития острого пиелонефрита во время беременности в последние годы возросла в 3,6 раза и осложнение заняло второе место в структуре экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин [1, 3 ,9].
Основными факторами, предрасполагающими к возникновению острого гестационного пиелонефрита, являются снижение тонуса мочеточников за счет нейрогуморальных сдвигов и механического фактора (сдавление мочеточников увеличенной беременной маткой), а также наличие очага инфекции в организме [2—4, 7, 14].
Острый гестационный пиелонефрит является причиной многих акушерских осложнений, в частности угрозы прерывания беременности, гестоза, анемии беременных, внутриутробного инфицирования плода, преждевременных родов [6, 9, 11].
Нередко течение гестационного пиелонефрита принимает тяжелый характер, что требует досрочного родоразрешения.
Несмотря на относительно детальное изучение данной проблемы, в литературе отсутствуют сведения о возможности прогнозирования осложнений для матери и плода, что нередко приводит к запоздалой диагностике и терапии.
В последнее время в акушерской практике нашло применение определение сывороточных аутоантител (аАТ) к основному белку миелина, белку S100, фракциям анионных негистоновых белков хроматина (ACBP-C; от Anion chromatin-binding Proteins-complex) и мембранных белков (MP-C; от Membrane Proteins-complex) головного мозга в сыворотке крови. Данные методы используются для оценки развития эмбриона/плода. Как повышение (гиперреактивность), так и снижение (гипореактивность) содержания данных аАТ по сравнению с эмпирически установленными «границами» нормы свидетельствуют о повышенном риске неблагоприятного исхода беременности. Причем чем более выражены эти отклонения, тем этот риск выше [1, 5, 8, 10, 12, 13].
Известно, что геном человека стабилен и в течение жизни редко подвержен изменениям. Ген GPIIIα контролирует синтез клеточных рецепторов — интегринов — большой группы рецепторов клеточной поверхности, которые определяют адгезию клеток к клеточному матриксу. Доказано влияние интегринов на «распознавание» беременности иммунокомпетентными клетками матери, на адгезию молекул и формирование «окна имплантации». Они обеспечивают полноценное развитие самых ранних этапов беременности посредством взаимодействия между эмбрионом и материнским организмом, регулируют апоптоз [1, 5, 8, 12, 13].
Материал и методы исследования
Мы изучили течение беременности, родов и послеродового периода у 120 пациенток с острым гестационным пиелонефритом, впервые диагностированным в 7—27 нед данной беременности.
В 1-ю (контрольную) группу вошли 60 пациенток, у которых течение беременности, родов, состояние плода оценивали ретроспективно без прогностических критериев. Во 2-ю (проспективную) группу включили 60 беременных, прогноз у которых определяли на основании применения иммуногенетических методов.
У 25,5—28% женщин беременность наступила на фоне экстрагенитальных заболеваний. Так, вегетососудистая дистония имела место у 15 и 18,3% беременных 1-й и 2-й групп соответственно, заболевания желудочно-кишечного тракта — у 6,7 и 10%, заболевания дыхательной системы — у 8,3% в каждой группе.
Воспалительные заболевания придатков матки в анамнезе выявлены у 10 и 13,3% пациенток. Тяжелые формы гестоза перенесли в прошлом 5 и 1,7% женщин соответственно.
Результаты исследования и обсуждение
Клиническая симптоматика гестационного пиелонефрита чаще всего проявлялась во II триместре беременности: в 1-й группе — у 76,7% женщин, во 2-й группе — у 71,7%. Критическими сроками являются 23—26 нед, что, вероятно, обусловлено выраженными гормональными изменениями именно в этот период.
Обращало на себя внимание отсутствие характерной клинической симптоматики у 66,7 и 46,7% женщин соответственно, что может быть обусловлено изменениями реактивности женского организма в период беременности, особенностью микробов-возбудителей. У 21 (35%) беременных 1-й группы и у 26 (43,3%) женщин 2-й группы отмечено сочетание нескольких клинических признаков. Лихорадка зарегистрирована соответственно у 23 (19,3%) и у 14 (11,67%) беременных. При объективном обследовании у всех пациенток выявлялиcь симптом Пастернацкого насоответствующей стороне поражения и боли в поясничной области различной интенсивности. Диагноз подтвержден данными лабораторных методов исследования.
Диагностически значимыми были изменения, выявленные при биохимическом исследовании крови. Отмечены диспротеинемия, относительное увеличение количества глобулинов. Причиной азотемии явились активность пиелонефрита иприсоединившийся гестоз средней степени тяжести. Обращает на себя внимание умеренно выраженное повышение уровня мочевины (8,8 ммоль/л) и креатинина (более 169 мкмоль/л).
Лабораторные критерии воспалительного процесса в почках редко встречались изолированно, у 94 (78,3%) женщин имело место их сочетание. Чаще всего (54,2%) выявляли сочетание лейкоцитурии, протеинурии и бактериурии, реже (17,5%) — лейкоцитурии и протеинурии.
Показатели фильтрационной функции почек были ниже показателей фильтрации в норме, но статистически значимых различий не установлено. Средняя величина клубочковой фильтрации у беременных обеих групп оказалась незначительно ниже соответствующих показателей нормы. При проведении пробы по Зимницкому отмечена никтурия и гипоизостенурия (почти у трети пациенток).
При бактериологическом исследовании мочи выявлено доминирование кишечной палочки (E.coli) как в 1-й (47%), так и во 2-й (58%) группе. Enterobacter sp., Proteus mirabilis, Klebsiella acrobacter высевались несколько реже (31 и 27% соответственно).
Расширение чашечно-лоханочной системы выявлено у 28 (62,2%) больных 1-й группы и у 23 (60,5%) женщин 2-й группы, снижение эхогенности паренхимы почки — у 17 (37,8%) и у 15 (25%) беременных соответственно.
Применение допплерометрии позволило дифференцировать так называемую функциональную дилатацию чашечно-лоханочной системы от механической обструкции мочеточников, что дало возможность диагностировать различные формы острого пиелонефрита беременных.
Для выявления прогностической ценности иммунологического метода в отношении развития акушерской патологии у всех беременных 2-й группы в 5—24 нед беременности определяли содержание сывороточных аАТ. У подавляющего большинства уровень аАТ выходил за пределы физиологической нормы, из них 16 (26,7%) относились к группе нормореактивных, 3 (5%) — к группе гипореактивных, 41 (68,3%) –гиперреактивных. Из 60 пациенток 2-й группы, обследованных нами на аллельную принадлежность по гену GPIIIα, 46 (76,7%) оказались гомозиготными по аллелю PL-AI, 14 (23,3%) — гетерозиготными по аллелю PL-AII.
Неблагоприятное влияние острого гестационного пиелонефрита на течение беременности проявляется развитием различных акушерских осложнений. Наиболее частым осложнением явилась угроза прерывания беременности, которая диагностирована у 11,7% женщин — носителей PL-AII аллеля и гиперреактивных по аАТ. Частота гестоза различной степени тяжести у пациенток с PL-AII суммарно превышала частоту этого осложнения у пациенток с PL-AI. В последней группе превалировали более легкие формы гестоза (p < 0,05). Средняя степень тяжести этого осложнения выявлена лишь у пациенток с PL-AII и гиперреактивных по аАТ 4 (6,7%).
Синдром задержки роста плода (СЗРП) диагностирован у 9 носителей аллеля PL-AII, гиперреактивных по аАТ, у 1 пациентки, нормореактивной по аАТ, и лишь у5 гомозиготных носителей аллеля PL-AI. Ни у одной беременной, гипореактивной по аАТ, этого синдрома не выявлено. Так, в подгруппе с PL-AII частота СЗРП была достоверно выше, чем в подгруппе с аллелем PL-AI (p < 0,05).
Из общего количества беременных с гестозом (38 и 44) СЗРП диагностирован у 12 (20%) женщин 1-й группы и у 15 (25%) 2-й группы. Из них СЗРП I степени выявлен у 8 пациенток из 1-й группы и у 9 женщин 2-й группы, СЗРП II степени — соответственно у 3 и у 4 беременных, СЗРП III степени — у 1 и у 2 женщин.
У большинства пациенток (68,7%) произошли срочные роды, из них 8 были носителями аллеля PL-AII. Преждевременные роды имели место у 24 пациенток обеих групп, из них у 9 (37,5%) в 1-й и у 15 (62,5%) во 2-й группе.
Даже при относительно благоприятном течении гестационный пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на процесс родов. Наиболее частым осложнением являлось несвоевременное излитие околоплодных вод, особенно у пациенток с гиперреактивностью по аАТ и носителей аллеля PL-AI.
Послеродовой период сопровождался обострением пиелонефрита у каждой пятой пациентки.
Осложняя течение беременности и родов, пиелонефрит неблагоприятно влияет на состояние новорожденных. Всего родилось 118 живых детей, из них доношенными 103 (87,3%) и недоношенными 15 (12,7%). В 1-й группе родились 43 (71,7%) доношенных новорожденных, во 2-й группе — 35 (58,3%). Средняя масса тела составила 3354,0 ± 25,6 г, оценка по шкале Апгар — 8—9 баллов.
С диагнозом крупный плод родились 3 (5%) и 6 (10%) новорожденных. Гипотрофия выявлена у 14 (23,3%) новорожденных 1-й группы и у 17 (28,3%) новорожденных 2-й группы, из них гипотрофия I степени имела место соответственно у 9 (15%) и у 10 (16,7%) детей, гипотрофия II степени — у 4 (6,7%) и 5 (8,2%) новорожденных, гипотрофия III степени — у 1 (1,6%) и у 2 (3,4%) новорожденных. Оценка по шкале Апгар соответствовала 7—8 баллам.
Наличие признаков морфофункциональной незрелости у новорожденных коррелировало с выраженностью клинико-лабораторных проявлений пиелонефрита у матери и в основном соответствовало группе гиперреативных поаАТ увсех пациенток с аллелем PL-AII и каждой пятой пациентки с аллелем PL-AI.
Резюмируя полученные данные, можно заключить, что пациентки с пиелонефритом относятся к группе риска по развитию инфекционно-воспалительных заболеваний других органов и систем или же возникновению гестационного пиелонефрита, что нередко происходит на фоне уже имеющихся инфекционно-воспалительных заболеваний другой локализации [1, 3, 4, 6].
Высокий риск возникновения гестационного пиелонефрита, вероятно, связан с восходящим путем проникновения микробного агента из половых путей, о чем свидетельствует высокая частота воспалительных заболеваний половых органов (у каждой третьей пациентки).
Клиническая симптоматика гестационного пиелонефрита чаще всего проявляется во II триместре беременности (в 1-й группе у 76,7% пациенток, во 2-й группе у 71,7% беременных). При этом критическими сроками являются 23—26 нед, что, вероятно, обусловлено наиболее выраженными гормональными изменениями в этот период. Это предположение коррелирует с данными литературы [5, 17, 13].
Изучение видового состава микрофлоры мочи подтвердило, что ведущая роль в развитии заболевания принадлежит грамотрицательным бактериям семейства Enterobacteriaceae, среди которых доминирует кишечная палочка (E. coli) [3, 9].
Установлено, что в том случае, когда показатели исследуемых аАТ находятся в пределах нормы, беременность не отягощается гестозом и СЗРП. Среди данного контингента женщин носителей патологического аллеля PL-AII гена GPIIIa практически не выявляется (см. рисунок).
Снижение показателей аАТ (гипореактивность) характерно для пациенток, у которых развился гестоз без СЗРП. Носительство же аллеля PL-AII гена GPIIIa повышает достоверность прогнозирования гестоза и СЗРП.
Гиперреактивность иммунной системы женщин с острым гестационным пиелонефритом на ранних сроках беременности впоследствии всегда осложняется развиватием гестоза и СЗРП. Носительство аллеля PL-AII гена GPIIIa повышает достоверность прогнозирования гестоза и СЗРП. Частота гетерозигот в популяции колеблется от 14 до 15% [5, 8, 12,13].
Возрастание частоты встречаемости аллеля PL-AII гена GPIIIa внашем исследовании может быть объяснено тем, что критерием отбора пациенток было наличие акушерских и перинатальных осложнений во время настоящей беременности у женщин с острым гестационным пиелонефритом.
Проведенный анализ течения беременности и родов у пациенток с острым гестационным пиелонефритом выявил четкую взаимосвязь между частотой развития осложнений беременности, тяжестью течения острого гестационного пиелонефрита, аллельной принадлежностью по гену GPIIIa и показателями исследуемых аАТ по методу ЭЛИ-П-Теста.
Таким образом, для прогнозирования развития акушерской патологии у беременных с острым гестационным пиелонефритом изученные методы могут быть использованы как изолированно, так и в совокупности, дополняя друг друга.
