Применение плазмы, обогащенной тромбоцитами (ПОТр), становится все более популярным методом лечения различных заболеваний во многих отраслях медицины. В настоящее время ПОТр широко используется в травматологии и ортопедии, спортивной медицине для облегчения боли, содействуя естественному заживлению тканей при тендините, артрите, растяжениях и разрывах связок. Инъекции ПОТр способствуют быстрому заживлению ран и обладают хорошим обезболивающим эффектом, что помогает быстрому возвращению спортсменов к занятиям [1].
ПОТр производится из аутологичной свежей цельной крови, которая забирается из периферической вены в объеме 450 мл, хранится в антикоагулянтном растворе кислотно-цитратной декстрозы и обрабатывается для увеличения концентрации тромбоцитов путем разделения различных компонентов крови [2]. Посредством активации тромбоцитов в ПОТр становятся биоактивными цитокины и сосудистый эндотелиальный фактор роста, трансформирующий фактор роста, фактор роста тромбоцитов и эпидермальный фактор роста [3]. Они могут регулировать миграцию клеток, пролиферацию, дифференциацию и способствуют накоплению внеклеточного матрикса. Данные факторы роста высвобождаются после дегрануляции тромбоцитов и способствуют реализации механизмов, необходимых для процесса регенерации тканей [4].
Технология изготовления ПОТр
Существует множество способов изготовления ПОТр. В основном используется метод PRP. Первоначально производится забор цельной крови в контейнер, содержащий антикоагулянт. Сначала производится первое центрифугирование, после чего кровь разделяется на три слоя: верхний слой, который содержит тромбоциты и лейкоциты, средний слой – богатый лейкоцитами и нижний слой, состоящий из эритроцитов. Затем выполняется второй этап центрифугирования, после чего на дне пробирки образуются мягкие гранулы (эритроцит – тромбоциты). Гранулы гомогенизируются в нижней трети, и образуется ПОТр [5].
Классификация препаратов ПОТр
Согласно классификации, предложенной Ehrenfest et al. в 2009 г., выделяют четыре основных вида препарата, в зависимости от содержащихся в них клеток и строения фибрина [6].
Чистая тромбоцитарная плазма (P-PRP) или продукты ПОТр с низким содержанием лейкоцитов представляют собой препараты без лейкоцитов и c фибриновой сетью низкой плотности. Препараты лейкоцитов и ПОТр (L-PRP) представляют собой препараты с лейкоцитами и фибриновой сетью низкой плотности. В современной медицине чаще всего используются данные виды препарата. Чистые тромбоцитарные препараты фибрина (P-PRF) или бедные лейкоцитами фибриновые препараты – без лейкоцитов и с фибриновой сетью высокой плотности. Этот препарат используется только в сильно активированной форме геля. Препараты, богатые лейкоцитами и тромбоцитами (L-PRF), или препараты ПОТр второго поколения, представляют собой препараты с лейкоцитами и сетью фибрина высокой плотности.
ПОТр применяют при следующих гинекологических заболеваниях.
Применение препаратов ПОТр при склероатрофическом лихене вульвы
Склероатрофический лихен вульвы (САЛВ) – хронический воспалительный дерматоз с выраженной очаговой атрофией кожи и слизистых оболочек, наиболее часто поражающий вульву и приводящий к ее деформации, что обуславливает ее функциональные нарушения [7]. Данное заболевание проявляется такими симптомами, как интенсивный зуд вульвы, дизурия и диспареуния. Препаратами первой линии считаются мази с глюкокортикоидами, но некоторые пациентки резистентны к данному методу лечения.
Behnia-Willison et al. [8] провели исследование применения ПОТр среди 28 пациенток в возрасте от 22 до 88 лет с CАЛВ, не отвечающих на местное лечение кортикостероидами, у 26 из них заболевание было подтверждено гистологически. Проводились три курса введения ПОТр с интервалом от 4 до 6 недель, а затем, через 12 месяцев, препарат вводился в зонах поражения. Использование стероидов было прекращено на время исследования. Субъективное уменьшение жалоб было отмечено всеми пациентками. Пациентки отмечали умеренную боль после процедуры, однако никаких побочных эффектов (инфицирование, кровотечение) не было отмечено. Исследователи не оценивали гистологические изменения после лечения.
В 2017 г. Goldstein et al. [9] сообщили о пилотном исследовании для изучения эффективности и безопасности подкожных и внутрикожных инъекций ПОТр у 12 пациенток с диагнозом САЛВ, подтвержденным гистологическим исследованием. Проводились две процедуры с интервалом 6 недель, все остальные лекарства были отменены. Через 6 недель после лечения по данным гистологии было отмечено улучшение у 7 (58%) из 12 пациенток. Клинически тяжесть заболевания значительно снизилась после лечения, что было оценено при помощи шкалы Investigator’s global assessment (IGA). Тем не менее изменение жалоб в отношении жжения и зуда было незначительным.
Franic et al. в 2018 г. [10] опубликовали клинический случай 38-летней пациентки с гистологически подтвержденным САЛВ, не отвечающей на терапию глюкокортикоидами. Пациентке в течение 2 месяцев дважды вводилась ПОТр подкожно. Вторая инъекция ПОТр сочеталась с введением гиалуроновой кислоты. Через месяц после процедуры пациентка отметила отсутствие симптомов и повышение качества жизни по результату анкетирования International Consultation on Incontinence Questionnaire – Vaginal Symptoms and FSFI instruments. Биопсия после лечения показала практически нормальный эпидермис и восстановление поверхности кожи.
Авторы предполагают, что ПОТр может стать альтернативным средством лечения САЛВ вместо местных лекарственных средств, содержащих кортикостероиды.
Применение препаратов ПОТр при синдроме Ашермана
Синдром Ашермана представляет собой наличие внутриматочных синехий, которые образуются в ответ на повреждение базального слоя эндометрия, чаще всего после выскабливания полости матки при неразвивающейся беременности, послеродовом кровотечении или задержке частей плаценты или последа, а также после внутриматочных хирургических манипуляций [11]. Стандартным методом лечения является рассечение внутриматочных синехий во время гистерорезектоскопии. Но часто синехии рецидивируют после лечения, и частота наступления беременности у таких пациенток колеблется от 23 до 45%, а частота живорождения – от 28,7 до 32,1% [12].
В 2018 г. L. Aghajanova et al. [13] опубликовали клинический случай применения ПОТр при синдроме Ашермана. В работе описаны две пациентки, 34 и 40 лет, у которых в анамнезе было выскабливание полости матки в связи с неразвивающейся беременностью на малом сроке, после чего у пациенток был диагностирован синдром Ашермана; у первой пациентки также развилась вторичная аменорея. В обоих случаях были выполнены гистероскопия и рассечение внутриматочных синехий, а последним этапом операции было введение 1 мл аутологичной ПОТр при помощи катетера для инсеминации; затем был поставлен внутриматочный баллон на 7 дней. Первой пациентке произведено повторное введение ПОТр через 2 недели в связи с недостаточной толщиной эндометрия; она была равна 4,8 мм. У второй пациентки толщина эндометрия через 2 недели после введения ПОТр была 6,7 мм. После процедуры авторы отметили возобновление менструаций у первой пациентки и наступление спонтанной беременности. Во втором случае была проведена программа экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и перенос 2 эмбрионов; пациентка забеременела дихориальной диамниотической двойней, но произошла самопроизвольная редукция одного эмбриона. На момент публикации у пациенток III триместр беременности.
Исследователи предполагают, что после рассечения внутриматочных синехий и обнажения нормального эндометрия факторы роста и цитокины, содержащиеся в ПОТр, способствуют повышению регенерации эндометрия.
Применение препаратов ПОТр при аномальных маточных кровотечениях
Аномальные маточные кровотечения (АМК) – это чрезмерные по длительности, объему кровопотери и частоте кровотечения, возникающие у женщин вне беременности [14]. Причиной АМК могут быть: полип эндометрия, аденомиоз, миома матки, гиперплазия и рак эндометрия, а также коагулопатии и эндокринные нарушения. В зависимости от причины существуют как хирургические, так и медикаментозные методы лечения.
В 2018 г. Gökçe Turan et al. [15] провели проспективное исследование среди 149 женщин от 20 до 40 лет с АМК, которые не отвечали на медикаментозную терапию. Критериями исключения были: органическая причина АМК, гормональные нарушения и тяжелая соматическая патология. Авторы оценивали влияние аутологичной ПОТр на объем кровопотери и толщину эндометрия через 3 месяца после лечения. У всех 149 пациенток были произведены гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. 74 пациенткам после гистероскопии в полость матки была введена аутологичная ПОТр в объеме 3–4 мл; 75 пациенток были в группе контроля, им была выполнена только гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. После выписки пациентки вели анкету, где записывали объем кровопотери в течение 3 месяцев. Через 3 месяца авторы оценивали данные анкет пациенток и проводили ультразвуковое исследование органов малого таза в фолликулярной фазе менструального цикла. Авторы отмечают статистически недостоверную разницу в объеме кровопотери и увеличении толщины эндометрия при сравнении данных групп.
Применение препаратов ПОТр при эктопии шейки матки
Hua et al. [16] провели рандомизированное клиническое исследование эффективности применения аутологичной ПОТр по сравнению с лазерным методом лечения эктопии шейки матки. Они дважды вводили ПОТр в область эктопии шейки матки с интервалом 1 неделя 60 пациентам, в то время как в группе контроля, в которую вошли также 60 пациенток, лечение производилось лазером. Авторы наблюдали полное излечение у 93,7% пациенток в группе ПОТр и у 92,4% – в группе с лазером (р>0,05). Среднее время реэпителизации было значительно короче в группе с ПОТр (р<0,01). Частота побочных эффектов (кровотечение или выделения из влагалища) была значительно ниже в группе с ПОТр по сравнению с группой с лазером (р<0,01). Авторы пришли к выводу, что применение аутологичной ПОТр является многообещающим методом лечения эктопия шейки матки у женщин, так как время заживления ткани короче и отмечается меньше побочных эффектов по сравнению с лазерным методом лечения.
Применение препаратов ПОТр при опущении половых органов и недержании мочи
При хирургической коррекции опущения половых органов и недержания мочи используются как рассасывающиеся, так и нерассасывающиеся имплантаты, но зачастую они имеют много побочных эффектов. ПОТр представляет собой смесь тромбоцитов, лейкоцитов, цитокинов и циркулирующих стволовых клеток, стимулирует миграцию фибробластов; соответственно, способствует быстрому росту соединительной ткани после влагалищной хирургии [17].
Gorlero et al. [17] провели проспективное обсервационное исследование, в которое вошли 10 женщин, перенесших операцию по поводу рецидива опущения половых органов (2 степени и более). Авторы вводили 6 мл ПОТр в местах оперативного вмешательства. Полностью исчезли симптомы у 80% пациенток. Сексуальная активность увеличилась на 20%, отмечалось отсутствие диспареунии. Авторы пришли к выводу, что использование ПОТр для восстановления опущения половых органов приводит к хорошим функциональным результатам.
Было также проведено исследование Einarsson J.I. et al. [18] для оценки способности аутологичного тромбоцитарного геля увеличивать содержание коллагена в лобково-шеечной фасции при проведении передней кольпоррафии. Исследователи применили аутологичный тромбоцитарный гель в переднюю стенку влагалища при проведении передней кольпоррафии у 9 пациенток. Была взята биопсия передней стенки влагалища во время операции и через 3 месяца после операции. Авторы не выявили значительного увеличения содержания коллагена через 3 месяца после операции и пришли к выводу, что аутологичный тромбоцитарный гель не увеличивает уровень коллагена и продолжительность послеоперационного результата.
Применение препаратов ПОТр в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ)
Был опубликован клинический случай применения ПОТр в программе ВРТ при преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ). По данным литературы, ПНЯ развивается у 0,3–1,1% женщин [19] и выражается в наступлении преждевременной менопаузы до 40 лет. Данная группа пациенток является наиболее сложной в отношении наступления беременности с использованием собственных ооцитов. Единственным методом лечения для них остается проведение программы ВРТ с использованием донорских ооцитов, но зачастую пациентки отказываются от такой альтернативы.
В 2018 г. Konstantinos Sfakianoudis et al. [20] опубликовали клинический случай пациентки 40 лет, которой был поставлен диагноз ПНЯ 5 лет назад. У пациентки отмечалась аменорея уже в течение 19 месяцев, и она получала циклическую гормональную терапию, которая за 4 месяца до исследования была отменена. Уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) – 149 МЕ/мл, антимюллерова гормона (АМГ) – 0,02 нг/мл. Пациентка настаивала на реализации репродуктивной функции с собственными ооцитами. Авторами было решено ввести аутологичную ПОТр в яичники. Под контролем ультразвукового исследования при использовании иглы размером 17G было произведено по три прокола в каждый яичник и введено по 4 мл препарата в мозговое вещество яичников. Через 6 недель после инъекции у пациентки возобновилась менструация, уровень гормонов составил: ФСГ – 27 МЕ/мл, АМГ – 0,08 нг/мл. Пациентке выполнена программа ЭКО/ИКСИ в естественном цикле, и на 3-и сутки развития в полость матки перенесен 1 эмбрион. Беременность наступила, но на 5-й неделе беременности произошел самопроизвольный выкидыш. Авторы предполагают, что инъекции ПОТр в яичники, вероятно, способствовали улучшению ангиогенеза, активации стволовых клеток яичника и их дифференциации в ооциты, что привело к снижению уровня ФСГ, незначительному повышению уровня АМГ и восстановлению менструальной функции.
ПОТр широко используется для подготовки пациенток с «тонким» эндометрием в программах криопереноса размороженных эмбрионов. Толщина эндометрия больше 7 мм ассоциирована с высокими показателями наступления беременности в «свежих» программах ВРТ и в программах криопереноса [21]. Показано, что «тонкий» эндометрий играет негативную роль в программах ВРТ, снижая вероятность наступления беременности в 9,1 раза [22, 23]. Хотя, вероятно, для циклов с овариальной стимуляцией и для циклов с подготовкой эндометрия в программах донации ооцитов, суррогатного материнства и в криопротоколах эта толщина может быть различной.
В 2018 г. Eftekhar et al. [24] провели рандомизированное клиническое исследование, в которое включили 83 пациентки в программах криопереноса эмбриона с плохим ответом эндометрия на стандартную циклическую гормональную терапию и его толщиной менее 7 мм на 13-й день цикла. В группу с ПОТр вошли 40 пациенток, которым в дополнение к циклической гормональной терапии на 13-й день цикла в полость матки вводилось 0,5–1 мл ПОТр. В группу контроля вошли 43 пациентки, которые получали только циклическую гормональную терапию. В зависимости от наступления беременности группы разделили на две подгруппы. В группе с ПОТр толщина эндометрия увеличилась с 6,12±0,35 до 8,80±0,75 мм в подгруппе с наступлением беременности и с 6,06 ±0,59 до 8,54±0,53 мм в подгруппе, где беременность не наступила (р=0,031). А в группе контроля – с 6,10±0,20 до 8,06±0,40 мм и с 6,05±0,17 до 8,04±0,27 мм соответственно (р=0,062). Частота отмены переноса эмбриона была ниже в группе с ПОТр, но она статистически не значима (р=0,061).
В 2019 г. группа исследователей из Китая Yajie Chang et al. [25] провели проспективное когортное исследование среди 64 пациенток с «тонким» эндометрием. В группу с ПОТр вошли 34 пациентки, в группу контроля – 30 пациенток. Все пациентки получали циклическую гормональную терапию. В одной группе вводилась ПОТр в объеме 0,5–1 мл на 10-й день цикла и в день начала приема препаратов прогестерона. Частота отмены переноса эмбриона была 19,05% в группе с ПОТр и 41,18% – в группе контроля, что было статистически достоверным (р<0,05). Толщина эндометрия после терапии в группе с ПОТр была 7,65±0,22 мм, что было статистически достоверно больше, чем в группе контроля – 6,52±0,31 мм (р<0,05). Частота наступления беременности в группе с ПОТр была 44,12% и 20% – в группе контроля, что было статистически значимым (р<0,05). Частота невынашивания и внематочной беременности статистически не отличались.
Авторы отмечают хорошую эффективность ПОТр в увеличении толщины эндометрия, а также в частоте наступления беременности в программах криопереноса эмбриона. Таким образом, данный препарат показал хорошие результаты в подготовке пациенток с «тонким» эндометрием к переносу эмбриона. Исследователи связывают данные результаты с благоприятным влиянием высоких концентраций факторов роста в препарате ПОТр.
Leila Nazari et al. [26] провели рандомизированное контролируемое исследование для оценки эффективности применения ПОТр при повторных неудачных попытках программ ВРТ. В исследование вошли 97 пациенток, которые имели 3 или более неэффективных программ переноса эмбриона хорошего качества. Все пациентки получали циклическую гормонотерапию, а 49 пациенткам в основной группе за 48 ч до переноса эмбриона внутриматочно вводили 0,5 мл препарата ПОТр. Исследователи получили следующие результаты: частота биохимической беременности в основной группе была выше, чем в группе контроля (53,06% против 27,08%, р=0,009). Частота клинической беременности была значительно выше в группе ПОТр, чем в группе контроля (44,89% против 16,66%, р=0,003). Авторы отмечают, что высвобождаемые факторы роста и цитокины в ПОТр могут улучшить рецептивность эндометрия и повысить частоту наступления беременности.
Заключение
Введение ПОТр – это инновационный метод лечения, который является доступным во многих клиниках и прост в изготовлении. В настоящее время проведенные исследования применения данного препарата в гинекологии – это в основном пилотные исследования или публикация клинических случаев. Однако выявлена тенденция к положительному эффекту ПОТр в лечении различных гинекологических заболеваний. Важной положительной стороной данного препарата является то, что он изготавливается из аутологичной крови, поэтому возможности инфицирования и аллергических реакций практически отсутствуют. В дальнейшем необходимо проведение больших рандомизированных исследований для оценки эффективности применения ПОТр в лечении различных гинекологических заболеваний.
