В России в структуре злокачественных опухолей рак молочной железы (РМЖ) с 1996 г. уверенно занимает первое место. Абсолютное число заболевших в 2010 г. составило 57 241, показатель заболеваемости на 100 000 населения – 45,75. Число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течение последних 10 лет увеличивается в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины случаев заболевания (53%) приходится на лиц моложе 60 лет [1].
Несмотря на рост заболеваемости, благодаря современным методам химио-, гормоно- и лучевой терапии улучшаются показатели выживаемости. За период с 1998 по 2006 г. увеличилась доля больных с выявленными I и II стадиями заболевания и снизилась одногодичная летальность. Общая 10-летняя выживаемость у больных без поражения лимфатических узлов при II стадии заболевания составляет 78%, а при I стадии – 91,3% [1]. Однако, учитывая то, что неотъемлемым компонентом лечения остается радикальная мастэктомия, вмес- те с ростом выживаемости растет и число глубоко инвалидизированных в ходе радикального лече- ния женщин [2, 3]. Иногда страх пациентки потерять молочную железу в процессе лечения оказывается сильнее страха перед самой болезнью, заставляет отказываться от радикального лечения. Психотерапия и применение наружного протезирования не устраняет многочисленных проблем, поэтому восстановление формы молочной железы после радикального лечения остается перспективным направлением реабилитации онкологических больных [4, 5]. «Консервативная» хирургия РМЖ при начальных стадиях начала развиваться наиболее активно с середины 70-х годов прошлого столетия. В настоящее время существует множество вариантов объема оперативного вмешательства при органосохраняющем лечении больных РМЖ, однако косметический результат в некоторых случаях может быть неудовлетворительным [6, 7]. На сегодняшний день имеются методики онкопластической хирургии, которые объединили в себе принципы радикального онкологического хирургического лечения и пластической хирургии. При проведении органосохраняющего лечения с применением онкопластических методик косметический дефект удаленного объема и формы железы устраняется перемещением оставшейся части железы или используется объем других собственных тканей. Для достижения симметрии в отношении размера, формы и положения может понадобиться коррекция противоположной молочной железы [7, 8].
Отправными точками этой стратегии в настоящее время служат два очень важных положения:
Интервенция системных воздействий не способна компенсировать неадекватные хирургические подходы к лечению РМЖ [9, 10].
Риск местных рецидивов после opгaнocoхраняющих операций неуклонно возрастает с увеличением количества повторных эксцизий, необходимых для достижения «чистых» краев. В тех случаях, когда опухоль была полностью иссечена с первого раза, риск возникновения местных рецидивов заболевания гораздо меньше [11, 12].
Онкопластический подход относительно молочной железы подразумевает местный контроль опухолевого роста с оптимальным эстетическим результатом, закономерно без сохранения функции органа. Этот подход характеризуют новый образ мышления, новый стиль работы, новая стратегия и новые возможности [13, 14] .
В современной практике существует достаточное большое количество вариантов формирования сосково-ареолярного комплекса на несущей ножке. В принципе, ножка с соском может быть сформирована в любом направлении. Высокий уровень надежности и безопасности продемонстрировала методика реконструктивной пластики с использованием лоскута на нижней ножке. При применении указанной техники выполняется диссекция сосково-ареолярного комплекса на вертикальном лоскуте. Как следствие, представляется возможным обеспечить достаточный уровень кровообращения в тканях молочной железы и сосково-ареолярного комплекса. Методика характеризуется весьма удовлетворительной эффективностью в группах женщин с большим расстоянием от яремной вырезки грудины до соска (30 см и более). В норме для адекватной резекции опухоли в нижних квадрантах и репозиции сосково-ареолярного лоскута может применяться методика реконструктивной пластики на верхней ножке. Указанная методика позволяет весьма эффективно резецировать ткань в нижнем полюсе железы. Согласно исследованиям, посвященным изучению анатомических закономерностей, использование реконструктивной пластики лоскутом на нижней ножке является высоко- эффективной методикой, поскольку позволяет сохранить достаточно хороший уровень перфузии в области операции и в самом лоскуте при условии не слишком большой толщины применяемого лоскута (в противном случае достаточно высока вероятность возникновения явлений венозного застоя) [15, 16].
Материали методы исследования
В отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена с 2010 по 2012 г. 52 больным РМЖ выполнено органосохраняющее лечение с ремодулированием собственными тканями молочной железы. До начала лечения диагноз подтвержден цитологическим исследованием тонкоигольного пункционного биоптата из первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов. Для определения распространенности опухолевого процесса выполнялась маммография, ультразвуковое исследование молочной железы, печени и органов малого таза, радионуклидное исследование костей скелета, рентгенография органов грудной клетки.
Возраст больных колебался от 25 до 55 лет, средний возраст составил 47 лет. Овариально- менструальная функция сохранена у 41 (78,8%) пациентки, 11 (21,2%) были в менопаузе. Основную группу составили пациенты начальных стадий РМЖ: I–IIa стадия – 39 (75%), IIb ста- дия – 13 (25%) соответственно.
Морфологическое строение рака оценивалось по Международной гистологической классификации опухолей молочной железы (ВОЗ, 2003 г.). Наиболее часто диагностировался инвазивный протоковый рак – 35 (67,3%) и инвазивный дольковый рак – 11 (21,2%), комбинированные формы протокового и долькового рака – 6 (11,5%) пациенток. Независимо от объема оперативного вмешательства 94,2% больных (49) проведено комплексное и комбинированное лечение. Только хирургическое вмешательство произведено у 3 (5,8%) больных.
52 больным РМЖ выполнено органосохраняющее лечение с ремодулированием собственными тканями железы (ТМ), из них 51,9% (27) произведена органосохраняющая операция с перемещением сосково-ареолярного комплекса на нижней гландулярной ножке при локализации опухоли в верхних квадрантах; 13 (25%) – операция с использованием верхней гландулярной ножки при локализации опухоли в нижних квадрантах;
8 (15,4%) – органосохраняющее лечение с простым возмещением объема; 4 (7,7%) – с использованием подкожного лоскута широчайшей мышцы спины. Основным пластическим материалом, использованным при реконструкции молочной железы, была оставшаяся ткань молочной железы после резекции, сосково-ареолярный комплекс на гландулярной ножке (рис. 1).
Результаты исследования и обсуждение
В течение 2 лет после операции наблюдались 22 больные. Выживаемость при I стадии составила 96,9%, за весь период наблюдения не отмечено случаев местного рецидива. Оценка косметических результатов является сложной проблемой. Представить эти результаты в единицах измерения невозможно. Мы использовали простую схему: результат был либо удовлетворительный, либонеудовлетворительный. Его определяла пациентка, подводя итог реконструкции вместе с корригирующими операциями, стоил ли полученный результат тех усилий и времени, которые были затрачены. Нами проведен опрос 24 женщин – в целом удовлетворительный результат отмечен у 22 пациенток, что составило 91,7%. Помимо достижения благоприятных эстетических результатов, редукционные хирургические вмешательства на молочной железе характеризуются следующими аспектами: облегчают проведение лучевой терапии в послеоперационном периоде, упрощают клиническое и инструментальное обследование молочной железы в послеоперационном периоде.
Показанием для проведения органосохраняющего лечения с применением онкопластических методик является необходимость удаления более
20% ткани молочной железы при среднем и большом размере молочной железы для получения хорошего косметического результата.
Решение о применении необходимой онкопластической техники принимается в зависимости от локализации и размера первичного опухолевого узла, соотношения размера опухолевого узла и молочной железы, формы и объема молочной железы, возраста и желания самой пациентки. Пациентам, имеющим факторы риска, такие как определение опухоли в краях резекции, большой размер опухоли, присутствие распространенного внутрипротокового компонента, молодой возраст, опухоль с отрицательной экспрессией эстрогеновых рецепторов, опухоль с положительной экспрессией HER-2 neu, требуется более широкое иссечение опухоли, таким образом, онкопластические операции больше всего подходят для таких пациентов. Стоит воздержаться от методик онкопластической хирургии у пациентов с отечно-инфильтративной формой рака, при мультицентрическом росте опухоли.
На сегодняшний день принципиально не представляется возможным четко сформулировать стандарты выполнения таких вмешательств, поскольку каждая из указанных манипуляций должна учитывать индивидуальные особенности конкретно взятого клинического случая. В качестве принципа можно позиционировать тот факт, что ножка сосково-ареолярного комплекса должна формироваться из тканей, находящихся напротив места локализации опухоли. В частности, если злокачественное новообразование находится в верхних квадрантах молочной железы, то целесообразно формирование ножки с основанием из тканей нижнего квадранта, и наоборот.
Показания для проведения онкопластической операции определяются на основании физикального обследования, а также с учетом индивидуальных предпочтений женщины. Для успешного проведения онкопластических методик необходимо выполнение следующих этапов: 1) перемещение сосково-ареолярного комплекса кверху, 2) уменьшение объема железистой ткани, жировой клетчатки, с резекцией избытка кожи, 3) формирование молочных желез меньшего размера и обеспечение достигнутого эффекта в течение длительного времени.
Различные методики могут быть подразделены, в зависимости от формы остающегося рубца, на периареолярные, вертикальные, а также Т-образные. Целесообразность использования той или иной методики определяется, в первую очередь, объемом ткани, который подлежит резекции: при небольших объемах резекции обычно используются методики вертикальных разрезов, в то время как большие объемы резекций требуют выполнения разрезов адекватной длины, поэтому в нашей практике мы используем Т-образный разрез.
Таким образом, онкопластические варианты хирургического лечения на сегодняшний день должны занимать важное место в комплексном лечении и реабилитации больных РМЖ. Для успешного лечения РМЖ требуется мультидисциплинарный подход к каждой пациентке. Тщательное предоперационное обследование помогает выработать план операции для достижения наилучшего результата. По мере накопления опыта разрабатывается все больше новых методик онкохирургии молочной железы. Согласно современным принципам, методики пластической хирургии должны дополнять первичную онкологическую операцию, тем самым снижая процент неудовлетворительных эстетических результатов, недовольных пациенток и необходимости отсроченных повторных вмешательств при адекватности хирургического вмешательства с онкологичес ких позиций.
