Частота беременностей, протекающих физиологически и заканчивающихся рождением здорового ребенка, составляет в крупных промышленных городах не более 2‒8%. Особую значимость приобретает проблема доклинической диагностики и профилактики соматической и репродуктивной
патологии. Возникает необходимость раннего выявления, превентивной терапии и коррекции нарушений в состоянии здоровья супругов, планирующих беременность [4, 6].
В последние годы во многих странах мира отмечается рост вагинальных инфекций. Несмотря на значительные успехи современных технологий в клинической микробиологии и фармакологии современных антибактериальных препаратов бактериальные вагиниты и вагинозы продолжают занимать ведущее место в структуре акушерско-гинекологических заболеваний [3, 5].
Неспецифические воспалительные процессы гениталий (НВПГ), обусловленные действием условнопатогенетических микроорганизмов (E. coli, стрептококков, стафилококков и др.), являются актуальной междисциплинарной медико-социальной проблемой в связи с их тяжелыми последствиями
и осложнениями, оказывающими неблагоприятное влияние на репродуктивное здоровье населения.
Известна роль НВПГ в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), а исследования последних лет определили очаг длительного хронического воспаления потенциальным к предраковым изменениям [2, 5].
НВПГ оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и послеродового периода. Беременность и роды у женщин, которые перенесли НВПГ, нередко осложняются кровотечением, нарушением прикрепления и отслойки плаценты, послеродовыми септическими заболеваниями [1]. У пациенток с данным заболеванием высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности, что требует рассматривать лечение больных с НВПГ и с целью подготовки женщин к будущей беременности [3].
Социальная и медицинская важность НВПГ требует внимательного отношения к этой многочисленной группе больных, своевременного, полноценного поэтапного лечения, профилактики НВПГ и их осложнений.
Целью исследования явилась оценка эффективности системы прегравидарной подготовки пациенток с неспецифическими воспалительными процессами наружных гениталий.
Материал и методы исследования
Для супружеской пары с НВПГ, планирующей беременность, разработана 3-этапная система подготовки к желанной беременности, которая включает: 1-й этап – диагностический, 2-й этап – медикаментозный (комплекс превентивной терапии), 3-й этап – профилактический комплекс мероприятий во время беременности.
На диагностическом этапе всем пациенткам проведено клиническое обследование. Характеристика
соматического статуса была получена после консультирования пациенток терапевтом. Вне беременности проведено микроскопическое исследование вагинального мазка, окрашенного по Грамму, культуральное исследование отделяемого влагалища на факультативно анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы (лактобациллы).
При определении состояния показателей местного иммунитета учитывали фагоцитарный индекс (ФИ),
фагоцитарное число (ФЧ) методом микроскопии мазка, окрашенного по Романовскому-Гимзе, бактерицидную активность фагоцитов в тесте с нитро-синим тетразолием (НСТ) в базовых и стимулированных условиях и индекс активации нейтрофилов (ИАН) в базовых условиях, концентрация
секреторного иммуноглобулина А, определяемая методом радиальной диффузии. Для определения
НСТ в базовых условиях в лунку закапывали 30 мкл суспензии клеток цервикального секрета, 25 мкл
НСТ (0,1%) и 25 мкл физиологического раствора. Для определения НСТ в активированных условиях
в лунку вносили 30 мкл суспензии клеток цервикального секрета, 25 мкл НСТ (0,2%) и 25 мкл дрожжей (или латекса). Инкубировали 30 мин при температуре 370 С, перемешивали и делали мазок. Мазок высушивали, фиксировали и окрашивали 1% раствором метиленового зеленого (20‒25 мин).
Расчет НСТ+ и ИАН производили по формуле:
НСТ+ =(В+С+Д / А+В+С+Д)* 100%
ИАН= (0*А+1*В+2*С+3*Д) / (А+В+С+Д).
А – нейтрофилы, не содержащие в цитоплазме гранулы диформазана.
В ‒ нейтрофилы, содержащие гранулы диформазана, занимающие ⅓ от площади цитоплазмы.
С – нейтрофилы, содержащие гранулы диформазана, занимающие от ½ до ⅔ от площади цитоплазмы.
Д – нейтрофилы, содержащие гранулы диформазана, занимающие более ⅔ от площади цитоплазмы.
Также на данном этапе необходимо исключить ИППП методом ПЦР и ИФА. Проведение ПЦР- диагностики на hamidia trachomatis, Mycoplasma hominis, Micoplasma genitalii, Ureaplasma urealiticum,
ВПГ, ВПЧ осуществлялось с помощью тест-системы «Ампли Сенс», производства ФГУН Центральный
НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора РФ (Москва). ИФА на хламидии проводился с помощью иммуноферментных тест-систем: на IgА –«хламибест C. trachomatis — IgА стрип»,тест-система,
на IgM — «хламибест C. trachomatis — IgМ стрип», на HSP60 — «хламибест C. trachomatis с HSP60 —
IgG». ИФА на Ureaplasma urealiticum с помощью тест си стемы «Уреаплазма Бест IgG-стрип»,
на Mycoplasma hominis с помощью тест-системы «Микоплазма Бест-IgG стрип». По результатам
обследования мы выделили группу, куда включили супружеские пары, имеющие неспецифические воспалительные процессы наружных гениталий.
В дальнейшем оценивали результаты микроскопического исследования влагалищного содержимого в обеих группах на 5-й день от начала лечения, через 3 дня и 30 дней после окончания лечения.
У всех пациенток получено информированное согласие на проведение исследования в рамках стандартного протокола. Для оценки и анализа полученных данных применялись стандартные параметры описательной статистики.
Нами было обследовано 60 пациенток в возрасте от 18 до 40 лет с НВПГ. Пациентки были разделены
на 2 группы в зависимости от результатов бактериоскопического исследования влагалищного содержимого. 1-ю группу составили 30 пациенток, у которых было обнаружено менее 50 лейкоцитов. 2-ю группу составили 30 пациенток, у которых ‒ более 50 лейкоцитов в поле зрения, в связи с тем, что среди практических врачей бытует мнение, что гексикон эффективен только при лейкоцитозе мазка до 50 в поле зрения.
Критериями исключения пациенток из нашего обследования явились: больные сифилисом, гонореей, трихомониазом, хламидиозом, уреаплазменной, микоплазменной инфекциями, генитальным герпесом (с манифестными проявлениями); индивидуальная непереносимость компонентов препаратов; психические заболевания, не позволяющие проводить оценку эффективности терапии; алкоголизм и наркомания в анамнезе; онкологические заболевания; отсутствие желания сотрудничать.
Выбор «идеального» противовоспалительного препарата, рекомендуемого для лечения инфекций
нижних отделов урогенитального тракта, проведен с учетом широкого спектра действия, исключения
антибиотиков; отсутствием отрицательного влияния на функциональную активность лактобацилл с учетом хорошей переносимости. Одним из таких препаратов, отвечающих всем указанным требованиям в акушерско-гинекологической практике, является гексикон компании «Нижфарм». Действующим веществом вагинальных суппозиториев гексикон является хлоргексидин биглюконат (16 мг в одном суппозитории), представляющий собой одно из наиболее активных местных антисептических средств с широким спектром действия.
Все пациентки применяли препарат гексикон (суппозитории вагинальные 16 мг) 2 раза в сутки в течение 10 дней.
Результаты исследования и обсуждение
Средний возраст женщин 1-й группы составил 26,1±1,2 года и не отличался достоверно от среднего возраста женщин 2-й группы ‒ 24,7±1,0 года (>0,05). Экстрагенитальная патология была представлена хроническим тонзиллитом − 20,0±5,1% и 16,7±5,1%, заболеваниями желудочно-кишечного тракта − 46,6±6,3% и 50,0±6,7%, инфекциями мочевыводящих путей − 20,0±5,2% и 23,3±5,3%, анемиями − 13,3±4,5% и 16,7±4,4%, заболеваниями дыхательной системы ‒ 13,2±3,9% и 13,8±3,9%, в том числе бронхиальной астмой 3,9±1,2% и 2,5±1,1%, заболеваниями сердечно-сосудистой системы ‒ 8,8±3,2% и 9,2±3,3% соответственно.
Анализ состояния репродуктивного здоровья показал, что из сопутствующей гинекологической
патологии у 2 (6,7%) женщин 1-й группы и 1 (3,3%) (>0,05) — 2-й группы диагностирована гиперплазия эндометрия, у 1 (3,3%) женщины 2-й группы выявлены эндометриоидные кисты яичников,
у 4 (13,3%) женщин 1-й группы и у 5 (8,9%) 2-й группы — бесплодие (>0,05).
Оценивая менструальную функцию, мы отметили, что средний возраст менархе у женщин 1-й группы
(13,5±0,5) года достоверно не отличался от такового 2-й группы – 12,8±0,7 (>0,05). Необходимо
указать, что менструальный цикл был регулярным у 26 (86,7%) женщин 1-й группы и у 24 (80,0%)
женщин 2-й группы (>0,05). Гиперполименорея выявлена у 4 (13,3%) и у 3 (10,0%), альгодисменорея – у 8 (26,6%) и у 10 (33,3%), олигоменорея – у 2 (6,7%) и у 3 (10,0%) женщин соответственно в 1-й и 2-й группах. Среднее количество беременностей на одну женщину составило 2,5±0,3 и 2,7±0,3 соответственно. Среднее количество родов на одну женщину 1,3±0,1 и 1,2±0,1; количество абортов на одну женщину 1,36±0,1 и 1,29±0,1 соответственно.
Частота основных жалоб до лечения представлена на рис. 1.
Жжение и зуд во влагалище отмечали 15 (50,0%) женщины 1-й группы и 21 (70,0%) пациенток 2-й
группы. Выделения из влагалища до проведенного лечения беспокоили 28 (93,3%) и 29 (96,7%) женщин соответственно. На болезненные ощущения жаловались в 1-й группе только 1 (3,3%) пациентка, а во 2-й группе 13 (43,3%). Жалобы на диспареунию были выявлены до лечения у 5 (16,7%) и 17 (56,6%) женщин соответственно. Таким образом, было выявлено, что женщин из 2-й группы достоверно чаще беспокоили зуд, жжение (<0,05), боли и диспареуния (<0,01).
В процессе лечения на 5-й день количество жалоб у пациенток обеих групп уменьшалась, через 3 дня
после окончания лечения свечами гексикон пациентки жалоб почти не предъявляли, эффект лечения оставался стойким через месяц после окончания терапии. Частота основных жалоб в процессе лечения и после его окончания представлена на рис. 2.
Рисунок 2. Жалобы пациенток в динамике и после лечения.
Произошло достоверное снижение частоты встречаемости жжения и зуда у женщин 2-й группы уже
на 5-й день лечения (<0,05) и к 3-му дню после окончания лечения в 1-й группе. У женщин 2-й группы
произошло достоверное уменьшение жалоб на болевые ощущения уже на 5-й день лечения (<0,01);
в 1-й группе также наблюдалось уменьшение жалоб на болевые ощущения, однако оно не было достоверным (>0,05). После проведенного лечения у женщин обеих групп наблюдалось достоверное уменьшение жалоб на диспареунию (<0,05).
При оценке клинических проявлений НВПГ мы получили данные, указывающие на эффективность свечей гексикон, которые представлены на рис. 3.
Рисунок 3. Данные объективного осмотра пациенток в динамике и после лечения.
Резко сократилось количество выделений у женщин обеих групп на 5-й день лечения, через 3 дня
после окончания лечения этот показатель нормализовался в обеих группах. Отсутствие признаков гиперемии слизистых было достоверно чаще у 13 (43,3%) женщин 1-й группы наблюдения, чем у женщин 2-й группы ‒ у 8 (26,7%).
После окончания лечения значительного лейкоцитоза не было выявлено ни у одной женщины
(<0,001) 1-й группы. Лишь у 1 (3,3%) женщины 2-й группы сохранился лейкоцитоз. Во 2-й группе
наблюдалось достоверное снижение значительного лейкоцитоза – у 23 (76,7%) женщин (<0,05) по сравнению с показателями до лечения. Установлено достоверное снижение умеренного лейкоцитоза
в вагинальном секрете после лечения – у 17 (56,7%) женщин 1-й группы (<0,05) по сравнению с показателями до лечения. С лейкоцитозом в пределах нормы в вагинальном секрете после лечения
было 28 (93,3%) женщин в 1-й группе (<0,05) и у 27 (90,0%) во 2-й группе (<0,01).
Согласно проведенным исследованиям местного иммунитета, мы выявили выраженную недостаточность фагоцитарного звена местного иммунитета: снижение фагоцитарного индекса, фагоцитарного
числа, снижение как спонтанного, так и стимулированного НСТ-теста, ИАН в базовых и стимулированных условиях.
При изучении фагоцитарной активности лейкоцитов до лечения мы диагностировали снижение
реакции фагоцитоза у женщин обеих групп. В среднем фагоцитарный индекс составил у женщин 1-й
группы 27,2±5,5%, у женщин 2-й группы 24,3±6,0% (>0,05). После проведенного лечения с использо-
ванием препарата гексикон отмечалось достоверное повышение фагоцитарного индекса в среднем
до 51,0±6,2% (<0,01) у пациенток 1-й группы и до 49,0±6,6% (<0,05) во 2-й группе.
При анализе фагоцитарного числа до лечения, мы отметили снижение этого показателя у женщин
обеих групп – 1,4±0,3 и 1,3±0,3 соответственно (p>0,05). После проведенного лечения было выявлено повышение фагоцитарного числа до 2,1±0,2 в 1-й группе и 2,0±0,5 во 2-й группе, однако достоверной
разницы получено не было (>0,05). При сравнении фагоцитарного числа между группами после проведенного лечения достоверной разницы не было получено (>0,05).
При анализе результатов НСТ-теста у обследованных женщин до лечения установлено, что этот
показатель был значительно сниженным и составил у женщин 1-й группы – 5,1±2,9%, у женщин 2-й
группы 4,9±2,2% соответственно (>0,05). После проведенного лечения мы отмечали, что у женщин
в обеих группах показатель НСТ–теста был достоверно повышен в 1-й группе 27,0±5,5% (<0,001)
и во 2-й группе 21,0±5,1% (<0,05). При сравнении показателей НСТ–теста между группами после проведенного лечения достоверной разницы выявлено не было (p>0,05).
Полученные нами результаты при исследовании показателей НСТ–теста в стимулированных условиях выявили, что он до лечения был значительно сниженным у всех обследованных женщин и составил у женщин 1-й группы 26,0±5,0%, у женщин 2-й группы – 24,0±5,5% соответственно (>0,05). При изучении результатов НСТ–теста в стимулированных условиях после лечения этот показатель увеличился у женщин обоих групп до 42,0±6,2% в 1-й группе, и 40,0±5,7%, однако повышение было
недостоверным (>0,05). При сравнении показателей НСТ-теста в стимулированных условиях после
лечения между группами достоверной разницы выявлено не было (>0,05).
Установлено, что ИАН в базовых условиях был сниженным до лечения у всех обследованных женщин и составил 0,14±0,009 и 0,12±0,036 соответственно (>0,05). После проведенного лечения мы отмечали достоверное увеличение этого показателя у женщин обеих групп, однако в 1-й группе повышение было более значительным 0,30±0,018, а во 2-й группе этот показатель составил — 0,28±0,044 (<0,001). При сравнении показателей ИАН в базовых условиях после лечения достоверных изменений
этого показателя между группами диагностировано не было (>0,05).
При анализе ИАН в стимулированных условиях, мы установили, что он был сниженным до лечения у всех обследованных женщин и составил 0,18±0,013 и 0,14±0,026 соответственно (>0,05). После проведенного лечения мы выявили достоверное увеличение этого показателя у женщин 1-й
группы до 0,42±0,022 (<0,001). У женщин 2-й группы мы также выявили достоверное увеличение этого
показателя после лечения в среднем до 0,28±0,044 (<0,05).
Содержание секреторного иммуноглобулина SIgA было повышено до лечения у всех обследованных
женщин – 0,86±0,46 мг/мл и 0,94±0,40 мг/мл (>0,05), что характерно для воспалительных процессов. После лечения мы установили снижение содержания секреторного иммуноглобулина SIgA у женщин обеих группах 0,67±0,18 мг/мл и 0,71±0,26 мг/мл в 1-й и 2-й группе соответственно, однако достоверной разницы по сравнению с показателями до лечения мы не выявили.
При применении свечей гексикон для лечения НВПГ с умеренно выраженной лейкоцитарной реакцией в 1-й группе клинический эффект был выраженным после 1-го курса лечения, исчезли субъективные жалобы пациента, объективные симптомы (гиперемия, отек, болезненность). «Отличный эффект» от лечения (отсутствие субъективной симптоматики, объективно ‒ отсутствие признаков воспаления, патологиче ских выделений, лабораторных признаков заболевания и нормализация показателей местного иммунитета) мы наблюдали у 27 женщин (90%). «Хороший эффект» (отсутствие нарушений показателей местного иммунитета, лабораторных признаков основного заболевания при незначительной положительной динамике объективной и субъективной симптоматики) был отмечен у 3 (10%). Удовлетворительного и неудовлетворительного эффекта не было.
Во 2-й группе мы также получили выраженный клинический эффект после 1-го курса терапии, исчезли субъективные жалобы пациента, лишь одну женщину после лечения беспокоили выделения, объективные симптомы исчезли у 28 (93%). Эффективность лечения во 2-й группе была оценена по следующим параметрам. «Отличный эффект» был у 27 (90%) женщин, «хороший эффект» наблюдали у 2 (6,7%), удовлетворительный эффект (положительная динамика субъективной и объективной симптоматики, недостаточная для отнесения эффекта к категории «хороший эффект», отсутствие лабораторных признаков основного заболевания) наблюдали у 1 женщины (3,3%), неудовлетворительного эффекта так же не было.
После лечения в обеих группах достоверно улучшились показатели местного иммунитета, такие
как фагоцитарный индекс, показатель спонтанного НСТ-теста, ИАН в базовых и стимулированных
условиях. Также наблюдалась нормализация показателей фагоцитарного числа, НСТ-теста в стимулированных условиях, иммуноглобулина SIgA, однако разница была недостоверной. При сравнении показателей местного иммунитета после лечения между группами достоверной разницы выявлено не было (p>0,05).
Таким образом, результаты исследования показали достоверную нормализацию уровня лейкоцитов в вагинальном секрете и показателей местного иммунитета у женщин обеих групп после проведенного лечения.
Вагинальные суппозитории гексикон можно использовать при лечении НВПГ на этапе прегравидарной подготовки к желанной беременности. Положительный эффект от применения препарата развивается быстро и длительно сохраняется. При этом результат лечения не зависит от уровня лейкоцитоза влагалищного мазка до лечения.
