Варикозная болезнь вен малого таза (ВБВМТ) – частое полиэтиологичное хроническое заболевание. Эффективных мер профилактики заболевания не существуют. Частота рецидивов лечения варикозной болезни (ВБ) достигает 80–100%, в связи с чем необходим поиск дополнительных мер эффективной профилактики. Изучено состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и иммунный статус у больных с рецидивом ВБВМТ, предложены инновационные технологии в хирургической коррекции тяжелых форм ВБВМТ. Усовершенствована схема комбинированного лечения ВБВМТ позволившая пролонгировать ремиссию заболевания на период свыше 5 лет.
ВБ – самая частая форма венозной патологии, с хроническим, прогрессирующим течением, обусловленная генетическим дефектом венозной стенки и нарушением функции венозных клапанов. По данным исследований, в развитых странах от 50 до 75% лиц трудоспособного возраста имеют признаки ВБ [1]. Варикозная болезнь вен малого таза у женщин является причиной тазовых болей, эндокринной дисфункции яичников и бесплодия [2]. К факторам риска ВБВМТ относят: отягощенный семейный анамнез, частые беременности и роды, прием оральных контрацептивов и др. [1]. Венозная система малого таза у женщин представляет собой обширную сосудистую сеть с большим количеством сплетений и анастомозов, что затрудняет оценку ее функционального состояния. Методы диагностики ВБВМТ – тазовая флебография (венография), компьютерная тазовая флебография, магнитно-резонансная томография – позволяют обнаружить анатомические изменения венозной стенки, но не дают возможности судить о гемодинамике венозного кровотока. Каждый из перечисленных методов исследования имеет ограничения в использовании, обусловленные или лучевой нагрузкой, или возможными осложнениями от применения контрастных сред, или высокой стоимостью исследования [3].
Широким спектром диагностических возможностей обладает триплексное ангиосканирование со спектральной допплерографией, позволяющее оценить не только характер спонтанного венозного кровотока, но и синхронизацию его с дыханием, состоятельность клапанного аппарата [4].
Ведущим методом лечения ВБ вен является длительная, иногда пожизненная, консервативная терапия, не зависящая от необходимости выполнения хирургической коррекции венозной флебэктазии. Показанием для хирургического лечения служит обнаруженный при ультразвуковом обследовании выраженный обратный венозный кровоток в варикозно расширенных сосудах малого таза, для предотвращения которого используют перевязку, резекцию или удаление гонадных вен. Однако даже после безукоризненно выполненной операции сохраняются факторы риска, которые провоцируют рецидив заболевания («возвратный варикоз» – recurrens varicosis), частота которого составляет 5–80% [5]. В последние годы в лечении ВБ вен используют эндоваскулярные методы путем внутрисосудистой термической облитерации – эндовенозной лазерной коагуляции и радиочастотной окклюзии или эмболизации яичниковых вен.
Общим недостатком указанных миниинвазивных хирургических пособий является невозможность внутрипросветного воздействия в мелких коллатералях магистральных вен.
Появление новых технологий с использованием внутрипросветного введения детергентов (склерозантов), способных к распространению в разветвленной сосудистой сети, позволяет достичь флебооблитерации и в незначительных по диаметру венозных сосудах. Эта методика преимущественно используется в коррекции ВБ вен нижних конечностей и предусматривает неотъемлемое дополнение склеротерапии эластической компрессией нижних конечностей на длительный период времени, что позволяет за счет внешнего сдавливания повысить контакт склерозирующего препарата с эндотелием и тем самым усилить эффективность процедуры [6]. Однако к настоящему времени отсутствует механизм, предусматривающий сосудистую компрессию после склеротерапии в брюшной полости. Кроме того, для профилактики рецидива хирургического лечения уже на интраоперационном этапе существует необходимость оценки качества проведенных мероприятий для исключения вероятности неполной флебооблитерации и реканализации слерозируемого участка вены или венозного сплетения.
Цель настоящего исследования – улучшение результатов лечения ВБВМТ у женщин, профилактика рецидива заболевания.
Материал и методы исследования
Обследованы 550 женщин с отягощенной ВБ вен семейной наследственностью и наличием тазового болевого синдрома более 6 месяцев. У 67 (12,1%) пациенток при спектральной допплерографии обнаружена варикозная трансформация вен малого таза без наличия дополнительной сопутствующей патологии. За «единицу» варикозной дилатации вен малого таза взят диаметр яичниковой вены (ЯВ), превышающий 5 мм. В нашем исследовании I степень эктазии характеризовалась диаметром ЯВ от 5 до 7 мм, II – от 7 до 10 мм, III – от 10 до 12 мм.
При допплерометрии у больных с I степенью ВБВМТ венозный кровоток был представлен двухфазной кривой и скоростью потока 10–15 см/сек; при II степени ВБВМТ преобладала монофазная форма кривых кровотока с частыми эпизодами нулевого и маятникообразного характера течения, скорость не превышала 7 см/сек, имелся преходящий ретроградный рефлюкс крови длительностью до 2,6±0,3 сек; при третьей степени дилатации вен малого таза скорость кровотока составляла менее 4 см/сек, вплоть до нулевых значений, длительность рефлюкса превышала 3 сек.
Распределение больных с ВБВМТ в зависимости от степени варикозной дилатации представлено в таблице.
Лечение ВБВМТ зависело от степени флебэктазии. Пациентки с I и II степенью (1-я группа наблюдения, 58 человек) получали традиционную терапию ВБ, включавшую венопротекторы (флебодиа и антистакс) и дезагреганты (трентал, курантил) по 2 месяца дважды в год.
Больным с III степенью ВБВМТ (2-я группа наблюдения, 9 женщин) проведена хирургическая коррекция путем двустороннего склерозирования ЯВ препаратом фибро-вейн 30 мг/мл под лапароскопическим контролем (положительное решение на выдачу Патента от 06.10.2006 г., заявка № 2006102801/14 (003059).
Результаты исследования и обсуждение
При наблюдении на протяжении 3 лет за 67 больными с ВБВМТ, получавшими лечение в зависимости от степени варикозной трансформации вен малого таза, у 18 (из 58) женщин первой группы отмечено ухудшение течения заболевания, сопровождавшееся увеличением дилатации ЯВ свыше 10 мм. Во второй группе больных прогрессирование ВБВМТ установлено в 5 случаях (диаметр ЯВ соответствовал 13–15 мм).
Таким образом, у 23 пациенток с ВБВМТ, несмотря на проведенные лечебные мероприятия, в течение трех лет развился рецидив заболевания, сопровождавшийся выраженным венозным застоем в малом тазу и возвратным венозным кровотоком.
Недостаточная эффективность терапевтических и хирургических лечебных воздействий при ВБВМТ инициировала поиск путей их усовершенствования. Для этого необходимо было изучить патогенетические особенности течения ВБВМТ. К факторам, участвующим в повреждении эндотелиальной мембраны венозной стенки, относят ПОЛ и воспалительную реакцию, проявляющуюся флебитическими изменениями сосудистой стенки [2, 7]. Определяли продукты ПОЛ (гидроперекиси липидов – ГПЛ, диеновые конъюгаты – ДК и малоновый диальдегид – МД) и активность ферментов антиоксидантной защиты (АОЗ) – глутатионпероксидаза – ГП, глутатионредуктаза – ГР, глутатион-s-трансфераза – ГSТ, восстановленный глутатион (GSH). Состояние иммунной системы оценивали по уровню содержания лейкоцитов, функциональной активности лимфоцитов СD3, СD4 и соотношению СD3/СD4, определяли концентрацию иммуноглобулинов – А, М и G. Кровь для исследования брали из эктазированных ЯВ время лапароскопии.
Результаты исследования свидетельствовали об интенсификации реакций ПОЛ и снижении резервов антиоксидантной защиты. Содержание гидроперекисей липидов у пациенток с I степенью рецидива ВБВМТ не отличалось от аналогичных значений у здоровых женщин, тогда как при II–III степени венозной недостаточности было достоверно выше контрольных параметров. Уровень ДК и МД повышался в сравнении с контрольными значениями, особенно при III степени рецидива ВБВМТ. Активность каталазы, ГП и ГSТ была повышенной у больных с I степенью рецидива ВБВМТ и достоверно снижалась у пациенток с III степенью.
У пациенток с рецидивом ВБВМТ I степени соотношение ГП/ДК было ниже соответствующих показателей у здоровых женщин и в 2 раза ниже, чем у больных со II–III степенью. Тогда как соотношение ГП/GSH, наоборот, превышало соответствующие аналогичные показатели в 1,5 и 1,2 раза. Полученные в работе параметры содержания МД, каталазы и соотношения ГП/ДК и ГП/GSH могут быть использованы как предикторы раннего проявления и последующей динамики прогрессирования рецидива ВБВМТ.
Определенные закономерности выявлены в изменениях активности антиоксидантных ферментов в эритроцитах. На начальном этапе формирования рецидива ВБВМТ антиоксидантная система организма препятствовала проявлениям негативного повреждающего действия свободных радикалов на венозную стенку, однако нарастание процессов ПОЛ и «истощение» АОЗ способствовали прогрессированию флебэктазии за счет деградации фибробластов и разрушения эластина. Не исключено, что свободные радикалы могут приводить к модификации рецепторов венозной сосудистой стенки, что приводит к уменьшению терапевтической активности венопротекторов.
При изучении иммунных факторов защиты отмечена активация неспецифического иммунного ответа. При нормальных показателях уровня лейкоцитов обнаружено увеличение относительного содержания лимфоцитов, снижение предшественников тканевых макрофагов – моноцитов, увеличение концентрации IgА и снижение уровней IgМ и IgG. Выявленное перераспределение выработки основных классов иммуноглобулинов можно расценить как компенсаторную реакцию иммунной системы, направленную на повышение активности местных факторов защиты пораженной венозной стенки. Установлена тенденция к увеличению абсолютного числа лимфоцитов, СD3 и соотношения СD3/СD4 за счет роста процента Т-хелперов и уменьшения содержания Т-цитотоксических/супрессорных лимфоцитов.
Выявленные лабораторные изменения свидетельствуют о поливалентном характере этиопатогенетических механизмов развития ВБВМТ, что необходимо учитывать в терапии заболевания, дополнив традиционную схему лечения приемом антиоксидантов и иммунопротекторов.
Использовали антигипоксический (антиоксидантный), антитоксический с иммуномодулирующим действием препарат реамбирин (reambirini), представляющий собой хорошо сбалансированный полиионный 1,5% раствор янтарной кислоты, который применяли в объеме 400 мл. Курс введения препарата определялся степенью тяжести заболевания и составлял не менее 10 инъекций. Реамбирин способствует нормализации работы электротранспортных цепей митохондрий и микросом, улучшает действие дегидрогеназ и функцию клеток макрофагальной системы.
Для поддержания нормального течения процессов ПОЛ применяли препарат витрум, в котором представлено 13 витаминов, включая необходимые для регуляции процессов ПОЛ витамины А, С, Е, D и др. и 10 микроэлементов – селен, цинк, медь, марганец, железо, магний, йод и др.
Изменения в иммунном статусе при рецидиве ВБВМТ свидетельствуют о вторичном иммунодефиците, для коррекции которого необходимо использовать иммунотропные препараты, такие как циклоферон (cycloferon, меглюмина акридонацетат – 12,5% раствор по 2,0 мл (0,25 г)), участвующий в нормализации показателей Т-лимфоцитов с различной фенотипической направленностью: CD3+ CD4+ CD72+ CD16+ CD8+, в ингибиции продукции мРНК для противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 и ИЛ-10, индукции стимулированного иммунного ответа для фактора некроза опухоли-α (TNF-α) и провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-8 и интерферона-γ (ИФНγ).
Препарат хорошо себя зарекомендовал при системных заболеваниях соединительной ткани и дегенеративно-дистрофических процессах, к которым можно отнести ВБ. Применяли базовую схему – по 0,25 г 1 раз в сутки, 10 инъекций. Суммарная доза 2,5 г.
В комбинации с циклофероном использовали иммунотропный препарат ронколейкин (roncoleukinum, интерлейкин-2 человека рекомбинантный), который является полным структурным и функциональным аналогом эндогенного ИЛ-2, продуцируемого субпопуляцией Т-лимфоцитов (Т-хелперы I) в ответ на антигенную стимуляцию. Биологические эффекты ИЛ-2 опосредуются его связыванием со специфическими рецепторами, представленными на различных клеточных мишенях, что приводит к элиминации патогенных клеток. Препарат вводили внутривенно капельно, с разведением в 400 мл физиологического раствора, 1 раз в сутки по 0,5–1 мг с интервалом 3 дня, трижды.
В профилактике тяжелых форм рецидива ВБВМТ, помимо патогенетически обоснованных лекарственных мероприятий, требуется усовершенствовать методику флебосклерозирования ЯВ, что будет способствовать предупреждению сосудистой реканализации в отдаленный послеоперационный период.
Для реализации указанной задачи необходимо решить две проблемы: введение минимального объема склерозанта с наименьшей работоспособной концентрацией и повышение скорости склерозирования в условиях ограниченной зоны воздействия – локально эктазированном участке вены.
Выполнение первого требования достигается путем максимального опорожнения ЯВ до состояния «пустого» сосуда, что позволит избежать разбавления склерозанта остаточным количеством крови и исключит вероятность тромбирования. Дренирование венозного русла малого таза достигается за счет нахождения пациентки на операционном столе в положении Тренделенбурга и вследствие пневмоперитонеума, используемого во время лапароскопии, которые в совокупности усиливают механизм опорожнения вен. Использование пенной формы склерозанта позволяет снизить объем вводимого раствора при сохранении его исходной концентрации.
Второе условие реализуется путем локальной температурной обработки наружной поверхности вены, места внутрисосудистого введения склерозанта. Термовоздействие вызывает денатурацию белка венозной стенки, флебокомпрессию и способствует нагреванию склерозанта, что ускоряет процесс флебооблитерации.
Нами разработан способ (регистрационный № 2015155399), который позволяет объединить перечисленные условия, необходимые для успешного флебосклерозирования ЯВ.
Склерозирование и термокомпрессию ЯВ выполняли под лапароскопическим контролем. В качестве склерозанта использовали пенную форму препарата фибро-вейн (натрия тетрадецилсульфат), Великобритания/Германия, 30 мг/мл. Для термокомпрессии применяли термокаутер Wisap (Германия) с автоматически регулируемым температурным (60–70°С) и временным (до 30 секунд) режимами. Контроль за эффективностью флебооблитерации осуществляли интраоперационно, путем выполнения функциональных проб, для чего путем изменения угла наклона операционного стола тело пациентки переводили из горизонтального в полувертикальное положение, с приподнятым головным или ножным концом, что способствовало максимальному притоку крови в сторону малого таза или наоборот. Использование указанной технологии позволяло интраоперационно регистрировать качество проведенной склеротерапии – наличие полной или частичной флебооблитерации. При неполной облитерации ЯВ обнаруживали повторное варикозное расширение вен ниже места флебооблитерации, что свидетельствовало о сохранении обратного кровотока и избыточного притока крови в венозную систему малого таза. В этом случае проводили дополнительное склерозирование и флебокомпрессию мелких притоков овариальных вен, что позволяло предупредить рецидив заболевания и повторное хирургическое лечение.
Использование усовершенствованной (терапевтической и хирургической составляющих) схемы лечения у 23 больных с тяжелыми формами рецидива ВБВМТ, ранее получавшими традиционные лечебные мероприятия, позволило добиться противорецидивного лечебного эффекта, контролируемого с помощью динамической спектральной допплерометрии у всех пациенток на протяжении 5–9 лет наблюдения.
Однако, несмотря на полученные обнадеживающие клинические результаты при использовании предлагаемой схемы лечения тяжелых форм рецидива ВБВМТ, существует вероятность возникновения новых очагов патологического венозного кровотока в бассейне гонадных вен. Это связано с хроническим течением заболевания и развитием неоангиогенеза. В связи с чем все пациентки с угрозой возникновения ВБВМТ должны выполнять лечебно-охранительные мероприятия, связанные с соблюдением режима труда, отдыха и питания, способствующие профилактике развития самого заболевания и его рецидива.
Выводы
- Для профилактики рецидива ВБВМТ в комплекс лечебных мероприятий, помимо традиционной терапии ВБ, необходимо включать препараты, участвующие в коррекции оксидативного стресса и вторичного иммуннодефицита.
- Развитие рецидива ВБВМТ после склерооблитерации ЯВ обусловлено их реканализацией или неполной облитерацией притоков, лечение которых достигается флебокомпрессией склерозируемых вен с интраоперационным контролем качества выполненного оперативного пособия путем проведения функциональных проб.
