Прогностические маркеры ранних репродуктивных потерь у пациенток с ретрохориальной гематомой

Буштырева И.О., Кузнецова Н.Б., Заманская Т.А., Дмитриева М.П., Левченко М.В., Шмакова К.П.

ГБОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России; ГБУ РО Перинатальный центр, г. Ростов-на-Дону, Россия; ФГБУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва
Ранняя угроза выкидыша с образованием ретрохориальной гематомы (РХГ) может быть предиктором ранних и поздних осложнений.
Цель исследования. Определить значимость эхографических параметров эмбриона и экстраэмбриональных структур в I триместре при обнаружении РХГ.
Материал и методы. Обследованы 163 беременные женщины в сроках 6-12 недель: 90 – с РХГ (основная группа), 73 условно здоровых беременных (группа контроля).
Результаты. Объем РХГ у пациенток основной группы составил 0,027–3,68 см3. Неблагоприятный исход первого триместра (неразвивающаяся беременность) отмечен у 27 (30%) пациенток с РХГ; при этом отставание копчико-теменного размера эмбриона (КТР) от срока гестации более 7 дней у этой категории пациенток встречалось достоверно чаще по сравнению с пациентками, у которых беременность пролонгировалась.
Заключение. Прогностически неблагоприятным эхографическим признаком у беременных с РХГ в I триметре является отставание КТР от срока гестации более 7 дней и корпоральная локализация гематомы.

Ключевые слова

ретрохориальная гематома
ранние репродуктивные потери

Ретрохориальная гематома (РХГ), диагностируемая при ультразвуковом исследовании в первом триместре, встречается в 4–22% от числа всех беременностей, в 70% сопровождается наружным кровотечением, но в 30% – бессимптомна и является ультразвуковой находкой [1, 2].

Ряд исследователей сходятся во мнении, что небольшие, бессимптомные субхорионические гематомы не ухудшают прогноз пациента; по мнению других, беременность с РХГ завершается выкидышем в высоком проценте случаев [3]. В случае же пролонгирования беременности, пациентки с РХГ имеют более высокий риск развития материнских и неонатальных осложнений: гипертензии беременных, преэклампсии, отслойки плаценты, задержки роста плода, дистресса плода и др. [4–6].

Таким образом, контраверсии вокруг РХГ и ее роли в гестационном процессе оставляют вопрос открытым для обсуждения.

Цель исследования: определить эхографические особенности эмбриона, хориона, экстраэмбриональных структур у пациенток с РХГ, являющиеся предикторами ранних репродуктивных потерь.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в Государственном бюджетном учреждении Ростовской области «Перинатальный центр» за период с 1 января 2013 года по 1 января 2015 года. Критерием включения в исследование явилось наличие РХГ по данным ультразвукового исследования в сроки беременности 6–12 недель и наличие жизнеспособного эмбриона при первичном ультразвуковом исследовании. Критерии исключения: беременность, наступившая после вспомогательных репродуктивных технологий, многоплодная беременность, случаи выявленных врожденных аномалий.

Ультразвуковое исследование выполнено на аппарате Philips HD 11, оценивали копчико-теменной размер (КТР), частоту сердцебиений, желточный мешок, его средне-внутренний диаметр, локализацию хориона, его расположение, структуру, особенности строения стенок матки и придатков матки. Прицельно оценивали размер, объем РХГ, ее локализацию, стадию развития.

Частота сердцебиений менее 110 ударов в минуту оценивалась как брадикардия, более 180 ударов в минуту – тахикардия [7].

При определении локализации хориона выделяли следующие варианты: дно матки, задняя, передняя стенка матки, перекрывает область внутреннего зева.

По локализации РХГ классифицировали, как корпоральную (расположенную вдоль стенки матки, дна) и супрацервикальную (над внутренним зевом).

Размер гематомы определяли с помощью измерения поперечного, передне – заднего, продольного размеров с последующим автоматическим вычислением объема.

По стадиям развития выделяли организованную, с признаками организации и неорганизованную РХГ.

Для сравнения групп пациентов по количественным или порядковым показателям использовались U-критерий Манна–Уитни (далее М-У) и критерий χ2 Пирсона, по качественному бинарному признаку – точный критерий Фишера. Межгрупповые различия считали статистически достоверными при значении р<0,05. Для определения параметров многофакторной модели строились парные регрессии. Качество статистически значимых моделей определялось на основе анализа ROC кривой.

Результаты исследования и обсуждение

В исследование были включены 163 беременные в сроках от 6 до 12 недель. В основную группу вошли 90 беременных с РХГ (I группа). Группу контроля (II группа) составили 73 условно здоровых беременных (без РХГ). Средний возраст беременных основной группы составил 29,7±4,3 года, контрольной группы – 29,4±5,4 года, группы сопоставимы по возрасту (рис. 1). Соматический статус у пациенток в I и II группе не различался; хронический пиелонефрит, хронический гастрит, хронический панкреатит, артериальная гипертензия, хронический тонзиллит были отмечены в равном проценте случаев.

Основным эхографическим признаком, сопровождающим физиологическое течение беременности в I триместре, является визуализация эмбриона внутри плодного яйца. КТР продолжает оставаться основным ориентиром для оценки гестационного возраста в ранние сроки беременности. В нашем исследовании при проведении биометрии эмбриона было выявлено, что отставание КТР от срока беременности более 7 дней наблюдалось у 26 (29%) беременных с РХГ, в то время как в контрольной группе этот признак не встречался (р<0,001) (табл. 1). Оценка размеров и структуры хориона при ультразвуковом исследовании не представляет сложности и возможна у всех беременных. В нашей работе, фрагментарный хорион был отмечен лишь у двух женщин (2%), у 98% беременных хорион был без особенностей (табл. 1). При эхографическом описании РХГ оценивали локализацию, структуру, размеры и объем гематомы. С локализацией гематомы некоторые авторы связывают исходы беременности. В работе S. Nagy и соавт., 2005 [1] было показано, что корпоральная локализация гематомы не коррелирует с риском самопроизвольного аборта, в то время, как в случае с цервикальной локализацией риск самопроизвольного аборта значительно выше. В исследовании И.В. Игнатко, Н.Т. Мартиросян (2009) [8] у пациенток с РХГ в 4,76% беременность закончилась самопроизвольным прерыванием беременности, при этом гематома локализовалась в области одной из стенок полости матки. В нашем исследовании у беременных в основной группе корпоральная локализация гематомы встречалась чаще, чем супрацервикальная – у 71 (79%) и у 19 (21%) соответственно (табл. 1).

При этом отставание КТР от срока более 7 дней при корпоральной локализации гематомы встречалось у 18 (22%) пациенток, при супрацервикальной локализации гематомы – у 8 (42%) пациенток.

Объем гематомы, ее размеры – это одни из ключевых характеристик, с которыми большинство авторов связывают прогноз беременности. В нашем исследовании объем РХГ у пациенток основной группы составил 0,027– 3,68см3, медиана (Ме) – 0,605 см3, интерквартильный размах (25-й и 75-й процентили) от 0,225 до 1,254 см3. Время образования РХГ оценивали по эхографическим признакам организации гематомы; у 19 (21%) отмечены не организованные гематомы, у 30 (33%) – с признаками организации, у 41(46%) – организованные гематомы. При исследовании желточного мешка оценивали его размеры; средне-внутренний диаметр желточного мешка у женщин в группе с РХГ был достоверно ниже по сравнению с беременными в группе контроля (р<0,0015) (табл. 1).

Неразвивающейся беременностью в сроки до 12 недель завершилось 27 (30%) беременностей в основной группе, при этом отставание КТР более 7 дней у этой категории пациенток встречалось достоверно чаще по сравнению с пациентками, у которых беременность пролонгировалась.

С целью определения прогностически неблагоприятных маркеров развития беременности в I триместре у пациенток с РХГ были построены парные регрессии. Качество статистически значимых моделей определялось на основе анализа ROC кривой. В качестве регрессоров были использованы параметры первого ультразвукового сканирования: срок беременности, при котором по УЗИ была впервые выявлена ретрохориальная гематома, КТР, отставание КТР более 7 дней, частота сердцебиений, средне-внутренний диаметр желточного мешка, локализация хориона, особенности строения стенок матки и придатков матки; объем РХГ, ее локализация, стадии развития. Многофакторной регрессией с наибольшим количеством статистически значимых переменных является представленная ниже регрессия (табл. 2). Наличие значимой связи было обнаружено между отставанием КТР от срока беременности более 7 дней и неразвивающейся беременностью до 12 недель; между корпоральным расположением РХГ и неразвивающейся беременностью до 12 недель (табл. 2).

Качество статистически значимых моделей определялось на основе анализа ROC кривой (рис. 2), при этом площадь под ROC-кривой составила 0,7727, что свидетельствует о хорошем качестве регрессионной модели.

Как уже упоминалось выше, у 27 пациенток основной группы беременность не развивалась в сроки до 12 недель; соответственно, дальнейшему анализу подверглись 53 беременные женщины (группа I). Из группы контроля 10 пациенток прервали беременность по желанию до 12 недель; таким образом, в группе контроля для дальнейшего наблюдения осталось 63 женщины.

Анализировали метод родоразрешения (вагинальные роды, кесарево сечение) и частоту перинатальных осложнений (преждевременных родов, задержки роста плода, предлежания и врастания плаценты, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременного разрыва плодных оболочек, патологии отделения последа, гипотонического кровотечения).

Кесарево сечение и вагинальные роды в основной группе отмечались у 34 (64%) и 19 (36%) женщин, в группе контроля – у 24 (38%) и у 39 (62%) женщин соответственно. Преждевременные роды в основной группе наблюдались у 7 (13%) женщин, в группе конт­роля – у 1 (2%).

Шанс родоразрешения путем кесарева сечения в основной группе статистически значимо был повышен по сравнению с группой контроля (относительный риск (ОР) – 1,7884, доверительный интервал (95% ДИ) – 1,1741, 2,7240; отношение шансов (ОШ) – 3,0694, 95% ДИ – 1,4285, 6,5952; р=0,00357). Риск развития преждевременных родов также был статистически значимо повышен в группе пациенток с РХГ по сравнению с пациентками без РХГ (ОР – 1,1339, 95% ДИ – 1,0162, 1,2652; ОШ – 9,4348, 95% ДИ – 1,1215, 79,3733; р=0,01033).

Синдром задержки роста плода (СЗРП) в основной группе наблюдался у 6 (12%) беременных, в группе контроля – у 1 (2%) (р=0,0172). При этом, риск развития СЗРП в основной группе статистически значимо был выше по сравнению с группой контроля (относительный риск (ОР) – 8,9222, доверительный интервал (95% ДИ) – 1,1792, 67,5107; отношение шансов (ОШ) – 10,0253, 95% ДИ – 1,2626, 79,6009; р=0,00369).

Для определения наличия связи между ультразвуковыми параметрами в I триместре у пациенток с РХГ и риском развития СЗРП были построены регрессионные модели (метод линейного регрессионного анализа). При этом было выявлено, что у беременных с корпоральной локализацией гематомы (р=0,037) и отставанием КТР более 7 дней (р=0,0088) риск развития СЗРП был достоверно выше.

Заключение

Анализ перинатальных исходов у пациенток с РХГ показал, что у данной группы беременных риск преждевременных родов и развития СЗРП выше по сравнению с беременными без РХГ.

Ультразвуковое исследование в I триместре при наличии РХГ является ценным инструментом для прогнозирования исходов беременности. Оно позволяет оценить не только жизнеспособность плода и выявить анэмбрионию, но и конкретизировать ряд параметров: КТР, частоту сердечных сокращений, локализацию и объем РХГ. Прогностически неблагоприятным эхографическим признаком у беременных с РХГ в I триместре является отставание КТР от срока гестации более 7 дней и корпоральная локализация гематомы. Корпоральная локализация гематомы и отставание КТР более 7 дней имеют прогностическое значение в отношении риска развития СЗРП.

Список литературы

1. Nagy S., Bush M., Stone J., Lapinski R., Gardó S. Clinical significance of subchorionic and retroplacental hematomas detected in the first trimester of pregnancy. Orv. Hetil. 2005; 146(42): 2157-61.

2. Тетруашвили Н.К., Агаджанова А.А., Ионанидзе Т.Б. Кровотечения до 22 недель беременности: клиника, диагностика, гемостатическая терапия. Медицинский совет. 2014; 9: 60-3.

3. Ferri F.F. Vaginal bleeding during pregnancy. In: Ferri's clinical advisor. Mosby; 2014: 1143. e1.

4. Кирющенков П.А., Белоусов Д.М., Александрина О.С., Алексеева М.С. Клинико-лабораторная и ультразвуковая оценка, тактика ведения беременности при различных формах патологии хориона в I триместре. Акушерство и гинекология. 2010; 1: 19-23.

5. Kyser Kathy L. Meta-analysis of subchorionic hemorrhage and adverse pregnancy outcomes. Proc. Obstet. Gynecol. 2012; 2(4): 4.

6. McPherson J.A., Odibo A.O., Shanks A.L., Roehl K.A., Macones G.A., Cahill A.G. Adverse outcomes in twin pregnancies complicated by early vaginal bleeding. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(1): 56. e1-5.

7. Strasburger J.F., Wakai R.T. Fetal cardiac arrhythmia detection and in utero therapy. Nat. Rev. Cardiol. 2010; 7(5): 277-90.

8. Игнатко И.В., Мартиросян Н.Т. Сравнительная оценка медикаментозной коррекции осложнений беременности у женщин с угрозой прерывания и отслойкой хориона в первом триместре. В кн.: Материалы X Всероссийского форума «Мать и дитя». М.; 2009: 75-6.

Поступила 29.07.2015
Принята в печать 02.10.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Буштырева Ирина Олеговна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицины № 4, Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России, ведущий научный сотрудник отдела медико-социальных исследований ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29. Телефон: 8 (928) 770-97-62. E-mail: kio4@mail.ru
Кузнецова Наталья Борисовна, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицины № 4, Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29. Телефон: 8 (928) 770-97-62. E-mail: lauranb@inbox.ru
Заманская Татьяна Андреевна, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктивной медицины № 4, Ростовский государственный медицинский университет Минздрава России. Адрес: 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29. Телефон: 8 (918) 554-21-09
Мария Петровна Дмитриева, врач акушер-гинеколог, ГБУ Ростовской области Перинатальный центр. Адрес: 344068, Россия, г. Ростов-на-Дону, ул. Бодрая, д. 90. Телефон: 8 (951) 830-65-06. E-mail: dr.dmitriev@inbox.ru
Левченко Марина Владимировна, к.м.н., врач ультразвуковой диагностики, ГБУ Ростовской области Перинатальный центр. Адрес: 344068, Россия, г. Ростов-на-Дону, ул. Бодрая, д. 90. Телефон: 8 (928) 175-59-52
Шмакова Кристина Петровна, врач ультразвуковой диагностики, ГБУ Ростовской области Перинатальный центр. Адрес: 344068, Россия, г. Ростов-на-Дону, ул. Бодрая, д. 90. Телефон: 8 (928) 766-66-77
Center, Rostov-on-Don. 344068, Russia, Rostov-on-Don, Bodraya str. 90. Tel.: +79287666677

Для цитирования: Буштырева И.О., Кузнецова Н.Б., Заманская Т.А., Дмитриева М.П., Левченко М.В., Шмакова К.П. Прогностические маркеры ранних репродуктивных потерь у пациенток с ретрохориальной гематомой. Акушерство и гинекология. 2016; 1: 28-32.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.1.28-32

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.