Чрезвычайно важным вопросом охраны репродуктивного здоровья является сведение к минимуму риска возможных осложнений медицинских абортов, в том числе после проведения поздних прерываний беременности по медицинским показаниям при врожденных пороках плода, несовместимых с жизнью. Проблема абортов остается актуальной ввиду возможности развития ранних и отдаленных последствий, формирующих в дальнейшем ряд осложнений беременности, родов, гинекологических заболеваний. Эти обстоятельства заставляют искать пути альтернативного улучшения технологий прерывания беременности и способы профилактики возможных осложнений [1, 2]. В то же время регламентирующими документами недостаточно освещены вопросы реабилитации женщин после медицинского аборта, особенно после прерывания беременности во втором триместре.
Осложнения после аборта подразделяются: на ранние (непосредственно во время операции – кровотечения и перфорация матки); отсроченные (в течение 1-го месяца после операции – гематометра, эндометрит, остатки плодного яйца, прогрессирование беременности, воспалительные заболевания матки и придатков или обострение хронического воспалительного процесса, нарушения менструального цикла); отдаленные (повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и шеечного канала, повреждения и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, нарушение проходимости маточных труб, дисфункции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы (ГГЯС), психогенные расстройства) [3].
В последние годы проводятся многочисленные исследования по разработке различных технологий безопасного аборта, направленные на уменьшение риска данных осложнений [4]. Один из современных методов – медикаментозное прерывание беременности на ранних и поздних сроках путем применения простагландинов в сочетании с антипрогестинами [5, 6]. Относительный риск осложнений, безусловно, выше во II триместре, в то же время абсолютный риск невелик, когда прерывание беременности выполняется квалифицированными медицинскими работниками [7]. Из года в год совершенствуется качество оказания медицинской помощи при прерывании беременности разных сроков. В соответствии с приказом МЗ РФ 572-н [8] беременным женщинам искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний проводится с использованием медикаментозного метода на основании информированного добровольного согласия женщины. Также разработан клинический протокол «Медикаментозное прерывание беременности в I триместре» [9]. В целом медикаментозный аборт рассматривается международными экспертами как существенный резерв в снижении материнской смертности при прерывании беременности во всех сроках. ВОЗ рекомендует предпринять все возможные усилия по замене кюретажа вакуумной аспирацией и медикаментозными методами, чтобы сделать процедуру аборта более безопасной [10]. Контроль опорожнения полости матки осуществляется путем визуализации удаленных тканей [8]. Однако каким бы щадящим ни был способ прерывания беременности, он все равно является серьезной психологической и физической травмой, гормональным стрессом и всегда представляет риск серьезных осложнений, в том числе нарушений менструальной и репродуктивной функций [11–13].
В последнее время роль реабилитации в практической медицине становится все более значимой. Реабилитация – это комплекс медицинских, психологических, социальных и профессиональных мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, нарушенных функций, психологического статуса и работоспособности людей, утративших эти способности в результате травмы, заболевания, аборта и др. К основным принципам реабилитации относятся: раннее начало проведения, комплексность, этапность, непрерывность и последовательность, индивидуальная программа, акцент на социальную направленность мероприятий, контроль за эффективностью [14, 15].
Постабортная реабилитация подразумевает проведение комплекса мероприятий, направленных в первую очередь на восстановление репродуктивного здоровья.
Одним из основных, а в ряде случаев ведущим компонентом восстановительного лечения после искусственного прерывания беременности являются физические факторы. Принципиальным условием их клинической результативности является максимально раннее начало применения, индивидуализация выбора, патогенетическая обоснованность и этапность использования [16].
Цель работы: разработать и оценить эффективность комплексного подхода к реабилитации женщин после позднего индуцированного аборта при врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью.
Материал и методы исследования
Проведена реабилитация 60 женщинам после прерывания беременности при врожденных пороках развития плода, несовместимых с жизнью в сроки до 21 недели 6 дней. Все женщины были разделены на 2 группы: пациенткам основной группы проводилась разработанная комплексная реабилитация, группе сравнения – реабилитационные мероприятия ограничивались регламентирующими документами [8].
Комплексный подход к реабилитации женщин после позднего индуцированного аборта включал следующие мероприятия: подготовку к аборту, проведение самого прерывания беременности современными щадящими методами, постабортную реабилитацию.
Перед выполнением позднего аборта женщине предоставлялась в письменной форме объективная информация, основанная на доказательствах (данные ВОЗ): риск разрыва матки – менее одного случая на 1000 медикаментозных абортов в поздних сроках гестации; сильное кровотечение, требующее гемотрансфузии – один случай на 1000 вмешательств в ранних сроках и четыре – в поздних; индуцированный аборт не повышает риска рака молочной железы и в дальнейшем – риска внематочной беременности, предлежания плаценты и бесплодия. Женщина информировалась о том, что риск необходимости хирургических вмешательств может потребоваться примерно у 5% женщин.
Всем женщинам искусственное прерывание беременности по медицинским показаниям при сроке до 21 недели 6 дней беременности проводилось в условиях гинекологического отделения акушерского стационара, имеющего возможность оказания специализированной (в том числе реанимационной) помощи женщине.
В соответствии с внедрением в практику регламентирующих документов [8, 9], беременным женщинам искусственное прерывание беременности в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний проводилось с использованием медикаментозного метода, при этом использовались лекарственные средства, зарегистрированные на территории РФ, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов. Контроль опорожнения полости матки осуществлялся путем визуализации удаленных тканей. На вторые сутки после произошедшего позднего аборта проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ). Решение об эвакуации содержимого полости матки при неполном аборте было основано на клинических симптомах и данных УЗИ. При наличии признаков неполного аборта и (или) обнаружении остатков плодного яйца проводилась вакуумная аспирация. Антибиотикопрофилактика проводилась при высоком риске возникновения воспалительных заболеваний [17, 18]. Прерывание беременности в поздние сроки следующим комбинированным методом: мифепристон назначался в дозе 200 мг однократно внутрь, через 24 ч вводились ламинарии в цервикальный канал. Если элиминация плода не происходила через 3–4 ч назначался мизопростол 200–400 мкг [19].
Искусственное прерывание беременности осуществлялось с обязательным обезболиванием на основе информированного добровольного согласия женщины. После искусственного прерывания беременности женщинам с резус-отрицательной принадлежностью крови проводилась профилактика резус-иммунизации, назначался иммуноглобулин анти-D, который вводили инъекционно несенсебилизированным Rh-D-отрицательным женщинам в течение 72 часов после произошедшего индуцированного аборта.
После искусственного прерывания беременности с каждой женщиной проводилось консультирование, в процессе которого обсуждались признаки осложнений, при которых женщина обязана незамедлительно обратиться к врачу; предоставлялись рекомендации о режиме, гигиенических мероприятиях, а также по предупреждению абортов и необходимости сохранения и вынашивания следующей беременности. После искусственного прерывания беременности контрольный осмотр акушера-гинеколога при отсутствии жалоб проводился через 9–15 дней.
Всем женщинам были предложены обезболивающие средства, в первую очередь нестероидные противовоспалительные средства.
Разработанная комплексная реабилитация включала следующие дополнительные элементы перед проведением прерывания беременности: женщине предлагался скрининг на инфекции, передаваемые половым путем, все женщины имели возможность пройти обследование на хламидийную инфекцию и другие инфекции, передаваемые половым путем. При получении заключения микроскопического исследования мазка – 4-я степень чистоты дополнительно исключали наличие возбудителей основных инфекций, передаваемых половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium) с использованием мультиплексного набора реагентов «АмплиСенс N.gonorrhoeae/ C.trachomatis/ M.genitalium/ T.vaginalis-МУЛЬТИПРАЙМ-FL» производства ФБУН ЦНИИ эпидемиологии, Москва. Для расширенной характеристики состояния микрофлоры влагалища использовали наборы реагентов серии флороценоз, основанные на применении мультиплексной полимеразной цепной реакции в реальном времени, («АмплиСенс ФлороценозБактериальный вагиноз-FL»). Результаты указанного теста позволяли количественно охарактеризовать общее содержание бактерий, а также содержание лактобацилл, G. vaginalis, A. vaginae.
При установлении диагноза бактериальный вагиноз, неспецифический вагинит, вульвовагинальный кандидоз беременным вводили гель метрогил плюс интравагинально. Рекомендуемая доза составляла 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в сутки (утром и вечером). Курс лечения – 5 дней. Один грамм геля содержит: метронидазол 10 мг и клотримазол 20 мг. При верификации инфекций, передаваемых половым путем (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium), проводилось лечение инфекций в соответствии с имеющимися клиническими рекомендациями и международными стандартами [20, 21].
В группе сравнения при наличии факторов риска было обязательным назначение антибиотиков широкого спектра действия: для женщин, не обследованных на хламидийную инфекцию – включение доксициклина 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней начиная со дня аборта, а также метронидазола 800 мг перорально до аборта и во время его проведения.
Ввиду того, что поздний аборт проводился по медицинским показаниям, и все женщины были мотивированы в дальнейшем на реализацию своей репродуктивной функции наблюдение после аборта осуществлялось с переходом на прегравидарную подготовку с выбором оптимального интервала между беременностями. Наилучший период для наступления последующей беременности после потери предыдущей беременности считается первые 6 месяцев [22].
По сравнению с более поздним наступлением беременности, снижается частота повторного выкидыша, эктопической беременности, преждевременных родов, низкого веса плода при рождении, кесарева сечения и индуцированных родов.
Всем женщинам была проведена беседа обо всех имеющихся современных методах контрацепции. Женщины были проинформированы о высокой эффективности обратимых методов контрацепции. Обсуждение и выбор метода контрацепции проводили еще до процедуры. Выбранный метод контрацепции начинали использовать сразу же после аборта. В ранний период после аборта применение комбинированных оральных контрацептивов обеспечивает: уменьшение выраженности (устранение) кровотечения; угнетение пролиферативных процессов; противовоспалительный и регенераторный эффект на уровне эндометрия; уменьшение возбудимости гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и снижение гонадотропной активности; устранение дефицита эстрогенов и прогестинов; и, наконец, контрацепцию [12, 13].
Подавление лактации после позднего аборта является важным компонентом реабилитации репродуктивной системы женщины, так как прерывание беременности является одной из основных причин развития заболеваний молочных желез. Поздние аборты являются абсолютными показаниями к подавлению лактации, поэтому назначали ингибитор секреции пролактина (достинекс). Для предотвращения лактации назначали препарат в дозе 1 мг (2 таблетки) однократно в первый день после аборта [23].
Дотация фолиевой кислоты женщинам, которым был произведен аборт по поводу врожденных пороков развития плода, несовместимых с жизнью крайне необходима. Всем женщинам в связи с планированием дальнейшей реализации детородной функции, назначали дополнительный прием фолиевой кислоты (суточная доза 400–800 мкг) не менее чем за 3 месяца до наступления беременности и на протяжении всего I триместра (до 12 недель беременности) [24].
В комплекс реабилитации включали физические факторы, применяемые для реабилитации после аборта. Физические факторы, применяемые для реабилитации после аборта, оказывают специфическое и неспецифическое действие, вызывают общий и локальный эффекты, поэтому следует учитывать и противопоказания к их назначению. В послеабортном периоде с восстановительной целью используют преформированные факторы, обладающие выраженным противовоспалительным, противоотечным, противоболевым, утеротоническим, десенсибилизирующим, иммуномодулирующим и седативным эффектами. Действуя на рецепторные поля, функционально-активные зоны, центры нервной, эндокринной и иммунной регуляции, физические проводники энергии восстанавливают естественные процессы гомеостатического регулирования функциональных систем организма. Успех такого регулирования определяется функциональным состоянием организма, правильностью выбора фактора, режима, локализации и параметров его действия. Использование физических факторов в раннем послеабортном периоде применяли с профилактической целью, при наличии осложнений – с лечебной целью в комплексе с антибактериальной или другой терапией и в отдаленном периоде с целью восстановления менструального цикла и сохранения репродуктивного здоровья. Метод физиотерапии подбирали с учетом сопутствующей патологии: выраженности воспалительного процесса, наличия миоматозных узлов, спаечного процесса. По показаниям использовался сочетанный метод реабилитации после аборта: ежедневно проводился амплипульсфорез раствора сульфата меди или тиосульфата натрия (аппарат «Амплипульс-7», затем низкоинтенсивная лазерная терапия на проекцию матки и придатков и пояснично-крестцовый отдел (аппараты «Рикта-04», «Милта», «УЗОР-А-2К», «Лазмик»).
Медицинский аборт является еще и психотравмирующим фактором, поэтому курс восстановительного лечения включал и психорелаксирующие методы. Пациенткам, нуждающимся в таких методах, проводится транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия) или электросон-терапия, индивидуальные занятия с психологом. При искусственном прерывании беременности по медицинским показаниям акушер-гинеколог направлял беременную в кабинет медико-социальной помощи женской консультации (Центр медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (медицинским психологом, при необходимости – специалистом по социальной работе). Консультирование проводил медицинский работник с высшим медицинским образованием, прошедший специальное обучение, на основе информированного добровольного согласия женщины.
Результаты и их обсуждение
Средний возраст пациенток составил 29,8±3,9 года в основной группе и 30,1±4,3 – в группе сравнения. После проведенного исследования вагинального биотопа с помощью системы флороценоз в основной группе обнаружено, что бактериальный вагиноз и неспецифический вагинит наблюдались в 46,6%, в группе сравнения нарушения биотопа влагалища выявлены лишь в 26,7% наблюдений. В ходе исследования были проанализированы отсроченные и отдаленные последствия. Осложнения позднего аборта, развившиеся в течение 1-го месяца после операции, наблюдались в обеих группах. Эндометрит в послеабортном периоде развился у 1 (3,3%) наблюдаемой основной группы и у 3 (10%; р=0,605) группы сравнения. Субинволюция матки была выявлена у 1 (3,3%) женщины и у 4 (13,3%; р=0,350) соответственно наблюдаемым группам. Гематометра диагностирована у 1 (4,0%) пациентки основной группы и у 2 (6,7%; р=1,000) группы сравнения. Воспалительные заболевания придатков или обострение хронического воспалительного процесса отмечено у 1 пациентки основной группы и у 3 – группы сравнения (р=0,605). Всего отсроченных осложнений позднего индуцированного аборта наблюдалось у 4 (13,3%) женщин и у 12 (40,0%; р=0,041) соответственно исследуемым группам, то есть в основной группе осложнения наблюдались в 3 раза реже, чем в группе сравнения.
Отдаленные последствия были связаны с нарушением менструального цикла, дисфункцией ГГЯС, психогенными расстройствами. Нарушения менструального цикла наблюдались у 1 (3,3%) пациентки основной группы и у 4 (13,3%; р=0,350) группы сравнения. Дисфункция ГГЯС выявлена у 1 (3,3%) женщины и у 4 (13,3%; р=0,350) соответственно наблюдаемым группам. Мастопатия, проявляющаяся в виде масталгии и галактореи, наблюдалась лишь у пациенток группы сравнения (5 пациенток – 16,7%; р=0,062). Психогенные расстройства подтверждены у 1 (3,3%) основной группы и у 3 (10%; р=0,605) группы сравнения. Всего отдаленные последствия наблюдались у 3 (10%;) женщин основной группы и у 16 (53,3%; р=0,000) – группы сравнения, то есть в основной группе осложнения наблюдались в 5,3 раза реже, чем в группе сравнения.
Заключение
Таким образом, дополнение приказа МЗ РФ [8] детализирующими моментами позволило в кратчайшие сроки привести нормативную базу лечебных учреждений в соответствие с требованиями времени и внедрить современные методы в целях улучшения качества оказания медицинской помощи женщинам при вынужденном прерывании беременности в поздние сроки. Внедрение клинического протокола «Медикаментозное прерывание беременности» также позволяет эффективно использовать опыт зарубежных стран, специализированных сообществ по проведению безопасного аборта во втором триместре беременности по медицинским показаниям.
При комплексном проведении реабилитационных мероприятий количество отсроченных осложнений (эндометрит, субинволюция матки, гематометра, воспалительные заболевания придатков и обострение хронического процесса) в основной группе наблюдалось в 3 раза реже, чем в группе сравнения, отдаленных (нарушения менструального цикла, дисфункция ГГЯС, мастопатия, психогенные расстройства) – в 5,3 раза. Следовательно, тактика ведения пациенток после искусственного прерывания беременности, особенно в поздние сроки, не должна включать лишь стандартную терапию лечения осложнений, но и предусматривать профилактическое применение комбинированных оральных контрацептивов, подавление лактации, дотацию фолиевой кислоты, физиотерапевтического воздействия для предотвращения каких-либо последствий, которые могут негативно повлиять на здоровье женщины.
