Возможность реализации репродуктивной функции является одним из важных факторов, определяющих качество жизни человека. Несмотря на то, что с биологической точки зрения оптимальная фертильность у женщин регистрируется в раннем репродуктивном возрасте (до 35 лет), число пациенток, откладывающих рождение первого ребенка на более поздний период, неуклонно увеличивается с каждым годом. На сегодняшний день средний возраст рождения первого ребенка для женщин на 3,5 года больше, чем три десятилетия назад. Причины имеющегося тренда могут быть связаны с доступными способами контрацепции, а также с изменением социальной роли женщины в современном мире. Кроме того, определенную роль играет низкая осведомленность женщин о медицинских аспектах бесплодия, ассоциированного с возрастом.
Помимо естественного снижения фертильности, существуют различные факторы, негативно влияющие на дальнейшую фертильность женщины. Распространение методик вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в первую очередь программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), открыло различные новые инструменты для избирательного сохранения репродуктивной функции. Под термином «отсроченное материнство» понимают создание банка собственных ооцитов с целью их последующего использования в программах ВРТ.
Актуальность проблемы
За последние несколько десятилетий доля первородящих женщин старшего репродуктивного возраста во всем мире постоянно увеличивается. Так, в Канаде доля первородящих женщин в возрасте старше 30 увеличилась с 11% в 1987 г. до 26% в 2005 г., а доля первородящих женщин в возрасте старше 35 лет увеличилась с 4% в 1987 г. до 11% в 2005 г., и, соответственно, уменьшилась доля молодых первородящих женщин [1]. В западных странах увеличивается число пациенток, планирующих рождение первого ребенка в возрасте 44 лет и старше. Однако, в большинстве случаев, единственной возможностью для пациенток «очень позднего» репродуктивного возраста получить беременность и рождение здорового ребенка является использование донорских ооцитов.
Бесплодие, ассоциированное с возрастом, обусловлено различными причинами: высокий риск хромосомных аномалий ооцитов (а значит, эмбрионов), снижение овариального резерва, высокая частота экстрагенитальной и гинекологической патологии [2, 3]. Многие пациентки, являющиеся субфертильными в возрасте 25–30 лет, не могут забеременеть в возрасте 35 лет и старше. Эффективность лечения бесплодия методом ЭКО снижается на 4,7% из расчета на каждый год жизни женщины после 30 лет, что, вероятнее всего, связано с увеличением риска генетических аномалий эмбрионов. Предполагается, что около 30% эмбрионов человека имеют хромосомные аномалии в виде анеуплоидии, и этот показатель может значительно увеличиваться у женщин старше 38 лет [4–6]. Доля ооцитов с различными видами анеуплоидии прогрессивно увеличивается с возрастом и может достигать 100% у женщин старше 45 лет [7].
В 2012 году исследователи из Канады провели мета-анализ и опубликовали рекомендации по ведению пациенток различных возрастных групп [8]:
Женщины, которые откладывают рождение ребенка на поздний возраст, подвергаются повышенному риску бесплодия. Фертильность значительно снижается в возрасте 32 лет и старше. ВРТ не могут гарантировать живорождение или полностью компенсировать бесплодие, ассоциированное с возрастом (II-2A)
Оценку фертильности следует проводить через 6 месяцев незащищенного полового акта у женщин в возрасте от 35 до 37 лет, и ранее у женщин в возрасте 38 лет и старше (II-2A)
Женщины в возрасте 35 лет и старше имеют повышенный риск анеуплоидии эмбрионов и врожденных аномалий плода (II-1A).
Показания для криоконсервации аутологичных ооцитов
Возможность криоконсервации ооцитов и эмбрионов является одним из важнейших достижений репродуктивной медицины за последние несколько десятилетий. Создание банка собственных ооцитов является «золотым стандартом» сохранения фертильности при различных состояниях, угрожающих потере репродуктивной функции.
В 2017 году экспертная группа Европейского Общества по вопросам репродукции человека и эмбриологии (англ. ESHRE – European Society of Human Reproduction and Embryology) опубликовала обновленные рекомендации по существующим технологиям сохранения фертильности [9]. Авторы рассматривают следующие показания для использования ВРТ:
1. Онкологические заболевания. Различные виды терапии онкологических заболеваний обладают доказанной овариотоксичностью. Химиотерапия и лучевая терапия в большинстве случаев приводят к преждевременной недостаточности яичников; при этом степень повреждения яичников зависит от метода лечения, дозы химиопрепарата и возраста пациентки [10].
2. Неонкологические медицинские показания. Некоторые системные заболевания (в первую очередь аутоиммунные и гематологические), требуют проведения химиотерапии или лучевой терапии, а в ряде случаев – трансплантации костного мозга. В других случаях причиной нарушений репродуктивной функции могут быть генетические аномалии или необходимость проведения травмирующего хирургического лечения.
К аутоиммунным заболеваниям, при которых назначается потенциально овариотоксичная химиотерапия, относят системную красную волчанку, болезнь Бехчета (системный васкулит), синдром Черджа-Стросса (эозинофильный гранулематоз с полиангиитом), стероид-резистентный гломерулонефрит, гранулематоз с полиангиитом, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, ревматоидный артрит. Несмотря на то, что новые подходы к терапии аутоиммунных заболеваний улучшают прогноз для жизни пациенток с аутоиммунными заболеваниями, гонадотоксичность имеющихся методов лечения остается недостаточно изученной. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток при резистентности к иммуносупрессивной терапии, как правило, приводит к ятрогенной преждевременной недостаточности яичников, что связано с агрессивной лучевой терапией перед трансплантацией клеток [11].
Развитие преждевременной недостаточности яичников характерно для синдрома Шерешевского-Тернера, однако сохранение фертильности для таких пациенток затруднено, так как в большинстве случаев к менархе запас примордиальных фолликулов уже истощен. Однако создание банка аутологичных ооцитов может быть предложено молодым пациенткам с мозаичной формой синдрома Шерешевского-Тернера после рассмотрения возможных рисков [12]. Криоконсервация ооцитов целесообразная при наличии у пациентки мутаций гена FMR1 или гипогонадотропного гипогонадизма.
Авторы рекомендуют рассматривать возможность банкирования ооцитов пациенткам с эндометриозом, особенно перед проведением хирургического лечения при распространенном эндометриозе и/или эндометриодных кистах яичников.
3. Социальные (немедицинские) показания. В последние годы криоконсервация ооцитов с целью «отсроченного» материнства без наличия медицинских показаний становится все более актуальной. Основными социальными причинами для банкирования ооцитов являются отсутствие полового партнера, необходимость продолжения образования и/или карьеры, а также финансовые причины.
Методики криоконсервации ооцитов
Криоконсервация предполагает сохранение клеток и тканей в течение продолжительного периода времени при низких температурах. Существует два основных метода, применяемых для криоконсервации ооцитов человека: контролируемое медленное замораживание и витрификация.
Первая беременность с использованием криоконсервированного ооцита путем медленного замораживания впервые была получена в 1986 году. Для уменьшения повреждения клетки используются криопротекторы – вещества предотвращающие образование внутриклеточных кристаллов льда.
Метод медленного замораживания подразумевает экспозицию ооцитов в среде с низкой концентрацией криопротектора в течение длительного времени, что индуцирует медленную дегидратацию клеток при очень медленном снижении температуры. Несмотря на то, что внедрение методики медленного замораживания стало прорывом для репродуктивной медицины, существуют проблемы, связанные с клинической эффективностью этого метода. Сравнение показателей эффективности ВРТ при использовании медленно замороженных и свежих ооцитов человека показало более низкие результаты с замороженными / размороженными ооцитами [13].
Метод витрификации позволяет получить очень быстрый переход внутриклеточной воды в стекловидную фазу, минуя образование кристаллов льда, тем самым избегая повреждений клетки [14]. С помощью данной технологии происходит быстрое обезвоживание, используется высокая концентрация криопротектора в течение очень короткого времени, а затем максимально быстрое снижение температуры. Для достижения необходимой скорости охлаждения ооциты непосредственно погружаются в жидкий азот на носителе [15]. Первая беременность после использования витрифицированных ооцитов была получена в 1999 году, в то время как Kuwayama с соавторами разработал широко используемый метод витрификации «Криотоп» в 2005 году. Существенным ограничением для криоконсервации являлось сохранение ряда уникальных качеств ооцитов. Основные проблемы, связанные с криоконсервацией ооцитов связаны с большим размером клетки, высоким содержанием воды в цитоплазме и низкой проницаемостью мембраны. Утолщение zona pellucida и последующие низкие скорости оплодотворения являются дополнительными трудностями, связанными с криоконсервацией ооцитов. Выживаемость после размораживания измеряется не только количеством восстановленных гидратируемых клеток, но также количеством фертильных ооцитов, способных нормально развиваться с возобновлением мейоза без риска анеуплоидии, связанного с нарушениями веретена деления.
Хотя использование протоколов медленного замораживания сопровождается высокой выживаемостью ооцитов (около 90%), частота наступления беременности c использованием размороженных ооцитов остается довольно низкой, по сравнению с витрификацией [16].
Безопасность криоконсервации ооцитов
В 2017 году коллективом авторов из Бельгии и Австралии была опубликована статья, посвященная оценке безопасности и эффективности различных вариантов криоконсервации ооцитов [17]. По мнению авторов данной статьи, под термином «безопасность криоконсервации ооцитов» следует понимать рождение здорового ребенка после переноса в полость матки эмбриона, полученного при оплодотворении витрифицированного ооцита.
Несмотря на то, что криоконсервация ооцитов широко применяется в клинической практике в течение последних десяти лет, предполагается, что подобным образом были рождены несколько тысяч детей. Однако большинство циклов были проведены с использованием донорских ооцитов, поскольку криоконсервация аутологичных ооцитов, как медицинская технология сохранения фертильности, сформировалась относительно недавно. Большинство пациенток, создающие банки ооцитов, не вернулись в клиники для оплодотворения гамет, что затрудняет оценку эффективности методики банкирования ооцитов. Кроме того, отсутствуют единые регистры учета циклов ВРТ с использованием витрифицированных ооцитов, а пациентка может не проинформировать акушеров и неонатологов, что беременность была получена с использованием витрифицированных ооцитов.
По данным испанских авторов, имеющих крупнейший в Европе опыт по созданию банка аутологичных и донорских ооцитов, витрификация ооцитов не оказывает значимого влияния на акушерские и неонатальные исходы после проведения многофакторного анализа [18]. При сравнении групп пациенток, проходящих программу ЭКО со «свежими» или витрифицированными ооцитами, не было получено различий в таких показателях, как частота акушерских осложнений (гестационный сахарный диабет, преждевременные роды), гестационный возраст, вес плода при рождении, оценка по шкале Апгар, перинатальная смертность, осложнения послеродового периода. В группе витрифицированных ооцитов была отмечена большая частота оперативного родоразрешения (скорректированное отношение шансов 2,1, 95% ДИ 1,4–3,2), что авторы связывают с анамнезом пациенток. Что касается инфекционной безопасности, существует потенциальная возможность передачи вирусных инфекций через жидкий азот, однако в литературе не зафиксировано ни одного подобного случая.
Несмотря на отсутствие данных о негативном влиянии витрификации ооцитов на здоровье детей, авторы работы призывают продолжать исследования в данной области.
Эффективность криоконсервации ооцитов
Понятие «эффективность витрификации ооцитов» включает в себя наиболее быстрый способ достижения живорождения при использовании минимального числа витрифицированных ооцитов [17].
Внедрение в клиническую практику витрификации в качестве альтернативы медленному замораживанию позволило существенно снизить повреждение внутренних структур и привело к высоким показателям частоты выживаемости, оплодотворения и наступления беременности [19]. Кроме того, было обнаружено, что применение интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ICSI) в качестве метода оплодотворения для витрифицированных ооцитов устраняет проблемы оплодотворения из-за изменения состояния zona pellucida.
Эффективность витрификации, прежде всего, зависит от исходного качества ооцитов, то есть от возраста и состояния овариального резерва пациентки. На сегодняшний день не определен возрастной порог, при котором оптимально проводить банкирование аутологичных ооцитов, а также необходимое число ооцитов (один или несколько циклов контролируемой овариальной стимуляции) для достижения беременности и живорождения.
В 2016 году руководитель лаборатории криоконсервации гамет клиники IVI (Испания) опубликовала собственный опыт по оценке клинических исходов циклов ВРТ с использованием аутологичных витрифицированных ооцитов. В исследование были включены 137 пациенток, общее число цикло ВРТ составило 191. Основным фактором, влияющим на эффективность ВРТ, явился возраст женщины на момент витрификации ооцитов (пороговый возраст – 35 лет). Общее число полученных и витрифицированных ооцитов, коэффициент выживаемости (94,6% по сравнению с 84,2%) и частота живорождения (50,0% по сравнению с 22,9%) снижались с увеличением возраста пациентки (до 35 лет/36 лет и старше) [20]. В исследование были включены 27 пациенток в возрасте 40 лет и старше, однако только в 3 случаях была достигнута клиническая беременность (9,8%) и только в 1 случае – роды живым плодом (3,7%).
Другим фактором, определяющим вероятность живорождения, является число ооцитов. A. Cobo et al. рассчитали, что для женщин до 35 лет для достижения живорождения в среднем необходимо 15 ооцитов для женщин 36–37 лет – 16 ооцитов, для женщин 38–39 лет – 56 ооцитов [21]. Резкое снижение эффективности витрификации ооцитов у женщин в возрасте старше 40 лет можно объяснить, во-первых, высокой долей анеуплоидии, а во-вторых, наличием метаболических изменений в ооцитах или нарушением архитектоники цитоскелета, что нарушает работу веретена деления.
Существует несколько другая точка зрения, при которой оценивали экономическую эффективность банкирования ооцитов (затраты на ВРТ с витрификацией/рождение здорового ребенка). С позиции клинико-экономической эффективности, оптимальным возрастом для витрификации ооцитов является порог 37–38 лет [22, 23] (Electronic. Объяснением полученных данных служит тот факт, что «молодые пациентки» (до 35 лет) имеют больше шансов забеременеть самостоятельно и не вернуться в клинику для оплодотворения витрифицированных ооцитов.
Однако не следует забывать, что распространенность бесплодного брака и субфертильности постоянно увеличивается, и откладывание банкирования ооцитов на более поздний репродуктивный возраст сопряжено с риском не достижения беременности и живорождения.
Криоконсервация ооцитов: сложности и перспективы
На протяжении последнего десятилетия в клиническую практику были внедрены методики, позволяющие проводить витрификацию и длительное хранение гамет человека. Основной сложностью эмбриологического этапа является вероятность гибели части ооцитов при проведении витрификации/оттаивания. Перспективной лабораторного этапа является более широкое распространение метода (в настоящее время большинство клиник предоставляют возможность криоконсервации эмбрионов, не ооцитов), обучение эмбриологов методикам витрификации ооцитов.
Следует помнить, что витрификация ооцитов не гарантирует наступление беременности и живорождения, даже у пациенток младшего репродуктивного возраста с нормальным овариальным резервом. Не определено число витрифицированных ооцитов, необходимых для достижения беременности у различных категорий пациенток. Все вышеперечисленное подтверждает необходимость дальнейшего изучения данной проблемы, создание единого регистра циклов ВРТ с использованием аутологичных витрифицированных ооцитов для комплексной оценки эффективности и безопасности метода.
Существуют этические проблемы, связанные с созданием банка аутологичных ооцитов без наличия медицинских показаний. С точки зрения противников витрификации ооцитов, подобные технологии способствуют повышению возраста первых родов, материнской и перинатальной заболеваемости, а также уменьшению числа детей в семьях, что особенно актуально в сложившейся демографической ситуации.
Заключение
Витрификация ооцитов – наиболее эффективная методика сохранения фертильности, которая может быть использована при наличии медицинских или социальных показаний.
Необходимо информировать пациенток, что создание банка аутологичных ооцитов в раннем репродуктивном возрасте не гарантирует достижение беременности и живорождения, но значительно повышает шансы иметь биологического ребенка в будущем.
Эффективность витрификации ооцитов зависит от возраста и овариального резерва пациентки. Женщины старше 40 лет имеют низкие шансы (около 3%) на достижение живорождения при витрификации собственных ооцитов. Увеличение числа пациенток позднего репродуктивного возраста, обращающихся в клиники ВРТ, подчеркивает обязательства репродуктолога адекватно информировать женщин об их шансах, чтобы избежать ложных ожиданий от витрификации ооцитов.
Напротив, витрификация ооцитов у «очень молодых» пациенток (до 30 лет) является предпочтительной стратегией, хотя клиническая эффективность не сочетается с клинико-экономической эффективностью. Таким образом, создание банка аутологичных ооцитов в молодом возрасте является реальной возможностью сохранить фертильность.
