В настоящее время во всем мире параллельно с ростом количества кесаревых сечений значительно повысилась частота врастания плаценты. За 60 лет она возросла в 25 раз с 1:30 000 (1950 г.) до 1:1 200 родов (2009 г.) [1, 2]. Врастание плаценты остается лидирующей причиной массивных акушерских кровотечений. У 38% пациенток оно является показанием для экстирпации матки [3]. Вышесказанным объясняется возрастающий интерес к разработке оптимальных методов обследования данной категории беременных. Разрабатываются новые подходы к их родоразрешению: органосохраняющие хирургические методики и более консервативная тактика, включающая оставление плаценты in situ [4].
Согласно стратегии Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) (2011) и American College of Obstetricians and Gynaecologists (ACOG) (2012) ключевыми позициями в алгоритме акушерской помощи при врастании плаценты являются: диагностика placenta previa accreta, особенно у пациенток с рубцом после кесарева сечения; мультидисциплинарный подход к родоразрешению, включающий высококвалифицированную акушерско-анестезиологическую службу, наличие препаратов крови, круглосуточную урологическую и хирургическую помощь, доступность эндоваскулярного хирурга, использование реинфузии крови; хирургическая тактика – тотальная гистерэктомия; консервативная тактика – оставление плаценты in situ [5, 6].
В 2011 году в рекомендациях RCOG было подчеркнуто, что все пациентки с подозрением на врастание плаценты должны быть родоразрешены в клиниках, имеющих в своем составе рентген-операционную или передвижную ангиографическую установку при круглосуточном дежурстве эндоваскулярного хирурга [7].
Хирургический подход при подозрении на врастание плаценты заключается в следующем: разрез на матке необходимо производить в зоне, не затрагивающей плаценту; избегать попыток отделения плаценты; выполнять тотальную гистерэктомию, так как возможно кровотечение из сосудов шейки матки; при переходе к консервативной тактике использовать эмболизацию маточных артерий (ЭМА) и введение метотрексата.
RCOG (2011) и ACOG (2012) констатировали, что методом выбора при родоразрешении пациенток с врастанием плаценты является удаление матки. По мнению этих ассоциаций, исходы консервативной тактики непредсказуемы и несут повышенный риск как серьезных осложнений (кровотечение, сепсис), так и отсроченной гистерэктомии.
Некоторыми исследователями пересматривается вопрос необходимости гистерэктомии при врастании плаценты, так как подобный объем операции, особенно при инвазии плаценты в мочевой пузырь и в условиях большой кровопотери, может привести к неблагоприятным исходам [8, 9]. Экстирпация матки в условиях профузного кровотечения сопряжена с высокой смертностью пациенток, достигающей 12,5% [10, 11]. Альтернативой удалению матки являются реконструктивные операции, подразумевающие зашивание матки (после извлечения плода) после резекции пораженного участка вместе с плацентой и последующей метропластикой [12]. Реконструкция матки возможна, если здоровый миометрий имеется ниже поврежденного участка.
Эндоваскулярная блокада кровотока (в маточных, общих подвздошных артериях) является современным методом лечения массивных послеродовых кровотечений (ACOG, 2006; RCOG, 2011). Достижения в области эндоваскулярной хирургии, а также стремление к органосохраняющим операциям способствовали использованию ЭМА и временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий с целью минимизировать кровопотерю у пациенток при врастании плаценты [13–17].
В ЦПСиР и ПМЦ г. Москвы за 7 лет ЭМА проведена у 49 пациенткам с гипотоническим послеродовым кровотечением, 7 – при кровотечении, связанном с предлежанием плаценты, 46 – с врастанием плаценты. Стандартная методика ЭМА включает применение в качестве эмболизирующего материала частиц поливинилалкоголя Trufill (Cordis, Johnson & Johnson) размерами 500–700 нм [18–20]. Если при гипотоническом кровотечении любой этиологии и при предлежании плаценты эффект был в 100% наблюдений, то при врастании плаценты просвет маточной артерии настолько широк, что полной окклюзии сосуда, как правило, не происходит, редукция артериального кровотока оказывается частичной.
В зарубежной литературе указывается на необходимость применения временной баллонной окклюзии или эмболизации магистральных сосудов таза с целью уменьшения кровотечения у пациенток с врастанием плаценты. Перед началом операции баллонные катетеры устанавливаются во внутренние подвздошные артерии, раздуваются после рождения плода, обеспечивая также, вследствие редукции кровотока, лучшие визуальные условия для хирурга [12, 21].
Однако ценность данной методики при врастании плаценты требует дальнейшего изучения. Пока в литературе не представлены данные рандомизированных контролируемых исследований, а имеющиеся результаты противоречивы. Так, V. Shrivastava и соавт. (2007) сравнили 19 пациенток, у которых временная баллонная окклюзия сочеталась с гистерэктомией, и 50 пациенток только с гистерэктомией, и не нашли отличий в исходах [22]. В то же время C.H. Tan и соавт. (2007) сопоставили 11 пациенток с профилактической баллонной окклюзией и 14 без таковой и обнаружили статистически достоверное уменьшение длительности гистерэктомии, интраоперационной кровопотери и потребности в препаратах крови [23].
Приводим описание 2 наблюдений органосохраняющих операций с использованием временной баллонной окклюзии общих подвздошных артерий при истинном врастании плаценты. Пациентки родоразрешены в ЦПСиР в 2012–2013 гг. В обоих случаях пациенткам перед проведением процедуры выполнялось дуплексное сканирование общих подвздошных артерий с обеих сторон с измерением их диаметра, для оптимального подбора размера баллона для временной окклюзии. Также в дооперационном периоде определялась степень агрегации тромбоцитов, так как высокий показатель является противопоказанием к проведению данного рода вмешательства ввиду возможного тромбоза артерий нижних конечностей.
Наблюдение 1.
Пациентка Д., 38 лет, переведена из клинической больницы г. Тольятти в ЦПСиР с подозрением на врастание предлежащей плаценты. Жалоб при поступлении не предъявляла.
Настоящая беременность 2-я, роды 2-е. Первые роды – оперативные, путем кесарева сечения в нижнем маточном сегменте по поводу бесплодия в анамнезе и ЭКО, в возрасте 36 лет. Ребенок здоров. Вторая беременность наступила самопроизвольно. Предлежание плаценты диагностировано во 2-м триместре беременности, с 30-й недели не исключалось врастание плаценты.
Объективно: матка увеличена соответственно доношенной беременности, в нормотонусе. Положение плода продольное, головка плода высоко над входом в малый таз. Область рубца на матке безболезненна.
При ультразвуковом исследовании обнаружено предлежание плаценты. Плацента располагалась по передней стенке, перекрывая внутренний зев и пролабируя в шейку матки. Имелись эхографические признаки, характерные для врастания плаценты и аневризмы матки: в плацентарной ткани обнаруживались множественные лакуны, заполненные кровью, и расширение межворсинчатого пространства. Миометрий передней стенки матки на всем протяжении плацентарного ложа практически не определялся – толщина его от 1 мм и менее (рис. 1 см. на вклейке). Отмечалось выраженное варикозное расширение вен малого таза и нижнего маточного сегмента.
Диагноз при поступлении: Беременность 36–37 нед. Рубец на матке после кесарева сечения. Полное предлежание плаценты. Врастание плаценты. Аневризма в области нижнего сегмента матки.
Пациентка родоразрешена в 38 нед. в плановом порядке. Операция кесарева сечения проводилась в рентген-операционной, оснащенной С-дугой, был приглашен эндоваскулярный хирург, подготовлен аппарат для интраоперационной реинфузии крови Cell Saver. На фоне спинально-эпидуральной анестезии выполнена срединная лапаротомия с обходом пупка слева.
Обнаружено тело матки, увеличенное соответственно доношенной беременности. В области нижнего маточного сегмента участок 18х16 см, представленный тканью плаценты, прилежащей к серозной оболочке матки, и множественными извитыми сосудами (рис. 2 см. на вклейке). Осуществлен донный разрез на матке в продольном направлении. Извлечен живой доношенный мальчик 3380 г, 51 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. Пуповина перевязана, погружена в полость матки. Разрез на матке ушит двухрядным непрерывным викриловым швом (рис. 3 см. на вклейке).
Произведена пункция общей бедренной артерии с обеих сторон. В брюшной отдел аорты проведены проводники. По проводникам проведены и установлены в проекции общих подвздошных артерий баллоны OPTA 9x20 мм. Выполнено раздувание баллонов с двух сторон до 4– атмосфер с помощью шприца-манометра. Через порт баллона введено контрастное вещество Омнипак 300, позволивший оценить полноту и степень окклюзии общей подвздошной артерии с каждой стороны (рис. 4 см на вклейке). После достижения полной окклюзии артерий начат следующий этап операции, во время которого с 10-минутным интервалом проводилось попеременное сдувание баллонов на 30–40 секунд с целью восстановления кровотока по общим подвздошным артериям в органах малого таза и нижних конечностях.
С большими техническими трудностями мочевой пузырь отсепарован от стенки матки. Миометрий с фрагментом предлежащей плаценты в области грыжевого выпячивания иссечен в пределах неизмененных тканей. Остальная часть плаценты без труда удалена рукой. Плацентарное ложе ушито отдельными викриловыми швами. Разрез на матке в нижнем сегменте зашит двухрядным викриловым швом. После завершения хирургического гемостаза баллоны сдуты и удалены. Интраоперационно кровопотеря 1700,0 мл. Проводилась аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси в объеме 1000,0 мл. В состав инфузионной терапии включено 900,0 мл свежезамороженной плазмы.
Гистологически подтверждено истинное врастание плаценты.
Течение послеоперационного периода гладкое, пациентка получала антибактериальную терапию, внутримышечные инъекции окситоцина. Швы сняты на 8-е сутки, выписана на 9-е сутки с ребенком. Лабораторные показатели крови и мочи соответствовали норме. При ультразвуковом исследовании органов малого таза (6-е сутки после родов): тело матки 112х63х98 мм, полость щелевидная, яичники без особенностей.
Наблюдение 2.
Пациентка Г., 34 года, переведена из родильного дома № 3 г. Москвы в ЦПСиР для планового оперативного родоразрешения, учитывая монохориальную биамниотическую двойню, предлежание и врастание плаценты. Жалоб при поступлении не предъявляла.
Беременность 3-я, роды 3-и. Первые роды закончились операцией кесарева сечения по поводу слабости родовой деятельности, вторые – оперативные, учитывая несостоятельный рубец на матке. Настоящая 3-я беременность самопроизвольная. Врастание плаценты диагностировано с 16-й недели.
Объективно: Матка увеличена соответственно доношенной беременности, в нормотонусе. При пальпации область рубца безболезненна. Положение первого плода продольное, тазовый конец над входом в малый таз. Второй плод в продольном положении, тазовом предлежании.
При ультразвуковом исследовании было подтверждено тазовое предлежание первого и второго плода, предлежание и врастание плаценты. Плацента располагалась на передней с переходом на заднюю стенку матки, перекрывая область внутреннего зева. Имелись множественные расширенные сосуды миометрия в зоне плацентации, в ткани плаценты визуализировались разной формы лакуны с турбулентным током крови при допплерографии. Обращало на себя внимание отсутствие миометрия нижнего маточного сегмента на протяжении 10 см в области локализации плаценты.
Диагноз при поступлении: Беременность 35 нед. Монохориальная биамниотическая двойня. Рубец на матке после двух операций кесарева сечения. Предлежание плаценты. Врастание плаценты. Аневризма в области нижнего сегмента матки.
Пациентка родоразрешена в 36 нед в плановом порядке. На фоне спинально-эпидуральной анестезии произведена нижнесрединная лапаротомия. При вскрытии брюшной полости обнаружено: в области нижнего маточного сегмента аневризматическое выпячивание 18х20 см, представленное plica vesico-uterina с подлежащей плацентарной тканью. Продольный разрез, начатый ближе ко дну матки, продлен до 10 см по передней поверхности и не доходил до области плаценты. Извлечены: первым – за тазовый конец живой недоношенный мальчик 2900 г, 49 см, 8/9 баллов по шкале Апгар, вторым – за тазовый конец живой недоношенный мальчик 2640 г, 47 см, 8/9 баллов по шкале Апгар. Плацента оставлена in situ, разрез на матке ушит двухрядным викриловым швом.
Произведена катетеризация общей бедренной артерии с обеих сторон; в общие подвздошные артерии проведены, установлены и раздуты баллоны OPTA 9x20 мм. После достижения окклюзии сосудов тупым и частично острым путем plica vesico-uterina отсепарована и спущена книзу. Участок маточной грыжи с вросшей плацентой иссечен. Оставшиеся части плаценты удалены рукой. Наложены гемостатические швы на плацентарную площадку и область внутреннего зева. Во время данного этапа операции для возобновления тока крови в общих подвздошных артериях каждые 10 минут проводилось попеременное сдувание баллонов на 30–40 секунд. Целость матки восстановлена двухрядным викриловым швом. Баллоны сдуты и удалены. Интраоперационно кровопотеря 800,0 мл. Проводилась аппаратная реинфузия аутоэритровзвеси: собрано 750,0 мл, возвращено 250,0 мл.
Гистологически подтверждено истинное врастание плаценты.
В неосложненном послеоперационном периоде проводилась антибактериальная, сокращающая матку терапия. Пациентка выписана на 8-е сутки. Лабораторные показатели крови и мочи соответствовали норме. При ультразвуковом исследовании органов малого таза: тело матки 130х100х115 мм, полость расширена в средней трети до 10 мм, яичники без особенностей.
Приведенные наблюдения свидетельствуют о возможности проведения органосохраняющих операций у пациенток с врастанием плаценты, особенно при использовании баллонной окклюзии общих подвздошных артерий с целью эндоваскулярной блокады кровотока.
