Респираторно-синцитиальная вирусная (РСВ) инфекция занимает важное место в патологии
органов дыхания у детей. У детей старшего возраста и взрослых РСВ вызывает более легкое
поражение респираторного тракта, проявляющееся ринофарингитом, бронхитом, включая
обострение хронического бронхита, пневмонии. У новорожденных и детей первого года жизни
РСВ является наиболее частой причиной поражения нижних дыхательных путей, причем заболевание может привести к летальному исходу [13, 15]. Так, РСВ-инфекция ежегодно приводит к нескольким миллионам смертей среди детей до 5 лет, а также многомиллионным расходам на
их лечение [3]. РСВ является повсеместно распространенным возбудителем и причиной эпидемий острых респираторных заболеваний по всему миру. Сезонность РСВ-инфекции зависит
от региона. В регионах с умеренным климатом заболевание в основном наблюдается в холодный
сезон [11].
У большинства новорожденных имеются антитела, полученные от матери, однако врожденный
пассивный иммунитет довольно быстро утрачивается, и уже у детей 4–6-месячного возраста
антитела, в том числе к РСВ, не удается обнаружить. В этот период дети становятся особенно
восприимчивыми к РСВ, заболеваемость возрастает, в результате чего увеличивается число
детей, которые приобрели антитела, а вместе с ними и иммунитет. Почти все дети в возрасте до
двух лет один раз переносят РСВ-инфекцию [5]. РСВ не вызывает развития устойчивого защитного иммунного ответа, поэтому повторное инфицирование является обычным явлением. У детей в возрасте 5–10 лет антитела к РСВ обнаруживаются у 63–68% обследованных. Примерно такая же частота обнаружения антител к РСВ установлена при обследовании здоровых взрослых (67%). Распространенность РСВ у детей, госпитализированных по поводу инфекции нижних дыхательных путей, составляет в развитых странах 18–33% [4, 14]. В развивающихся странах наблюдается более высокая распространенность РСВ, а уровень смертности составляет 7% среди детей в возрасте до 2 лет [9]. В целом до 80% бронхиолитов и 50% пневмоний у младенцев могут быть связаны с РСВ [6].
Недоношенные дети с бронхолегочной дисплазией (БЛД) или без нее, а также дети с врожденными пороками сердца (ВПС) относятся к группе высокого риска развития тяжелой РСВ-инфекции нижних дыхательных путей, требующей госпитализации, дополнительного применения кислорода, проведения искусственной вентиляции легких и нередко заканчивающейся летально [8]. К другим факторам, повышающим риск тяжелого течения РСВ-инфекции, относятся мужской пол, низкая масса тела при рождении для данного гестационного возраста, искусственное вскармливание, воздействие табачного
дыма, посещение амбулаторных детских учреждений, перенаселенность жилища, контакт с
детьми более старшего возраста, врожденный или приобретенный иммунодефицит, муковисцидоз, поражения центральной нервной системы, синдром Дауна [1].
У недоношенных детей данная инфекция протекает тяжело вследствие низкого уровня материнских антител, небольшого размера и незрелости дыхательных путей. У детей, рожденных на 29–32 и 32–35 нед гестации, не имеющих хронического заболевания легких (бронхолегочной дисплазии), частота госпитализации с РСВ-инфекцией составляет соответственно 10,3 и 9,8% [7]. Летальность недоношенных детей, госпитализированных по поводу РСВ-инфекции, по данным некоторых исследователей, может достигать 6% [15].
Причинами отнесения БЛД к факторам риска тяжелого течения РСВ-инфекции являются сниженный легочный резерв, бронхиальная гиперреактивность, а также усугубление при инфицировании РСВ морфологических изменений, характерных для БЛД. По данным одного из исследований, недоношенным детям с БЛД, госпитализированным с РСВ-инфекцией, в 80% случаев требуется кислородотерапия, 32% таких детей переводятся в отделение интенсивной терапии, 17% проводится интубация и перевод на искусственную вентиляцию легких. Частота смертельных исходов у таких детей составляет 3,5% [8].
Дети с ВПС также находятся в группе высокого риска по развитию тяжелой РСВ-инфекции: 33%
детей с ВПС, которые госпитализируются по поводу РСВ, требуют проведения интенсивной терапии [8], летальность среди них, согласно данным различных исследований, колеблется от 2 до 37% [15]. Проведенные исследования также показали связь между ранним развитием РСВ- инфекции и частотой возникновения рецидивирующего обструктивного бронхита и астмы у подростков и взрослых [3].
Лечение РСВ-инфекции является симптоматическим, этиопатогенетической терапии на сегодняшний день нет. При этом число вмешательств, эффективных с позиции доказательной медицины, немногочисленно. В настоящее время акцент при ведении младенцев с инфекциями нижних
дыхательных путей, вызванными РСВ, смещается в сторону профилактики, прежде всего, у детей из групп риска, с помощью препарата моноклональных антител к F-протеину РСВ паливизумаба. Следует отметить, что паливизумаб является первым и единственным в мире препаратом с доказанной эффективностью для пассивной иммунопрофилактики РСВ-инфекции у детей из групп высокого риска.
Вопросам профилактики и лечения РСВ-инфекции у новорожденных и детей раннего возраста был посвящен круглый стол, состоявшийся 09.12.2011 в ФГБУ НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России. В заседании круглого стола принимали участие: президент Всемирной Ассоциации Перинатальной Медицины, профессор Ксавьер Карбонелл-Эстрани, академик РАМН В.Ф. Учайкин, академик РАМН Ю.В. Лобзин, профессора: М.В. Авксентьева, Е.Н. Байбарина, Д.Н. Дегтярев, Е.А.Дегтярева, М.В. Дегтярева, И.И. Рюмина, О.В. Шамшева, а также
Е.Л. Бокерия, И.В. Давыдова, Д.Ю. Овсянников, И.Г. Солдатова
Ксавьер Карбонелл-Эстрани сделал доклад, посвященный международным исследованиям эпидемиологии РСВ. Было отмечено, что сохраняется высокийу ровень заболеваемости острыми
респираторно-вирусными инфекциями (ОРВИ) у детей первых двух лет жизни. Уровень заболеваемости ОРВИ у детей превышает аналогичные показатели у взрослых в 4–10 раз. В структуре заболеваемости ОРВИ у детей ведущее место (78% у детей до 1 года) занимает РСВ-инфекция. Тяжесть течения РСВ-инфекции у детей из групп риска обусловливает высокую смертность, которая превышает смертность по причине гриппа более чем в 10 раз [13]. Кроме того, перенесенная в тяжелой форме РСВ-инфекция достоверно увеличивает риск развития бронхиальной астмы. Ю.В. Лобзин в своем докладе представил данные о распространенности РСВ-инфекции в отдельных субъектах Российской Федерации (РФ), где были зарегистрированы вспышки в организованных группах детей и пациентов неонатальных стационаров, подтвержденные результатами лабораторной диагностики. Несмотря на отсутствие в России налаженной системы мониторинга эпидемической ситуации по РСВ-инфекции,
региональные данные свидетельствуют в пользу того, что РСВ является наиболее значимым этиологическим агентом, вызывающим инфекции нижних дыхательных путей у детей младшего возраста. Как показали результаты проспективного многоцентрового эпидемиологического
исследования распространенности РСВ у детей первых двух лет жизни в России, эпидемический
период данной инфекции в сезон 2008–2009 гг. длился с ноября по апрель. В эти месяцы РСВ
явился основной причиной (38%) госпитализаций детей с инфекцией нижних дыхательных путей [12].
Д.Ю.Овсянников представил анализ клинических, лабораторных и рентгенологических особенностей течения РСВ-бронхиолита и его терапии в реальной клинической практике у детей из групп риска тяжелого течения данной инфекции (недо ношенных детей и детей с БЛД). Было отмечено, что РСВ-инфекция у недоношенных детей и детей с БЛД протекает тяжело, требуя лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии, применения оксигенотерапии и проведения искусственной вентиляции легких. Наиболее частой клинической формой РСВ-инфекции первого полугодия жизни являются бронхиолит и пневмония. Частота бактериальных осложнений при РСВ-бронхиолите невелика. В случае госпитализации с тяжелой инфекцией, не сопровождающейся маркерами бактериальной инфекции, необходимо проводить вирусологическое обследование для исключения РСВ-инфекции у детей из групп риска. Было отмечено, что в связи с особой тяжестью течения РСВ-бронхиолита недоношенные дети с и без БЛД нуждаются в сезонной пассивной иммунизации против РСВ-инфекции препаратом паливизумаб.
Передовая международная практика использования программ иммунопрофилактики РСВ-инфекции и гигиенических мероприятий свидетельствует о снижении младенческой смертности и частоты госпитализаций у детей из групп риска тяжелого течения данной инфекции. Результаты проведенного мета-анализа 10 клинических исследований паливизумаба, включающих в общей сложности около 15 тыс. младенцев из групп риска тяжелого течения РСВ-инфекции за период с 1990 по 2007 г., свидетельствуют о снижении среди детей, которым проводилась пассивная иммунизация, показателей общей смертности и частоты госпитализации с РСВ [2]. Так, у недоношенных детей с гестационным возрастом менее 32 нед отмечено снижение общей смертности более чем в 4 раза. Частота госпитализации с РСВ-инфекцией иммунизированных недоношенных детей, рожденных до 32 нед гестации, была почти в 3 раза ниже, чем детейиз контрольной группы, которым иммунизацию
не проводили. Проблема снижения младенческой смертности в России имеет особое значение в связи
с переходом с 2012 г. российской системы здравоохранения на регистрацию новорожденных в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ.
Д.Ю. Овсянников информировал участников круглого стола о том, что подготовлена программа иммунопрофилактики РСВ-инфекции у детей, рожденных с массой тела до 1,5 кг в Москве. В программе задействованы городские учреждения, в которых первично выявляются дети из групп риска. Координационному совету программы было рекомендовано до 31 декабря 2011 г. сформировать группу из 200 пациентов для одновременного начала проведения иммунопрофилактики в зимне-весенний сезон 2012 г. В случае нахождения ребенка в стационаре первая инъекция паливизумаба выполняется за 3–5 дней до выписки. Последующие инъекции проводятся в отделении катамнеза или отделении дневного пребывания того стационара, в котором ребенок находился в отделении патологии новорожденных. При отсутствии отделения катамнеза или отделения дневного пребывания
ребенок по согласованию с родителями направляется в учреждение, обладающее соответствующей инфраструктурой. В общей сложности каждый ребенок должен получить не менее 3 инъ-
екций паливизумаба за эпидемический сезон из
расчета 15 мг на 1 кг массы тела. Результаты про-
веденной программы будут собраны и обобщены
для подготовки заключения по проведенным
мероприятиям. Это первый опыт формирования
комплексной программы иммунопрофилактики
РСВ-инфекции у детей из групп риска в России.
Анализ расходов на инновационные методы
выхаживания недоношенных детей с учетом
предварительных результатов фармакоэкономи-
ческих и эпидемиологических исследований в РФ
был представлен в докладах М.В. Авксентьевой,
зам. директора НИИ клинико-экономичес-
кой экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ
им. Н.И. Пирогова, и И.Г. Солдатовой, зам.
директора НИИ КЭЭФ РГМУ. Последующая
дискуссия подтвердила не только клиническую,
но и экономическую целесообразность внедре-
ния профилактики РСВ-инфекции в практи-
ческое здравоохранение. По мнению участников
совещания, в России профилактика тяжелой
РСВ-инфекции паливизумабом у детей из групп
риска может быть экономически обоснована для
включения в государственные программы
С целью дальнейшего повышения качества
медицинской помощи детям, снижения мла-
денческой смертности и уменьшения государс-
твенных расходов, связанных с выхаживанием и
реабилитацией недоношенных детей, участники
круглого стола решили обратиться к главным
специалистам Министерства здравоохранения
и социального развития РФ и руководителям
органами управления здравоохранением субъ-
ектов РФ с предложением провести следующие
мероприятия с целью снижения заболеваемости
РСВ инфекцией среди детей раннего возраста:
1. Разработать стандарты по иммунопрофи-
лактике РСВ-инфекции с обоснованием целевых
групп детей и формированием потока пациен-
тов с привлечением медицинского сообщества и
организаторов здравоохранения.
2. Обратиться в Минздравсоцразвития России
с просьбой рассмотреть вопрос о включении
иммунопрофилактики РСВ-инфекции у детей
групп риска (недоношенные дети со сроком гес-
тации до 32 нед, врожденные гемодинамически
значимые пороки сердца, бронхолегочная дисп-
лазия) в действующие программы государствен-
ных гарантий оказания бесплатной медицин-
ской помощи населению РФ.
3. Включить вопросы иммунопрофилактики
РСВ-инфекции в действующие программы пос-
ледипломного образования неонатологов, педи-
атров и инфекционистов.
4. Улучшить сбор эпидемиологических дан-
ных для выявления распространенности РСВ-
инфекции в разных субъектах федерации и нача-
ла эпидемического сезона в зависимости от кли-
матических условий региона.
5. Повысить информированность медицин-
ских работников и населения (родителей паци-
ентов) о значимости РСВ-инфекции в структуре
заболеваемости детей в возрасте до 2 лет и струк-
туре инфекционной патологии, а также о воз-
можностях снижения заболеваемости, младен-
ческой смертности и частоты госпитализаций с
помощью современных методов профилактики.
6. Провести круглый стол для обсуждения
возможности включения в проект бюджета РФ
на 2013 г. и последующий период расходов на
финансирование программы иммунопрофилак-
тики РСВ-инфекции у детей в возрасте до 2 лет
в пилотных регионах на основании представлен-
ных стандартов оказания медицинской помощи.
