Хронический эндометрит занимает ведущее место среди причин репродуктивных потерь, осложненного течения беременности, родов и послеродового периода [1, 2]. В последние десятилетия отмечена тенденция увеличения частоты хронического эндометрита, что связано с широким распространением инфекций, передаваемых половым путем, длительным бессимптомным течением заболевания и трудностями клинической интерпретации клинико-лабораторных данных [3, 4].
В настоящее время известно, что причиной хронического воспаления в эндометрии является постоянная персистенция инфекционного агента, которая с одной стороны обусловлена патогенными свойствами микроорганизмов, а с другой – разнообразными дефектами в системе локальной защиты организма, что предопределяет отсутствие заключительной фазы воспаления – регенерации ткани [5]. В литературе имеются лишь единичные исследования, посвященные комплексному анализу инфекционного повреждения эндометрия и связанных с ним процессов апоптоза, пролиферации, ангиогенеза при хроническом эндометрите [4, 6]. Перспективно изучение аддитивной оценки клинических, лабораторных и морфологических данных, позволяющей повысить эффективность диагностики хронического эндометрита.
Цель исследования – повышение эффективности диагностики и лечения хронического эндометрита путем проведения комплексного анализа клинико-морфологических данных, ассоциированных с хроническим воспалением эндометрия, и дифференцированного выбора фармакотерапии при проведении предгравидарной подготовки.
Материал и методы исследования
Для изучения механизмов развития хронического эндометрита проведено комплексное клинико-морфологическое исследование 30 пациенток c диагнозом хронического эндометрита, морфологически верифицированного ранее при проведении инструментального удаления плодного яйца или выскабливания полости матки. Возраст пациенток варьировал от 27 до 38 лет, составив в среднем 34,6±8,1 года. Обследование и лечение проводилось на базе Городской клинической больницы № 36 Департамента здравоохранения г. Москвы в 2008–2012 гг.
Всем пациенткам проводилось комплексное обследование в соответствии со стандартами объемов обследования и лечения в гинекологии: общеклиническое обследование, микробиологические и лабораторные исследования, трансвагинальная эхография, морфологическое исследование биоптатов эндометрия [7].
Для проведения иммуноморфологической диагностики изучались результаты биопсии эндометрия, выполненные при помощи аспирационной кюретки пайпель на 5–7-й и 19–21-й дни менструального цикла. В качестве контроля при проведении иммуноморфологических исследований использовали 10 образцов материала, полученного при проведении пайпель-биопсии у здоровых женщин, сопоставимых по возрасту и данным анамнеза.
Для иммуноморфологического исследования использовали иммунопероксидазный метод с применением первичных специфических моноклональных антител. В качестве первичных специфических использовали моноклональные антитела (производства DAKO, UK, Germany и Lab Vision, USA) к иммуноглобулинам М (IgM) и иммуноглобулинам G (IgG) для выявления плазмобластов и плазматических клеток, маркеру макрофагов, к сосудисто-эндотелиальному фактору роста (СЭФР, клон G153-694), фактору некроза опухолей-α (ФНО-α), трансформирующему фактору роста β1 (ТФР-β1), маркеру пролиферирующих клеток ядерному белку Ki-67, ингибитору апоптоза Всl-2, индуктору апоптоза Вах, рецепторам эстрогенов (EР) и прогестерона (ПгР).
Результаты иммуногистохимических реакций оценивали с помощью полуколичественного морфометрического метода [8]. Вычисляли среднее число плазмобластов и плазмоцитов, экспрессирующих IgM и IgG, число макрофагов в
10 полях зрения при увеличении микроскопа х120. Вычисляли процент клеток, ядра которых экспрессируют белок Ki-67 в 10 полях зрения при увеличении микроскопа х120. Применяли балльную систему для оценки экспрессии СЭФР, ФНО-α, ТФР-β1, Вах и Bcl-2. Визуально оценивали интенсивность окраски клеток в баллах от 0 до 3 (отрицательная, слабая, умеренная и выраженная окраска) и подсчитывали процент позитивно окрашенных клеток при каждом значении интенсивности окраски (10 полях зрения при увеличении микроскопа х120). Коэффициент экспрессии рассчитывали для каждого наблюдения по формуле:
где Б – интенсивность окраски в баллах (от 0 до 3), П – процент окрашенных клеток (от 0 до 100%) при каждом значении Б.
Для оценки экспрессии ЕР и ПгР использовали количественный метод с подсчетом Histochemical score (McCarty и соавт., 1985) [8]. Система подсчета включала интенсивность иммуногистохимической окраски, оцениваемой по 3-бальной шкале, и процент окрашенных клеток, и представляла собой сумму произведений процентов, отражающих долю клеток с различной интенсивностью окраски на балл, соответствующий интенсивности реакции. Подсчет проводился в трех когортах по 100 клеток в различных полях зрения объективом х40. Интенсивность окраски оценивалась следующим образом: 0 – нет окрашивания, 1 – слабое окрашивание, 2 – умеренное и 3 – сильное окрашивание. Формула подсчета:
где Pi – процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью, i – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 до 3.
О степени экспрессии стероидных гормонов судили по результату H-score: 0–50 – отрицательная, 51–100 – низкая, 101–200 – умеренная и 201 и более – высокая.
Статистическую обработку данных проводили в соответствии с правилами вариационной статистики. Данные представлены в виде M±m, где M – среднее арифметическое, m – ошибка среднего. Для оценки статистически значимых различий использовали критерий Стьюдента (t), критический уровень значимости (p) принимался меньшим или равным 0,05. В представленных таблицах приведены коэффициенты только статистически значимых различий.
Результаты и обсуждение
Проведенное иммуноморфологическое исследование эндометрия у больных хроническим эндометритом продемонстрировало наличие различной степени выраженности скопления лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов, окруженных фибробластами. Лимфогистиоцитарные воспалительные инфильтраты чаще располагались локально вокруг желез и сосудов или диффузно в базальном и функциональном слоях эндометрия. В строме эндометрия, вокруг спиральных артерий и в базальных отделах выявлялись выраженные склеротические изменения с накоплением коллагена (табл. 1).
Необходимо отметить, что степень выраженности морфологических признаков хронического воспаления зависела от фазы менструального цикла и наиболее четко проявлялась при исследовании эндометрия на 5–7-й день менструального цикла. В ходе изучения морфологических особенностей эндометрия при воспалительном процессе обнаружено, что количество лимфоплазмоцитарных инфильтратов не соотносилось с тяжестью клинических проявлений заболевания. Более того, у 6,7% здоровых женщин, составивших группу контроля, выявлялись единичные плазмоциты.
Для дальнейшей детализации выявленных морфологических изменений эндометрия проведено иммуногистохимическое исследование маркеров воспаления, ангиогенеза, апоптоза, пролиферации клеток, ЕР и ПгР, содержание и соотношение которых в сочетании с этиологической составляющей предопределяют этапность и объем лечебно-диагностических мероприятий при проведении предгравидарной подготовки у больных хроническим эндометритом.
Иммуногистохимическое изучение выявило высокий уровень экспрессии макрофагами провоспалительного цитокина ФНО-α у пациенток с хроническим эндометритом, содержание которого значительно превышало свои значения в фазу пролиферации по сравнению с фазой секреторной трансформации эндометрия (табл. 2).
В контрольной группе пациенток этот цитокин не определялся. Исследование факторов склероза и неоангиогенеза установило, что уровень экспрессии цитокина ТФР-β1 при хроническом эндометрите во вторую фазу менструального цикла превышал свои значения по сравнению с первой фазой цикла. Так же как и ФНО-α, ТФР-β1 не выявлялся в эндометрии здоровых обследованных. Экспрессия проангиогенного фактора СЭФР соответствовала высоким значениям, превышая показатели контрольной группы, и превалировала на 5–7-й день менструального цикла с уменьшением на 19–21-й дни цикла, но превышая значения при сопоставлении с контролем.
В ходе изучения регуляторов апоптоза обнаружилось увеличение продукции индуктора апоптоза Bax на протяжении всего менструального цикла, более выраженное на 19–21-й дни, на фоне стабильных показателей ингибитора апоптоза Bcl-2, и соответственно, снижение по сравнению с контролем соотношения Bcl-2/Bax в сторону активации механизмов программированной клеточной гибели. Пролиферативная активность клеток эпителия и стромы у больных хроническим эндометритом повышалась в фолликулярную фазу с последующим снижением в лютеиновую фазу менструального цикла (табл. 3).
При сравнении динамики экспрессии рецепторов стероидных гормонов в течение цикла отмечено снижение уровня экспрессии ЕР и ПгР в эндометрии на протяжении всего менструального цикла. Обнаружено значительное снижение уровня экспрессии ПгР в фазу секреторной трансформации эндометрия.
Выявленный комплекс иммуноморфологических нарушений у больных хроническим эндометритом – наличие выраженных признаков воспаления, нарушения процессов гибели клеток, пролиферации, ангиогенеза, стероидной рецепции обусловил проведение многокомпонентной предгравидарной терапии.
Предгравидарная подготовка включала антибактериальную и противовирусную терапию, гормональное лечение, препараты антиоксидантной направленности, иммуномодуляторы, физиолечение. Показателями эффективности терапии больных хроническим эндометритом считали купирование клинической симптоматики, эрадикацию возбудителей инфекционного процесса, восстановление морфологической структуры эндометрия и фертильности. Клинико-морфологический контроль за эффективностью лечебных мероприятий проводился через 6 месяцев лечения и включал оценку клинической симптоматики, микробиологическое исследование посевов цервикального канала, иммуноферментный анализ вирусных антител, пайпель-биопсию эндометрия на 19–21-й дни менструального цикла с оценкой уровня экспрессии ФНО-Α-β, соотношения вcl-2/Bax, ПгР.
Проведение комплекса лечебных мероприятий на начальном этапе включало элиминацию инфекции с учетом выявленной. В проведенном исследовании в качестве этиотропной терапии применялись антибиотики широкого спектра действия группы макролидов (ровамицин, азитромицин), фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) в сочетании с нитроимидазолами (метронидазол). Проводили локальную санацию влагалищной флоры (флуомизин). В случае детекции вирусного поражения слизистой оболочки полости матки лечение дополняли противовирусными препаратами (ацикловир). Применение антибиотиков сочетали с физиотерапевтическим воздействием – электрофорез, ультрафонофорез салицилатов на нижние отделы живота, поясничную область. Антибактериальную и противовирусную терапию комбинировали с иммуномодуляторами (полиоксидоний, генферон).
Все этапы комплексной терапии проводили на фоне применения монофазного комбинированного орального контрацептива мидиана («Гедеон Рихтер», Венгрия). Выбор этого препарата предопределило сочетание эстрогенного компонента – этинилэстрадиола с принципиально новой прогестагенной составляющей – дроспиреноном (химическое название – 6β, 7β, 15β, 16β-иметилен-3-окси-17α-прегн-4-эне-21,17-карболактон). Дроспиренон, являющийся высокоселективным гестагеном и максимально соответствующий по своим характеристикам свойствам эндогенного прогестерона, связывается преимущественно со специфическими рецепторами и вызывает необходимый гестагенный эффект (секреторные изменения эндометрия), при этом оказывая минимальное влияние на обмен веществ [9].
Использование препарата мидиана преследовало несколько целей – контрацепция, нормализация гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, восстановление рецепторного статуса эндометрия и профилактика восходящей инфекции за счет выраженных изменений состава цервикальной слизи.
Следующий этап предгравидарной подготовки составила коррекция антиоксидантного статуса – витамины группы B, аскорбиновая кислота, токоферол ацетат. Применялась системная энзимотерапия (вобэнзим). На фоне антибактериальной и гормональной терапии с целью уменьшения спаечного процесса в малом тазу проводилось физиолечение (электрофорез цинка, магнитотерапия на низ живота).
После проведения комплексной предгравидарной подготовки у 26 (86,7%) наблюдаемых пациенток отмечалась спонтанная овуляция и наступление желанной беременности.
Этиопатогенетически обоснованное лечение воспалительного процесса эндометрия предопределило уменьшение количества осложнений беременности, родов и послеродового периода, улучшило исходы родов, что проявилось в снижении показателей перинатальной заболеваемости и смертности в сравнении с показателями родильниц из общей популяции.
У наблюдаемых пациенток реже встречались такие осложнения, как угроза прерывания беременности, плацентарная недостаточность, синдром задержки роста плода, внутриутробное инфицирование, патология амниона, несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, травмы родовых путей, послеродовый эндометрит. Из 27 новорожденных 88,9% составили доношенные дети и 11,1% – недоношенные, из которых один ребенок родился в гестационном сроке 36–37 недель и двое из двойни в сроке 33–34 недели. Случаев перинатальной смертности в группе обследованных не отмечено.
Таким образом, комплексная оценка клинико-морфологических данных позволяет значимо повысить эффективность диагностики хронического эндометрита и лечебных мероприятий, основанных на дифференцированном подходе к выбору фармакотерапии при проведении комплексной предгравидарной подготовки у данной категории пациенток.
