Во всем мире уже много десятилетий ответственные и сексуально активные молодые люди пользуются методами планирования семьи, им доступен обширный выбор средств и методов контрацепции. Официально зарегистрированные средства и методы контрацепции предоставляются семейными врачами, центрами планирования семьи, дружественными к молодежи клиниками охраны репродуктивного здоровья, а также отпускаются через аптечную сеть. Реальность стран Восточной Европы предстает совсем в ином свете, и зачастую в большинстве стран нашего региона молодые люди контрацепцию не используют. В лучшем случае небольшой процент молодежи использует всего один, реже два метода; это те средства и методы, что закупались и продвигались в соответствии с национальными политиками и государственными программами, а также популяризировались в соответствии с развитием службы планирования семьи, в зависимости от социальных и культурных предпочтений потребителей.
В большинстве стран Европы в среднем начало сексуальной жизни приходится на возраст 16–17 лет, поэтому характерна частая смена партнеров, сексуальные контакты не регулярны. Создание семьи и обзаведение детьми откладывается на все более поздние сроки, получение образования, строительство карьеры и появление устойчивости в финансовых вопросах редко реализуются до 23–27 лет. Сексуальные отношения продолжительностью в почти 10 лет, вплоть до превращения пары в семью и появления первенца, должны быть надежно защищены от случайных беременностей.
Для анализа результативности программ планирования семьи стоит разобраться в ряде вопросов, почему в фаворе оказываются те или иные методы, почему население отдает предпочтение методам «старым», не всегда представляющимся специалистам в сфере репродукции человека надежными или даже приемлемыми.
Ключевым элементом высокого качества и эффективности помощи населению в сфере охраны репродуктивного здоровья является возможность предложить самый широкий выбор методов и средств планирования семьи, сопроводить их использование гарантированными информационными услугами и эффективным консультированием [1]. Программы планирования семьи в идеале должны учитывать особенности здоровья и репродуктивных установок молодых людей, планирующих то или иное число детей или желающих воздержаться от деторождения, обеспечить всех желающих информированным выбором и разнообразием средств контрацепции. Вероятность выбора хотя бы одного современного метода для защиты от нежелательной беременности зависит во многом от наличия доверия к консультанту, финансовых возможностей пациентки, ее мотивации на использование выбранного или рекомендуемого метода, а также от числа привлекательных предложений на рынке контрацепции. Зачастую на выбор влияет ряд объективных факторов (табл. 1).
К возможным причинам «перекосов» и ограничения числа доступных методов контрацепции можно отнести следующие: политика государства, стереотипы в прошлых программах продвижения средств контрацепции, «расположенность» врачей к тем или иным методам контрацепции, нацеленность служб охраны репродуктивного здоровья на качественные или количественные показатели, а также влияние массы социальных и экономических факторов, влияющих на выбор потребителей контрацепции [2].
Право решать свободно и ответственно, сколько детей намеревается родить [3] и воспитать семья, и осуществление поддержки государства и гражданского общества для реализации этих планов уже более четырех десятилетий с начала реализации Плана действий международной конференции ООН по народонаселению и развитию (Каир, 1994) считается основополагающим правом человека и принципом, на котором строится современная социальная и медицинская профессиональная система ценностей в мире. Не существует некоего «лучшего» метода профилактики непланируемой беременности, молодежь, женщины, мужчины и супружеские пары могут отдавать предпочтение различным методам на протяжении своего репродуктивного периода, могут менять методы со временем или в связи с изменившимися обстоятельствами. Больший выбор методов, а также информация, основанная на научных принципах и базирующаяся на доказательной медицине, увеличивает вероятность того, что девушка, женщина или пара будут пользоваться методом, избегут ошибок, предотвратят возникновение нежелательной беременности, в будущем станут родителями желанного ребенка [4].
Предоставление широкого выбора контрацептивных методов и средств непосредственно влияет на качество услуг и в последующем на качество жизни населения, приводя к специалистам по планированию семьи все больше новых клиентов, улучшая показатели их востребованности. Во-первых, больший выбор ведет к увеличению числа потребителей средств и методов планирования семьи, а это, в свою очередь, доказывает целесообразность организации и эффективность такой работы [5]. Во-вторых, самыми простыми методами пренебрегают в основном потому, что люди не очень много о них знают, в то время как их использование может значительно сократить расходы потребителей средств планирования семьи.
Согласно данным Бюро информации по народонаселению (Family Planning Worldwide 2008 Data Sheet), после выполнения своего репродуктивного плана одна пятая часть всех замужних женщин репродуктивного возраста в мире предпочитает пройти хирургическую стерилизацию. Следом за женской стерилизацией располагается второй по популярности метод – внутриматочные средства (ВМС), затем в порядке убывания идут комбинированные оральные контрацептивы (КОК), презервативы, инъекционные средства, мужская стерилизация, а замыкают список несколько традиционных методов. Такие современные и высокоэффективные методы, как гормональные импланты и пластыри, диафрагмы, спермициды, ввиду «скромных» нескольких процентов, остались далеко позади уже перечисленных «контрацептивных лидеров».
Методы короткого действия, например, КОК, инъекционные контрацептивы, презервативы мужские и женские, требуют более частых визитов женщины либо к доктору, либо в аптеку. «Долгоиграющие» методы, такие как ВМС или импланты, или необратимые – хирургическая стерилизация, ведут к меньшему числу визитов к врачу, что для многих клиентов снимает ряд барьеров, в частности психологические и финансовые. Традиционные методы, включающие воздержание, прерванный половой акт вообще не требуют визитов в клинику, разве что за последующей консультацией на предмет нежелательной беременности. Такие методы, кстати, используются семью процентами мирового населения, в особенности в странах Африки, где процент их пользователей приближается к половине всех супружеских пар. Следует отметить, что в международном масштабе процент тех, кто использует естественные методы планирования семьи, чрезвычайно мал, а уровень нежелательных беременностей у них высок. В России при относительно высоком проценте женщин, использующих современные методы контрацепции (24%), тревожным сигналом является процент тех, чей контрацептивный спрос неудовлетворен, – почти 57%, они формируют группу высокого риска по возникновению нежелательной беременности и последующему аборту [6].
Для пар, которые хотели бы отсрочить появление ребенка, имея возможность использовать правильно и на постоянной основе контрацептивы короткого срока действия (ограниченного необходимостью в контрацепции), рекомендуются плановые методы: контрацептивные таблетки, презервативы, инъекционные препараты. Эти методы можно безопасно использовать сколь угодно долго, их действие обратимо и позволяет женщинам после окончания их использования быстро и благополучно забеременеть.
В подавляющем большинстве стран мира наиболее популярным краткосрочным методом контрацепции являются КОК, состоящие из различных сочетаний малых доз эстрогенного и прогестагенных компонентов. Например, широко распространены в Европе современные «эталонные» КОК последнего поколения прогестагенов – препараты производства компании Гедеон Рихтер (Венгрия), такие как белара, мидиана, линдинет 20. Для подростков контрацептивом выбора может быть препарат димиа. Это микродозированный КОК с дроспиреноном и инновационным режимом приема. Режим приема димии 24+4 повышает контрацептивную надежность. 20 мкг этинилэстрадиола достаточно для контроля менструального цикла у молодых женщин. Дроспиренон обеспечивает косметический эффект и уменьшает проявления ПМС. При этом димиа не повышает массу тела, что очень важно для молодых женщин при приеме КОК. Для ряда девушек к приему комбинированных гормональных препаратов имеются противопоказания, им можно рекомендовать мини-пили – контрацептивные таблетки, содержащие только прогестаген. К этой группе относится лактинет (дезогестрел 75 мкг), его прием осуществляется ежедневно без перерывов. Этот же препарат рекомендуется кормящим мамам, так как при его использовании не снижается выработка грудного молока. И те, и другие виды таблеток требуют высокой мотивации: ежедневного использования на протяжении месяцев и лет, строгого следования правилам приема, регулярного контакта пациента с врачом.
Вероятно, в связи с особенностями репродуктивного поведения молодых людей, спонтанности их сексуальных контактов, самыми «молодежными» все же являются препараты экстренной контрацепции, используемые сразу после незащищенного полового контакта и обладающие более чем 75% эффективностью. Представлен этот метод двумя препаратами компании Гедеон Рихтер (Венгрия): постинор (левоноргестрел 75 мкг 2 таб.) и эскапел (левоноргестрел 150 мкг 1 таб.), их прием женщиной осуществляется однократно, как можно скорее после контакта, но в резерве имеется до 72 ч для защиты от возникновения нежелательной беременности. Препаратам экстренной контрацепции следовало бы уделить особое внимание: это самый простой, практически не имеющий противопоказаний, безопасный при использовании и недорогой, а значит, доступный для молодежи метод. Метод широко применяется полицейскими и соцслужбами во всем мире в программах помощи жертвам сексуального насилия. Это пока еще неиспользованный резерв для снижения уровня нежелательных беременностей и абортов у нас в стране в группе молодых (рекомендуется использование с 16 лет) может стать препаратом первого «знакомства» пациенток с гормональными методами. Метод входит в Список ВОЗ жизненно важных лекарственных средств, это является поводом для стратегизации его использования для закупок в программах охраны репродуктивного здоровья населения как в регионах, так и на федеральном уровне.
В ряде развивающихся стран на первом месте по популярности находятся инъекционные препараты, те, что вводятся один раз в два или три месяца, ровно столько же продолжается и их контрацептивное действие. Данный метод удобен, сохраняет конфиденциальность использования.
Мужские презервативы защищают не только от нежелательной беременности, но и от инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), включая ВИЧ. Эпидемия ВИЧ и СПИДа «подстегнула» использование этого современного мужского метода еще в начале 90-х годов прошлого столетия, однако недостаточно – согласно социально-маркетинговым исследованиям, в развивающихся странах лишь 4% пар используют его на постоянной основе. В ряде европейских стран, удерживающих эпидемические показатели ВИЧ на невысоком уровне, отмечаются позитивные тенденции контрацептивного поведения: ряд пар, помимо плановых средств контрацепции, используют презерватив в добавление к своему основному методу (например, «двойной голландский метод» – использование презервативов партнерами и/или самими женщинами – потребительницами КОК).
Обратимые методы длительного воздействия, такие как внутриматочные средства (ВМС) и гормонсодержащие устройства (ВМГУ), устанавливаемые внутри матки, а также гормональные импланты, вводимые под кожу плеча, – примеры современных средств планирования семьи для использования на срок от 3 до 7 лет. Они обладают важными преимуществами: женщины, которым эти средства установлены, практически не испытывают хлопот; при этом сразу же после извлечения контрацептивного «устройства» врачом может наступить запланированная беременность [7]. Эти методы предпочтительны для тех, кто хотел бы на несколько лет сделать перерыв между родами (интергенетический интервал) или надолго защитить себя от беременностей.
Импланты пока еще не очень широко распространены в мире. На их долю приходится около 1% контрацептивных пользователей [8]. Стоимость имплантов значительно выше, чем иных методов контрацепции, это делает маловероятными правительственные закупки в рамках программ охраны репродуктивного здоровья, исключение составляют страны Юго-Восточной Азии, в частности – Индонезия. Широкое применение этого современного метода имело ограничение в виде необходимости специального обучения врачей по их введению и извлечению. Метод может быть рекомендован в тех случаях, когда имеются проблемы доступа к регулярному пополнению запасов гормональных таблеток или презервативов.
Еще один мужской метод – вазэктомия, или мужская стерилизация относится к мало популяризируемому методу контрацепции, при этом операция значительно более простая, безопасная и менее дорогостоящая, нежели женская. В наиболее развитых странах она используется менее чем одним процентом супружеских пар. Исключением является Китай, там более семи процентов супругов подвержено добровольной хирургической стерилизации. Мужская стерилизация наиболее распространена в развитых странах и лидирует по сравнению с женской тубэктомией везде, включая Великобританию и Нидерланды в Европе, Бразилию на континенте Южной Америки.
Причин невысокой популярности мужской стерилизации в мире несколько: государственные службы охраны репродуктивного здоровья не очень активно продвигают и популяризируют стерилизацию, недостаточное число врачей владеют методикой операции. И последнее, что представляется наиболее важным – это негативное отношение мужчин к операции, они ошибочно считают, что это может не лучшим образом отразится на их сексуальном потенциале и либидо [9]. Следует отметить, что необратимые методы мужской и женской стерилизации никоим образом не могут обойтись без грамотного консультирования потенциальных клиентов врачами. Отмечается рядом авторов, что те женщины, что выбрали стерилизацию в достаточно молодом возрасте, впоследствии сожалеют об этом решении, те же, кто выбрал данную процедуру в возрасте старше 30 лет, в большей мере удовлетворены ее результатом. Процедура восстановления проходимости маточных труб после тубэктомии возможна, но в странах с низким достатком населения представляется дорогостоящей, наравне с вспомогательными методами репродукции (ВРТ).
Цена контрацепции, используемой краткосрочно или длительно, – важный фактор приверженности, особенно у молодых женщин и подростков.
Необратимые и постоянно действующие методы предлагают защиту от нежелательной беременности на долгие годы, но они требуют некоторого количества специальных визитов к врачу, тем не менее, являются самыми выгодными с точки зрения цены. Внутриматочные средства (ВМС) обходятся потребителям (или госпрограммам планирования семьи) дешевле всего (табл. 2).
Некоторые методы, недорогие в пересчете на год их использования, на деле стоят для потребителя достаточно дорого, что в конечном итоге влияет на отказ от метода, особенно если клиент не в состоянии его себе позволить из-за низких доходов. Примером тому могут служить данные исследования, проведенного в городских клиниках в Кении, там за введение ВМС женщинам предлагали заплатить 3$, в то время как противозачаточные таблетки на месяц или гормональная инъекция продолжительностью три месяца стоили всего 1$ [10]. Беднейшие слои населения не в состоянии выбрать ВМС по причине стоимости, невзирая на то что ее использование продолжительностью в несколько лет снижает цену этой контрацепции. Поддержать выбор таких методов помогли бы госпрограммы планирования семьи, принимающие плату за использование метода от клиентки частями или в рассрочку, либо полностью или частично через систему обязательного медицинского страхования оплачивающие стоимость метода социально незащищенным группам населения.
Стоимость контрацептивной защиты на протяжении года рассчитана путем умножения стоимости единицы препарата/продукта (в случае хирургической стерилизации) на продолжительность использования метода. В расчет включена стоимость «продукта» (но не стоимость самой услуги) в среднем на год типичного использования.
Для каждого желающего найдется свой метод контрацепции, но чаще всего молодые люди не обладают необходимым уровнем знаний о возможном выборе и/или попросту не имеют к нему доступа. И хотя для государства расширение числа возможных для контрацептивного выбора методов влечет за собой необходимость инвестирования в программы значительных финансов, включая средства, направляемые на обучение персонала, укрепление навыков эффективного консультирования, только это обеспечит информированный выбор метода контрацепции женщинам с нестандартными потребностями, к которым относятся молодые женщины и подростки.
Основываясь на прежних успешных программах планирования семьи, можно сделать усилие и расширить горизонты знаний и возможности использования новых и незаслуженно игнорируемых потребителями методов контрацепции, и достичь таких целей можно [12,13], если:
- развивать коммуникационные стратегии и расширять охват целевых групп, повышая осведомленность, развенчивая мифы и ошибочные суждения, создавая положительное восприятие методов планирования семьи как методов защиты от нежелательной беременности;
- непрерывно совершенствовать навыки, разрушая неоправданные стереотипы и укрепляя знания профессионалов, работающих в службе охраны репродуктивного здоровья;
- содействовать повышению уровня знаний и продвигать информированное согласие клиентов как приоритетные направления для обеспечения населения наиболее подходящими методами контрацепции, в зависимости от здоровья и жизненных обстоятельств;
- освободиться от бюрократических препон и барьеров, предоставлять широкий выбор методов контрацепции всем целевым группам, особенно уязвимым;
- включить в государственные программы финансирование и обеспечение (закупка) необходимыми средствами и оборудованием, сделать средства контрацепции неотъемлемой частью Списка жизненно важных лекарственных средств и оборудования;
- проводить мониторинг, анализировать и исследовать уровень удовлетворенности программами охраны репродуктивного здоровья, доступ к современным методам и средствам контрацепции, проводить программный мониторинг, отслеживать результаты деятельности с помощью различных социально-маркетинговых и медико-социальных программ.
В тех странах, где программы планирования семьи финансируются государством и доступны всем слоям населения, где широко внедряется «метод-микс» путем защитных эффектов и улучшения репродуктивного здоровья, программы планирования семьи «возвращают» в бюджет на каждый израсходованный доллар США от 4 до 8 долларов [14]. Вероятность выбора одного из методов защиты от нежелательной беременности тем выше, чем шире спектр известных партнерам средств, чем большим объемом информации по правилам использования/приема контрацептивных мер, нивелированию побочных эффектов и рисков использования обладают потребители [15].
Снижение уровня абортов тем значительнее, чем выше уровень контрацептивного использования и осведомленности среди населения репродуктивного возраста. И даже там, где доступность методов контрацепции велика, есть потенциал для улучшения работы по продвижению профилактики непланируемой беременности путем предоставления информации и консультирования специалистами службы.
Несмотря на то что в последние годы в нашей стране улучшилась ситуация с доступностью контрацептивов, серьезной проблемой молодежи и юных женщин репродуктивного возраста остаются отсутствие доступа к соответствующей информации и несформированность ответственного отношения к своему репродуктивному здоровью. Изменение ситуации позволит реально повлиять на повышение уровня знаний и отношение молодых женщин к охране репродуктивного здоровья, результатом чего станет снижение числа абортов, в том числе повторных, а также улучшение ситуации с качеством здоровья женщин и молодежи в целом [16].
Эффективные программы планирования семьи обеспечивают реализацию основных прав человека путем предоставления репродуктивного выбора как самих современных контрацептивных средств, так и навыков пользования ими [17]. Наряду с обеспечением высокого уровня медицинских услуг врачи должны предоставлять и качественную информацию обо всех доступных методах контрацепции, тем самым повышая вероятность предпочтения аборту эффективной контрацепции, сохраняя репродуктивный потенциал нации, улучшая качество здоровья и жизни населения [18].
Российская ассоциация «Народонаселение и развитие» привержена изложенным принципам, стремится в своей общественной деятельности руководствоваться неотъемлемым правом каждого человека на репродуктивный выбор, выраженном в лозунге Международной федерации планируемого родительства (IPPF/МФПР) (РАНиР является ассоциацией-членом МФПР с 1993 г.): «Выбор открывает мир возможностей».
