Функциональные кисты яичника (фолликулярные и желтого тела) являются частой гинекологической проблемой среди женщин репродуктивного возраста во всем мире [1]. Тревогу вызывает не только увеличение частоты опухолевидных образований в структуре гинекологической патологии, но и нежелательная хирургическая агрессия, связанная с ними, приводящая к потере овариального резерва и снижению фертильности [2].
Как правило, функциональные кисты яичников встречаются достаточно часто и выявляются случайно. Считается, что функциональные или физиологические кисты являются вариациями овуляторного процесса [3]. Фолликулярные кисты представляют собой простые однокамерные или минимально сложные кисты с тонкими стенками, четко очерченными границами, жидкостным содержимым [4]. Функциональные кисты, как правило, бессимптомные, и обычно разрешаются через 8–12 недель [5]. По мере увеличения размеров кисты могут сопровождаться болевым синдромом, обусловленным разрывом кисты или перекрутом ножки [6].
Диагностика функциональных кист
Общеизвестно, что бимануальное обследование недостаточно для выявления, а также характеристики яичниковых новообразований. Согласно мнению Pascual, диагноз функциональной кисты возможен в 97,8% до оперативного вмешательства по данным ультразвукового исследования (УЗИ) [7]. В 2019 г. опубликованы результаты большого многоцентрового исследования, выполненного в 14 странах и включившего 8519 женщин. По мнению авторов, возможно динамическое наблюдение пациенток с функциональными кистами яичников по данным УЗИ, поскольку риск малигнизации и острых осложнений низок. Данные выводы могут быть полезными при консультировании пациентов в пользу принятия решения о консервативном ведении при соответствующей УЗ-картине, что может способствовать снижению числа женщин, подвергающихся необоснованному хирургическому вмешательству по поводу функциональных кист яичников [8].
Диагностическое значение СА 125
Хотя тестирование на раковый антиген 125 (CA125) не следует использовать в качестве инструмента скрининга, уровень CA125 может помочь в оценке состояния придатков у некоторых пациентов. Уровни CA125 могут быть повышены при ряде состояний, отличных от рака яичников. Причинами увеличения СА125 в сыворотке крови могут быть не только доброкачественные гинекологические заболевания такие, как эндометриоз, особенно эндометриомы, миома матки больших размеров, фиброма яичника, воспалительные заболевания органов малого таза, но и менструация, а также предшествующая гистерэктомия [9, 10]. К злокачественным заболеваниям, ассоциированным с повышением СА125, относится рак различной локализации – молочной железы, эндометрия, легкого и поджелудочной железы – и перитонеальные имплантаты неовариальных раковых заболеваний. Кроме того, увеличению СА125 в сыворотке крови могут способствовать употребление кофеина, цирроз печени с асцитом или без него, заболевания легких, ожирение и туберкулез [9, 10].
Таким образом, тестирование СА125 не рекомендуется в качестве единственного фактора для дифференциации между доброкачественными и злокачественными новообразованиями яичников [11].
Тактика ведения пациенток с кистами яичников
В 2010 году опубликовано консенсусное заявление радиологов в отношении наблюдения за простыми кистами яичников с использованием УЗИ [12]. У женщин в пременопаузе не рекомендуется проводить дальнейшее наблюдение за кистами менее 5 см, показано динамическое наблюдение за кистами размером более 5–7 см, а также магнитно-резонансная томография (МРТ) и хирургическое лечение кист размером более 7 см. Кроме того, согласно рекомендациям общества, если у женщин в постменопаузе киста имеет диаметр 1 см или меньше, дальнейших исследований не требуется. В свою очередь, американский колледж радиологии рекомендует в этой возрастной группе повторное УЗИ и тестирование CA125 для кист размером 3 см и более, но при этом не указывает интервал проведения исследований [13].
Киста простая в целом, но имеющая одну тонкую перегородку (<3 мм) или небольшие включения в стенке, почти всегда доброкачественная. За такой кистой следует наблюдать как за простой кистой. Не существует каких-либо официальных руководящих принципов относительно того, когда прекратить УЗ наблюдение [13, 14], но в недавней работе было предложено одно или два ультразвуковых исследования, чтобы подтвердить размер и морфологическую стабильность [15]. После того, как происходит резорбция кисты, в дальнейшем ультразвуковом наблюдении нет необходимости [3].
Аспирационное дренирование кист
С конца 70-х годов в гинекологической практике широко стало использоваться аспирационное дренирование кист яичников под контролем УЗИ. В настоящий момент частота применения данной манипуляции и показания к ее проведению сокращаются [3]. Аспирация, как правило, не рекомендуется ни для диагностики, ни для лечения. Ее можно рассматривать только у пациентов с высоким риском хирургического лечения. Результаты цитологического исследования образцов, полученных с помощью неигольной аспирации, не могут достоверно определить наличие или отсутствие злокачественной опухоли [16].
Нужно отметить, что ранее предполагался менее короткий период наблюдения за кистами до выбора тактики лечения в случае персистенции - проведения хирургического лечения или аспирационного дренирования. В данный момент продолжительность наблюдения увеличилась, учитывая высокую вероятность отсутствия озлокачествления при соответствующей УЗ характеристике, размерах кист, а также возрасте пациенток [3]. Кроме того, в исследовании Zanetta с соавторами отмечена одинаковая частота разрешения однокамерных анэхогенных кист в течение 6 месяцев после аспирации (46%) по сравнению со спонтанной регрессией (44,6%) [17]. Другое исследование показало, что частота рецидивов достаточна высока и составляет 25% в течение 1 года после аспирации [18].
Гормональная терапия
Назначение какой-либо терапии при наличии функциональных кист не показано. Достаточно давно доказано, что выжидательная тактика имеет такой же показатель успеха, как и гормональная терапия [19]. Согласно Кокрановскому обзору 2011 г., комбинированные оральные контрацептивы не ускоряют разрешение кист яичников. Это справедливо как для кист, обнаруженных во время индукции овуляции, так и для тех, которые не связаны с лекарственными препаратами для лечения бесплодия. Кистозные образования, которые не рассасываются в течение нескольких месяцев, вряд ли являются функциональными кистами [1]. Назначение оральных контрацептивов возможно с целью предупреждения образования новых кист.
Таким образом, оральные контрацептивы могут препятствовать формированию функциональных кист, но они не оказывают влияния на уже имеющиеся кисты [3, 20]. Следует отметить, что использование коротких лечебных курсов КОК, как правило, «обеспечивает» рецидив кисты по типу стимуляции овуляции (ребаунд-эффекта).
Фолликулярные кисты яичников, формирующиеся на фоне приема дидрогестерона
Распространённость эндометриоза и необходимость поиска препаратов с минимальными побочными эффектами для лечения в течение длительного времени болей, связанных с эндометриозом, привели к «ренессансу» широкого использования дидрогестерона по поводу наружного генитального эндометриоза и ассоциированных с ним болей и бесплодия. Преимуществом этого лекарственного препарата является и то, что при его применении не происходит подавления овуляции. Некоторые гестагенные препараты для лечения эндометриоза, несмотря на их антигонадотропную активность и ановуляторное состояние при применении, не зарегистрированы как контрацептивы, что диктует необходимость применения на фоне их использования барьерной контрацепции [21], дидрогестерон в отношении воздействия на овуляцию имеет определенные преимущества. Почему именно сейчас стал вопрос о такой особенности, хотя ранее недостатком дидрогестерона считалось отсутствие влияния на овуляцию при лечении эндометриоза. Дело в том, что недавние исследования показали, что олигоменорея и ановуляция встречаются с равной частотой у пациенток с эндометриозом и без него [22]. Кроме того, по мнению P. Vercellini, необходимы методы лечения, которые могут эффективно лечить эндометриоз или контролировать заболевание без ингибирования овуляции [23]. Этим требованиям – отсутствие эффекта подавления овуляции и при этом купирование болевого синдрома – отвечает дидрогестерон.
В клинической практике при применении дидрогестерона в дозировке 20-30 мг в сутки в режиме с 5 по 25 день менструального цикла иногда выявляются функциональные (фолликулярные) кисты (рисунок). По нашим данным спонтанная регрессия кисты отмечена при динамическом наблюдении на 5-й день следующего менструального цикла.
Не исключено, что частота их выявления при УЗИ связана с динамическим наблюдением этих пациенток и сопоставима с общепопуляционной частотой возникновения фолликулярных кист у женщин, не использующих гормональную терапию и наблюдающихся не чаще одного раза в 6 месяцев. Окончательные выводы по этому вопросу сделать весьма сложно, поскольку подобные сравнительные исследования не проводились.
Определенное «волнение» по поводу формирования подобных кист возникает как у врачей, так и у пациентов, хотя оснований для беспокойства в данном случае нет. Эти кисты спонтанно регрессируют, как правило, в течение одного-двух месяцев, не требуют никакого лечения и, самое главное, отмены или корректировки дозы дидрогестерона.
Заключение
Изложенное в статье понимание особенностей формирования функциональных кист и динамики их регрессии должно способствовать основной идее публикации статьи – снижению частоты необоснованного гормонального и оперативного лечения функциональных кист яичников.
