Одним из основных направлений в сохранении репродуктивного здоровья и жизни женщин является профилактика нежелательной беременности, снижение числа медицинских и криминальных абортов. В 2012 г. в Российской Федерации сохранялась положительная динамика числа абортов. Общее число абортов в стране в сравнении с 2011 г. снизилось на 5,4%. Распространенность абортов на 1000 женщин фертильного возраста уменьшилась на 4,1% (с 26,7 в 2011 г. до 25,6 в 2012 г.), а частота на 100 родившихся живыми и мертвыми – на 11,3% (с 55,9 до 49,6 соответственно). В связи с переходом РФ в 2012 г. на международные критерии регистрации рождения погрешность частоты абортов 2011 и 2012 гг. составляет 1,65% общего числа абортов. Положительным моментом является увеличение в структуре доли абортов, выполняемых медикаментозным методом, с 4,66% в 2011 г. до 5,68% в 2012 г. Вместе с тем в 2012 г. увеличилось число самопроизвольных абортов на 26,2%. В 2012 г. продолжилось снижение числа абортов в сроке до 12 недель и увеличение числа прерываний беременности в поздние сроки (12–21-я неделя), что является неблагоприятной тенденцией [1].
При анализе структуры материнской смертности от абортов в РФ в течение трех последних лет большинство летальных исходов (38,9%) в 2012 г. наступило после прерывания беременности по медицинским показаниям, отмечалось уменьшение числа случаев смерти после самопроизвольных абортов (с 17 в 2011 г. до 13 в 2012 г.). Основными причинами смерти женщин после прерывания беременности в 2012 г. были экстрагенитальные заболевания (38,9%) и септические осложнения (38,9%).
В структуре абортов среди умерших после прерывания беременности в зависимости от срока беременности превалирует гибель женщин в поздние сроки (12–21-я неделя) – 80,6%. Основной причиной гибели женщин после абортов до 12 недель являлись экстрагенитальные заболевания (42,8%), а после прерывания беременности в сроке 12–21-я неделя – сепсис (44,8%) [2].
Прерывание беременности на поздних сроках заслуживает внимание тем, что до настоящего времени в стране самой распространенной методикой остается интраамниальное введение гипертонического раствора или простагландина. Осложнения при данном виде аборта – наиболее частые и тяжелые [3]. Показатель материнской смертности во II триместре беременности 13 лет назад составлял 11,5 случая на 100 тыс. абортов (для сравнения, в США — 6,9 случая на 100 тыс. абортов), за прошедшее время она снизилась до 8,0 случаев на 100 тыс. абортов, что отражает повышение качества медицинской помощи в стране. Однако при прерывании беременности по медицинским показаниям этот параметр в 2009 году составил 153,3 на 100 тыс. абортов, что свидетельствует об использовании небезопасных методов. При этом в США материнская летальность в 20–40 раз ниже (7,1 и 3,7 на 100 тыс. процедур соответственно) [4].
Кроме того, отмечено, что при увеличении срока беременности на каждые 2 недели риск материнской смертности увеличивается в 2 раза независимо от метода прерывания [5, 6]. Гибель женщин от небезопасных абортов составляет практически треть материнских потерь в среднем по России, реально управляемые предпосылки которых – несоответствие качества оказания медицинской помощи стандартам обследования и лечения больных с септическими абортами [7].
До последнего времени в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) хирургический аборт (ХА) оставался единственным декларированным бесплатным средством регулирования рождаемости [8, 9]. Возможно, поэтому в настоящее время он и является самым распространенным методом в России (59,1%) [10], хотя эксперты ВОЗ допускают ХА только в исключительных случаях, когда нет возможности применять более щадящие методы [11, 12].
Медикаментозный аборт (МА) как оптимальный способ прерывания беременности II триместра используют в единичных учреждениях [9]. По данным международных исследований, при МА положительный эффект достигается в среднем в 96–98% случаев, а частота осложнений не превышает 5%, при этом ревизия полости матки требуется примерно в 3% случаев [13–17]. При этом пациентки отмечают высокий уровень удовлетворенности [18].
Однако каким бы способом не производилось прерывание беременности, безопасность при аборте гарантировать невозможно. В современном обществе аборт — это «клубок» медицинских, психологических, социальных, демографических и даже экономических проблем, распутать который возможно с помощью психолога, социального работника, правоохранительных служб или специалистов другого профиля, и эта помощь должна быть предоставлена. Психологическое консультирование с целью повлиять на решение женщины и мотивировать ее к отказу от аборта было впервые внедрено в г. Красноярске с 2007 г. За три года реализации этой программы от аборта отказались 323 женщины, что составило 1% общего количества выполненных абортов и 12% проконсультированных [19]. По данным литературы количество отказов от абортов соответствует 5–10% [20–22], что является ведущей мерой для профилактики материнской смертности.
Цель исследования: провести анализ структуры материнской смертности в УФО, связанной с абортами, и определить пути улучшения качества оказания медицинской помощи при прерывании беременности.
Материал и методы исследования
Проведен анализ показателей и структуры материнской смертности в 6 территориях УФО за 2012–2013 гг. в сравнении со статистическими данными Минздрава РФ за 2011–2012 гг.; анализ медицинской документации погибших от аборта пациенток, анализ годовых отчетов «Центров кризисной беременности» и ЛПУ УФО. При анализе использовалась статистическая форма № 13, а также региональные нормативные документы (приказы, распоряжения), первичная медицинская документация умерших женщин (история болезни, протоколы патологоанатомического исследования).
Результаты исследования и их обсуждение
Показатель материнской смертности в УФО с 2008 г. имеет четкую тенденцию к снижению с 22,8 до 12,8 на 100 000 живорожденных. По данным Министерства здравоохранения РФ, в УФО за 2012 г. зарегистрировано 22 случая материнской смерти, показатель материнской смертности на 100 000 живорожденных соответственно составил 12,0 [2]. В 2013 г. в УФО произошел 21 случай гибели женщин, в соответствии с чем показатель материнской смертности составил 12,8 на 100 000 живорожденных. По сравнению с общероссийским показателем (13,2 на 100 000 живорожденных) уровень материнской смертности в УФО на 9,1% ниже. Вклад УФО в общероссийский показатель составил 8,7% [1].
При анализе структуры материнских потерь в УФО выявлено, что 36,4% женщин погибли после прерывания беременности в сроке до 22 недель, что в 2,5 раза больше, чем в РФ. Всего за 2012 г. зарегистрировано по УФО 8 случаев гибели женщин после прерываний беременности до 22 недель. В 2013 г. произошло 2 случая гибели женщин после прерывания беременности.
Прерывание беременности по медицинским показаниям производилось в основном в поздние сроки после 12 недель на фоне тяжелого состояния пациенток, причем этому, как правило, предшествовали длительные госпитализации и попытки лечения в различных стационарах. Это можно проиллюстрировать следующими примерами: случай гибели пациентки произошел в многопрофильной больнице (3-й уровень) после выскабливания полости матки в связи с медицинскими показаниями в сроке 14 недель гестации по поводу токсикоза первой половины беременности тяжелой степени с формированием кахексии. Этому состоянию предшествовали неоднократные длительные госпитализации в гинекологическое отделение второго уровня, в котором осуществлялось лечение токсикоза без эффекта, энтеральное питание не проводилось. Был установлен подключичный катетер, который стал источником ангиогенного сепсиса, от которого женщина и умерла.
Еще один пример: материнская потеря после прерывания беременности в 14 недель беременности методом малого кесарева сечения на фоне тяжелого сахарного диабета. Причиной смерти женщины стала диабетическая кома.
На основании описанных выше случаев можно сделать вывод о необходимости своевременной постановки вопроса о прерывании беременности, не допуская крайней тяжести состояния пациенток и присоединения внутрибольничного инфицирования.
Особого внимания заслуживают ситуации, когда беременность прерывается по нечетко обоснованным медицинским показаниям. Так, заслуживает внимания случай прерывания беременности по медицинским показаниям у молодой незамужней пациентки в сроке беременности 18 недель, повлекший за собой гибель пациентки. При анализе медицинской документации обращает на себя внимание «натянутость» медицинских показаний: поводом для выдачи разрешения на прерывание беременности послужил прием пациенткой доксициклина в сроке беременности 8 недель. При этом никаких аномалий развития плода зарегистрировано не было, сама пациентка и ее мать настаивали на прерывании данной (по-видимому, нежеланной) беременности, на что и получили разрешение. В гинекологическом стационаре был выбран небезопасный метод прерывания (применение палочек ламинарий с последующей стимуляцией окситоцином), что привело к генерализованному инфекционному процессу и септическому шоку, повлекшему за собой смерть пациентки. Прерывание беременности и реанимационные мероприятия происходили в условиях общей палаты гинекологического отделения, что является нарушением технологий.
Проблема незапланированной беременности в подростковом возрасте до сих пор не теряет своей остроты. Это иллюстрирует случай гибели девочки 15 лет после прерывания беременности в сроке 6–7 недель методом вакуум-аспирации, произошедший в частной клинике. Непосредственной причиной гибели подростка явился анафилактический шок на введение анестетика.
Дефектами оказания медицинской помощи в данных случаях являлись применение агрессивных методов прерывания беременности, непродуманное разрешение на прерывание беременности. Считаем, что все случаи гибели пациенток после прерывания беременности по медицинским показаниям предотвратимы. На переднем плане также и социальные факторы.
Проблема прерывания неразвивающейся беременности в последние годы также далека от оптимального решения. Методы прерывания в данном случае следует выбирать крайне взвешенно, поскольку при неразвивающейся беременности нередки нарушения в системе гемостаза пациентки. В качестве иллюстрации можно привести случай гибели молодой пациентки, жительницы сельской местности, состоявшей в браке, домохозяйки, поступившей в гинекологический стационар 2-го уровня в сроке 15 недель гестации с неразвивающейся беременностью в течение примерно 2 недель. Методом прерывания беременности была избрана вакуум-экскохлеация. Во время операции началось профузное кровотечение, осложнившееся геморрагическим шоком, на фоне которого произведена радикальная операция. При выполнении пункции и катетеризации произошла травма подключичной вены, сразу осложнение диагностировано не было, инфузионная терапия проводилась в плевральную полость. В результате пациентка погибла от анестезиологического осложнения. Все вышеизложенное диктует необходимость применения в случае неразвивающейся беременности более безопасных, медикаментозных методов прерывания.
После самопроизвольных, неуточненных и криминальных абортов в УФО погибли 3 женщины. Одна из них, пациентка 30 лет, сельская жительница, домохозяйка, брак не зарегистрирован, с пятой нежелательной беременностью была доставлена бригадой скорой медицинской помощи в учреждение 2-го уровня после внебольничного выкидыша в сроке 18 недель гестации в состоянии геморрагического шока. Умерла пациентка от сепсиса, на фоне которого проведено выскабливание полости матки. При анализе медицинской документации обращает на себя внимание отсутствие преемственности между службой скорой медицинской помощи и медицинским учреждением. Исходно при поступлении тяжесть состояния женщины была недооценена, она не была осмотрена анестезиологом-реаниматологом, избрана неверная тактика лечения в виде выскабливания полости матки и запоздалая гемотрансфузия. В результате этого присоединился септический шок, поздно была произведена экстирпация матки и как осложнение – ранение мочеточника.
Еще один пример: жительница сельской местности 26 лет, состоявшая в зарегистрированном браке и поставленная на диспансерный учет по беременности, была доставлена в приемное отделение учреждения 1-го уровня с диагнозом «Неполный внебольничный самопроизвольный аборт в сроке 11–12 недель беременности». При разборе случая отмечено позднее поступление больной, не была сразу осмотрена анестезиологом-реаниматологом, диагноз септического шока не был поставлен, консультанты не приглашались в связи с кратковременностью пребывания в стационаре. Оперативного лечения не производилось в связи с нестабильной гемодинамикой. Женщина погибла в результате септического шока.
Криминальные аборты, к сожалению, до сих пор являются причиной гибели молодых женщин. Так, единственный в России, редчайший случай гибели от воздушной эмболии был зафиксирован в 2012 г. в Свердловской области у повторнобеременной, повторнородящей жительницы сельской местности при криминальном аборте на дому в 13 недель беременности. На учете в женской консультации по беременности женщина не состояла. На амбулаторном этапе выявлен дефект наблюдения в виде отсутствия сбора анамнеза о менструальной функции при обращении женщины на фельдшерско-акушерский пункт по поводу острой респираторно-вирусной инфекции.
Также в 2013 г. зафиксирована гибель повторнобеременной женщины на дому после криминального вмешательства, к которым, со слов родственников, женщина прибегала неоднократно. Таким образом, социальная составляющая криминальных прерываний беременности прослеживается явно.
Особое место занимает случай гибели пациентки от экстрагенитального заболевания в виде панкреонекроза в 21–22 недели беременности, произошедшего в учреждении 2-го уровня. Производилось прерывание беременности путем ампутации матки с плодом на фоне тяжелого, практически терминального состояния пациентки в связи с антенатальной гибелью плода. В данном случае имеет место несвоевременность оказания помощи при панкреонекрозе, выраженная интоксикация женщины, следствием чего явилась антенатальная гибель плода. Гистерэктомия была вынужденной мерой, но спасти пациентку не удалось. Данный случай демонстрирует несогласованность в работе со смежными специалистами (хирургами, терапевтами).
Обобщая статистику материнской смертности в УФО после прерываний беременности, можно выделить следующее:
В структуре прерываний беременности, приведших к гибели пациенток, преобладают аборты по медицинским показаниям в 63%, на втором месте – самопроизвольные и неуточненные, на третьем – криминальные (25 и 12% соответственно).
Ведущими причинами материнских потерь являлись в 50% септические осложнения, на втором месте – экстрагенитальные заболевания (25%) и третье ранговое место заняли воздушная эмболия и анестезиологические осложнения (13 и 12% соответственно).
В технологии прерывания беременности преобладали агрессивные методы (выскабливание полости матки) – 25%, гистерэктомия и малое кесарево сечение – по 12%, криминальные вмешательства, вакуумная аспирация и «без вмешательств» – по 13%.
При анализе случаев гибели пациенток от прерываний беременности отмечены дефекты наблюдения, обследования и лечения на всех этапах: несвоевременность постановки вопроса о прерывании беременности, недостаточно четкая формулировка медицинских показаний к аборту, отсутствие коллегиальности в решении вопроса о прерывании, предпочтение в выборе агрессивных методов, отсутствие преемственности между амбулаторным и стационарным этапами оказания медицинской помощи и пренатальным консилиумом, поздняя перегоспитализация в учреждение 3-го уровня, недооценка тяжести пациенток, несвоевременность привлечения анестезиологов-реаниматологов, несвоевременность проведения радикальных операций и переливания компонентов крови.
Полученная информация продиктовала необходимость изучения факторов, профилактирующих материнские потери в результате прерывания беременности.
Стратегия внедрения технологии безопасного аборта в практику здравоохранения обозначена положениями Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ. Поэтапное внедрение безопасных методов прерывания беременности осуществлено и имеет свое развитие за счет увеличения за три года на 21%, особенно на двух территориях УФО – Тюменская и Свердловская область. В данных территориях создана нормативно-правовая база, основанная на приказах о внедрении безопасных технологий прерывания беременности, расчете и утверждении экономического тарифа безопасного аборта из средств ОМС, высвобождение финансовых средств за счет трехдневного медико-экономического стандарта, ликвидации «абортных» коек, перевода в условия стационар замещающих технологий. Кроме того, проведены совещания с заведующими женскими консультациями, тренинги с акушерами-гинекологами. Таким образом, обеспечена доступность к проведению безопасных абортов, что является важнейшей составляющей удовлетворения потребностей женщин в охране репродуктивного здоровья.
Особенно получил свое развитие медикаментозный метод прерывания беременности в территориях Тюменской, Свердловской областей и ЯНАО, что позволило увеличить долю таких абортов в 2,2 раза с 5,2 до 11,6%.
В соответствии с нормативными документами [23–28], в целях улучшения демографической ситуации, доступности и совершенствования оказания медико-психологической помощи в службе родовспоможения регламентировано создание центров медико-психологической и социальной помощи беременным женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации. Задача таких центров – установление факта нахождения женщины в трудной жизненной ситуации и минимизирования негативных социальных факторов, оказание психологической помощи женщинам, социальное сопровождение женщин, попавших в трудную жизненную ситуацию, связанную с неожиданной беременностью, формирование мотивации к сохранению беременности, работа с микросоциальным окружением беременной. Данная помощь основана на психопрофилактической и психокоррекционной работе, способствующей установлению психоэмоциональной связи матери и будущего ребенка, формированию у матери более четкого представления о ребенке, мотивированию женщины к материнству.
На территории УФО действует 49 центров медико-социальной поддержки для беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации. За 2012–2013 годы с целью доабортного консультирования в центры направлено 24,4 и 28% пациенток, претендующих на аборт. Отказались от прерывания беременности 7,3 и 8,1% женщин. В абсолютных цифрах это составляет 1975 и 2276 женщин соответственно, что позволяет не только снизить риск материнских потерь, но и улучшить демографическую ситуацию в округе.
Заключение
По результатам анализа материнской смертности и организации медицинской помощи при прерывании беременности в УФО можно сделать выводы о необходимости комплексного подхода, который заключается не только в совершенствовании амбулаторного и стационарного этапа наблюдения и лечения беременной женщины с привлечением смежных специалистов, включая психологов, социальных работников и юристов, с организацией командного подхода к беременной женщине. Необходимо внедрение и доступность безопасных методов прерывания беременности с подготовкой современной нормативно-правовой базы для оказания услуг, соответствующих рекомендациям ВОЗ. Организацию мониторинга и оценки качества оказания медицинской помощи женщинам при не планируемой беременности и технологий безопасных методов прерывания беременности необходимо включить в число индикаторных показателей оценки работы службы во всех территориях УФО.
Имеет актуальность развитие центров медико-социальной поддержки беременным женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации с проведением мониторинга и повышение эффективности работы по формированию отказов от выполнения аборта с распределением по причине. Профилактика прерываний беременности подразумевает тесное взаимодействие с социальными структурами территорий, религиозными конфессиями и средствами массовой информации.
