Септический шок в акушерстве в развитых странах относительно редок, хотя в мире инфекции стоят на третьем месте в структуре материнской смертности — 15%, а осложнения аборта — на четвертом — 13%. В развивающихся странах септический шок, связанный с септическим абортом и послеродовым эндометритом, по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре материнской смертности. Приблизительно из 211 млн беременностей в мире 46 млн заканчиваются различными видами абортов. 60% этих абортов опасны и вызывают 68 000 смертельных случаев ежегодно. Материнская смертность от осложненного аборта в Африке составляет 110 на100 000 рожденных живыми. В развитых странах частота септических осложнений значительно меньше и по отдельным нозологиям может отличаться в сотни раз. Например, в США показатель материнской смертности от осложненного аборта равен 0,6 на 100 000 живорожденных. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2—5%, после кесарева сечения — 10—30%. Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве 0—28%, у небеременных 20—50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.
В последние годы отечественными и зарубежными исследователями и организациями (РАСХИ, Surviving Sepsis Campaign) достаточно четко сформулированы основные положения о патогенезе септического шока, его диагностике и принципах интенсивной терапии. Поэтому в формате данной статьи мы остановимся на конкретном протоколе начальной (первые 6—24 ч) интенсивной терапии септического шока, поскольку адекватность лечебных мероприятий именно в этот промежуток времени и будет определять исход заболевания.
Несмотря на более благоприятное течение септического шока в акушерстве, необходимо учитывать ряд особенностей, развивающихся при беременности, которые могут повлиять на диагностику и лечение:
— развитие феномена «материнской толерантности» — снижение активности клеточного звена иммунитета (изменение соотношения Th1/Th2 обусловливает большую восприимчивость к внутриклеточным возбудителям (бактерии, вирусы, паразиты);
— увеличение количества лейкоцитов;
— увеличение уровня продуктов деградации фибрина/ фибриногена (D-димер);
— дисфункция и повышенная проницаемость эндотелия сосудов;
— снижение уровня физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С, протеина S), что имеет большое значение в патогенезе септического шока и полиорганной недостаточности;
— рост уровня провоспалительных цитокинов во время родов;
— наличие воспалительной реакции при многих других осложнениях беременности (преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды) даже привело к появлению такого термина, как «материнский воспалительный ответ» (MSIR — maternal systemic inflammatory response);
Факторы риска развития септического шока в акушерстве хорошо известны. К ним традиционно относятся:
— внебольничный, инфицированный аборт; — низкий социально-экономический статус; — иммунодефицитное состояние;
— хронические очаги инфекции (урогенитальный тракт);
— сахарный диабет;
— оперативные вмешательства (кесарево сечение); — преждевременные роды;
— кровопотеря, геморрагический шок (предлежание плаценты, отслойка плаценты);
— внутриматочные манипуляции; — анемия;
— преэклампсия и эклампсия.
Наличие указанных факторов риска должно настораживать лечащего врача в отношении возможности развития тяжелого сепсиса и септического шока при появлении любых симптомов, не объяснимых основной патологией (делирий, боли в суставах, одышка, желтуха и т.д.).
При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% случаев, и на них в первые часы оказания помощи просто нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции и происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления, вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока, могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток.
Итак, что же мы определяем и лечим?
Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) или системной воспалительной реакции (СВР) — это реакция на воздействие агрессивных факторов (травма, операция, инфект). Характеризуется наличием двух или более из следующих признаков:
— температура тела выше 38°С или ниже З6°С;
— частота сердечных сокращений (ЧСС) более 90 в минуту;
— частота дыхания (ЧД) более 20 в минуту;
— раСО2 ниже 32 мм рт. ст.;
— лейкоциты крови более 12—109 или менее 4—109или незрелые формы более 10%.
Сепсис — системный воспалительный ответ на инвазию микроорганизмов. Наличие очага инфекта и двух или более признаков ССВО.
Тяжелый сепсис — сепсис, ассоциирующийся с органной дисфункцией, нарушением тканевой перфузии, олигурией, энцефалопатией, увеличением уровня лактата в крови.
Сепсисиндуцированная гипотония — снижение систолического АД до уровня ниже 90 мм рт.ст. у «нормотоников» или на 40 мм рт.ст. и более от «рабочего» АД у лиц с артериальной гипертензией при условии отсутствия других причин. Гипотония устраняется в короткий срок с помощью инфузионных препаратов в дозе 15—20 мл/кг.
Септический шок — тяжелый сепсис с тканевой и органной гипоперфузией, артериальной гипотонией:
— систолическое АД ниже 90 мм рт.ст.; — среднее АД ниже 65 мм рт.ст.;
— артериальная гипотония сохраняется после введения инфузионных растворов — 20—40 мл/кг.
Для коррекции требует применения вазопрессоров и инотропной поддержки.
Рефрактерный септический шок — сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря на адекватную инфузионную терапию и применение инотропной и сосудистой поддержки.
Общие параметры:
— температура выше 38,3°C или ниже 36°C; — ЧСС более 90 в минуту;
— ахипноэ (ЧД> 20 в минуту);
— измененный психический статус. Воспалительные показатели:
— лейкоцитарная формула более 12 000 в мкл, менее 4 000 в мкл или более 10% незрелых форм;
— C-реактивный белок в плазме более чем в 2 раза выше нормы;
— прокальцитонин в плазме более чем в 2 раза выше нормы.
Гемодинамические параметры:
— систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или среднее АД ниже 70 мм рт.ст.;
— насыщение кислорода в смешанной венозной крови более 70 %;
— сердечный индекс более 3,5 л/мин/м2. Переменные дисфункции органа:
— pаO2/FiO2 менее 300;
— диурез менее 0,5 мл/кг/мин или креатинин более 0,5 мг/дл;
— международное нормализованное отношение (INR, МНО) более 1,5 или активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) более 60 с;
— количество тромбоцитов менее100 000 в 1 мкл; — гипербилирубинемия.
Показатели тканевой перфузии:
— гиперлактатемия более 1 ммоль/л;
— мраморность кожного покрова, снижение наполнения капилляров.
Балльную оценку степени тяжести полиорганной недостаточности можно осуществлять и с помощью шкалы SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), приведенной в таблице.
Своевременное начало и адекватность начальной терапии септического шока в акушерстве определяют исход заболевания в целом. Именно поэтому в современных протоколах интенсивной терапии особое внимание уделяется не только современным лечебным технологиям и препаратам, но и тому времени, когда они должны быть применены. Начальная терапия тяжелого сепсиса и септического шока включает следующие компоненты:
— стабилизация гемодинамики (инфузия, вазопрессоры и инотропные препараты);
— антибактериальная терапия;
— адъювантная терапия (компоненты крови, кортикостероиды, рекомбинантный активированный протеин С).
Общие мероприятия при тяжелом сепсисе и септическом шоке.
При установлении диагноза тяжелого сепсиса или септического шока терапию необходимо начинать еще до поступления больной в реанимацию!
Первые 30 мин:
1. Венозный доступ (периферическая и центральная вена).
2. Оценка АД, ЧСС, сатурации кислорода и диуреза.
3. Взятие посевов крови и других сред. Бактериологические посевы (дважды) должны быть взяты до начала антибиотикотерапии, но не должны ее задерживать.
4. Лабораторное исследование: лейкоциты и лейкоцитарная формула, уровень прокальцитонина, количество тромбоцитов, АПТВ, МНО, кислотно-основное состояние и газы крови, уровень билирубина, АСТ, АЛТ. Общий анализ мочи.
5. Рентгенография легких.
Независимо от других условий впервые 30—60 мин после постановки диагноза внутривенно ввести антибактериальные препараты. Начальная эмпирическая антибактериальная терапия включает один или более препаратов, активных в отношении всех вероятных инфекционных агентов (бактериальный и/или грибковый) и проникающих в адекватных концентрациях в предполагаемый источник сепсиса (уровень 1B).Продолжительность терапии 7—10 сут. Эмпирическая терапия может включать в себя следующие препараты (карбапенемы, цефалоспорины III—IV поколения и др.): цефепим±метронидазол, цефоперазон/сульбактам, имипенем, меропенем. В дальнейшем могут применяться ванкомицин или линезолид.
Важность ранней антибактериальной терапии можно проиллюстрировать результатом работы A. Kumar [3, 4]: если у пациентов с тяжелым сепсисом и артериальной гипотонией антибактериальная терапия начата в первый час от постановки диагноза — выжили 79,9%, если в первые 30 мин — выжили 82,7%, в последующие 30 мин — выжили 77,2%. На каждый час задержки начала антибактериальной терапии выживаемость снижается на 7,7%.
Инфузионная терапия проводится кристаллоидами и/или синтетическими коллоидами. Преимущества одних растворов перед другими не установлены (уровень 1В). В первые 30 мин вводятся 1000 мл кристаллоидов (рингер, стерофундин) или 500 мл синтетических коллоидов (венофундин, гелофузин, тетраспан). Средний объем инфузии — 2000—3500 мл/сут, но может быть и увеличен. Центральное венозное давление (ЦВД) должно быть выше 8 см вод. ст., у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), — выше 12 см вод.ст. Ограничение объема инфузии требуется, когда ЦВД или давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА) увеличивается без гемодинамической стабилизации (АД, ЧСС).
После выполнения указанных выше мероприятий необходимо оценить:
1. Ответ АД на введение инфузионных растворов 20 мл/кг в течение 30 мин: при повышении среднего АД более 65 мм рт. ст. продолжить инфузионную терапию для достижения ЦВД более 8 см вод ст. (у пациентов на ИВЛ — более 12 см вод.ст.). При отсутствии эффекта подключить вазопрессоры внутривенно: цель — достичь среднего АД выше 65 мм рт ст. (уровень 1С). Для стартовой терапии (уровень 1С) применяются норадреналин 2—20 мкг/мин или допмин 5— 20 мкг/кг/мин, а для дополнительной терапии (уровень 2С) — адреналин 1—10 мкг/мин, мезатон 40—300 мкг/мин или вазопрессин 0,03 ЕД/мин. Добутамин должен использоваться при миокардиальной дисфункции и повышении ДЗЛА (уровень 1С) — максимум 20 мкг/кг-1/мин-1.
2. Темп диуреза — он должен быть более 0,5 мл/кг/ч. Допмин не должен использоваться для защиты почек в любой дозе (уровень 1А).
Последующие 6 ч:
— необходимо как можно раньше (оптимально в первые 6 ч) решить главный вопрос в лечении сепсиса и септического шока—о своевременной и адекватной санации очага инфекции, независимо от того, связан ли он с маткой или нет. При этом вопрос о необходимости удаления матки должен стоять постоянно, поскольку велика вероятность и вторичного инфицирования и существуют объективные трудности: ни бимануальное исследование, ни данные УЗИ матки часто не дают необходимой информации. Ниже приведены не какие-то абсолютные показания к удалению матки или наоборот, а те клинические ситуации, когда этот вопрос должен быть поставлен и решен как можно в более сжатые сроки.
Когда вопрос об удалении матки должен быть поставлен:
— помимо матки, не выявлено других очагов инфекции, обусловливающих тяжесть состояния;
— при несоответствии ухудшения клинической картины и симптомов основной патологии;
— нарастание воспалительной реакции (СВР) на фоне интенсивной терапии — неэффективность консервативной терапии;
— рост прокальцитонинового теста и увеличение содержания С-реактивного белка;
— антенатальная гибель плода на фоне инфекционного процесса любой локализации;
— признаки полиорганной недостаточности (снижение АД, олигурия, острое повреждение легких/респираторный дистресс-синдром, желтуха, энцефалопатия, ДВС-синдром, тромбоцитопения и др.).
Когда не нужно удалять матку:
— верифицирован и санирован очаг инфекции любой локализации, определяющий тяжесть состояния (менингит, пневмония, отит, флегмоны, абсцессы, синусит, пиелонефрит, панкреонекроз, перитонит и др.) — это может служить показанием для родоразрешения, но не для удаления матки;
— не прогрессирует воспалительная реакция — эффективная консервативная терапия;
— не прогрессирует полиорганная недостаточность;
— не увеличен прокальцитониновый тест; — живой плод;
— нет клиники септического шока (но и наличие септического шока — показание для родоразрешения, а при верифицированном и санированном очаге инфекции другой локализации — не показание для удаления матки).
Вопрос об удалении или сохранении матки чрезвычайно сложен и требует от врача весьма высокой квалификации, поскольку в тех ситуациях, когда это необходимо, малейшее промедление может привести к прогрессированию полиорганной недостаточности, когда удаление первичного очага уже не будет иметь никакого значения для исхода.
— В первые 6 ч интенсивной терапии должны быть достигнуты следующие параметры (уровень 1C):
— ЦВД 8—12 мм рт. ст. — за счет инфузионной терапии;
— среднее АД выше 65 мм рт. ст. — инфузионная терапия+ вазопрессоры;
— диурез более 0,5 мл/кг/ч;
— насыщение кислорода в центральной вене (S O) (верхняя полая вена) более 70% или в смешанной венозной крови (S O ) более 65%.
Если при восстановлении ЦВД S O и S O не увеличиваются, то показаны переливание эритроцитов или инфузия добутамина (уровень 2C).
В ситуации, когда после проведения инфузионной терапии (20 мл/кг) и вазопрессоров и инотропных препаратов не происходит стабилизации гемодинамики, подключаются кортикостероиды: только водорастворимый гидрокортизон внутривенно и только у взрослых в дозе не более 300 мг/сут (уровень 1А). Кортикостероиды необходимо отменить, как только прекращается введение вазопрессоров. Кортикостероиды не должны применяться при отсутствии клиники шока.
Компоненты крови:
— поддерживается уровень гемоглобина 70—90 г/л (уровень 1В);
— свежезамороженная плазма в дозе не менее 15 мл/кг используется при наличии кровотечения и при инвазивных процедурах на фоне коагулопатии; — свежезамороженная плазма не должна использоваться только для коррекции лабораторных изменений при отсутствии кровотечения или инвазивных процедур (уровень 2А);
— поддерживается количество тромбоцитов выше 50 000 в мкл.
Рекомбинантный активированный протеин С (rhAPC):
— пациенты с тяжелым сепсисом и высоким риском смерти, полиорганной недостаточностью, имеющие оценку APACHE II более 25, могут получать rhAPC при отсутствии противопоказаний (уровень 2В);
— не рекомендуется применение rhAPC у пациентов с сепсисом и низким риском смерти, с оценкой APACHE II менее 20 и недостаточностью одного органа (уровень 1А);
— доза активированного протеина С 24 мкг/кг/ч в течение 96 ч.
В формате статьи мы не можем детально рассмотреть данный раздел интенсивной терапии (он подробно рассмотрен в рекомендациях РАСХИ [1] и SSС, 2004, 2008 [2]) и только обозначим основные моменты:
ИВЛ (инвазивная, неинвазивная) при остром повреждении легких/остром респираторном дистресс-синдроме (ALI/ARDS).
Абсолютные критерии начала респираторной поддержки при тяжелом сепсисе:
1. Отсутствие самостоятельного дыхания и патологические ритмы дыхания.
2. Нарушение проходимости верхних дыхательных путей.
3. Снижение респираторного индекса менее 200 мм рт.ст.
4. Септический шок.
Седативная терапия, аналгезия и нервно-мышечная блокада
При проведении седации необходимо придерживаться протокола. В протокол должны быть включены такие критерии, как глубина седации, оцениваемая на основании стандартных шкал.
Режим проведения седации может быть основан либо на болюсном введении препаратов, либо на их постоянной инфузии с ежедневным прерыванием седации в дневное время (или переводом больного в менее седатированное состояние).
Применения мышечных релаксантов при сепсисе необходимо по возможности избегать. Если необходимость в их применении все же есть, то требуется мониторинг глубины блока (TOF).
Контроль уровня глюкозы в крови (внутривенный инсулин) — он должен поддерживаться на уровне менее 8,3 ммоль/л (150 мг/дл).
Почечная заместительная терапия рекомендована при наличии почечной недостаточности, а постоянная гемофильтрация показана для регулирования водного баланса у пациентов с нестабильной гемодинамикой.
Профилактика тромбоза глубоких вен (низкая доза нефракционированного гепарина, профилактические дозы низкомолекулярного гепарина — клексан 40 мг/сут, нефармакологические методы тромбопрофилактики)
В данной статье мы лишь коснулись одного из фрагментов сложнейшей проблемы тяжелого сепсиса и септического шока в акушерстве — начальной терапии, своевременность и адекватность которой тем не менее имеют определяющее значение для исхода заболевания. Безусловно, решение такой глобальной задачи, как снижение материнской смертности от гнойно-септических заболеваний, более многогранно, и можно только выделить некоторые принципиальные моменты:
— профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерстве (профилактическое применение антибактериальных препаратов при родоразрешении, безопасный аборт и т.д.);
— внедрение современных понятий о сепсисе и септическом шоке в практическую деятельность врачей различных специальностей;
— своевременная диагностика и оценка степени тяжести сепсиса;
— своевременная и радикальная санация очага инфекции;
— организационные факторы: пациенткам с тяжелым сепсисом и септическим шоком медицинская помощь должна оказываться только в отделении реанимации и интенсивной терапии многопрофильного стационара, располагающего современными технологиями диагностики, мониторинга и интенсивной терапии (например, такими, как почечная заместительная терапия, неинвазивная ИВЛ и т.д.).
