Одной из характерных особенностей современной инфекционной патологии является увеличение частоты инфекционно-воспалительных заболеваний и дисбиозов, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, терапия которых представляет значительные практические трудности вследствие устойчивости этих инфектантов к этиотропной лекарственной терапии, частого рецидивирования, а также особенностей их влияния на иммунологические защитные механизмы естественных барьеров, направленные на уничтожение и элиминацию инфекционного агента [2, 4, 6, 9].
Очевиден тот факт, что проводить коррекцию биоценоза, используя только лишь противоинфекционные препараты, нецелесообразно, поскольку это приводит к дестабилизации вагинальной экосистемы, вследствие чего происходит резкое снижение количественных и качественных характеристик нормальной синергидной флоры, увеличение рН вагинального секрета, а следовательно, создаются условия для массового размножения условно-патогенной микрофлоры [4, 6, 9].
Этого можно избежать, включая в комплексную терапию иммуноориентированные препараты, способствующие стимуляции факторов неспецифической резистентности и местного иммунитета. Накапливаются данные, характеризующие иммунопатогенез заболеваний, факты тесного взаимодействия вагинального биоценоза и мукозального иммунитета, что во многом позволяет определять обоснованность использования и выбор иммунотропной терапии [2, 3, 6, 7].
Иммунологические аспекты вагинального биоценоза включают как неспецифические (колонизационная резистентность, пероксидазоопосредованная система эубиотической микрофлоры и др.), так и специфические защитные механизмы, представленные системой местного мукозального иммунитета, включающего систему MALT (от англ. mucosal-associated lymphoid tissue — ассоциированная со слизистыми лимфоидная ткань), иммуноглобулиновый профиль вагинального секрета и др. [1, 4, 6, 12]. Наличие в вагинальном секрете иммуноглобулинов соответствующего класса может служить препятствием адгезии микроорганизмов к эпителиальным клеткам, активизирует каскад специфических иммунных механизмов в элиминации микробных агентов и активирует местный фагоцитоз [6, 8, 11, 12].
Универсальным фактором как неспецифической резистентности, так и иммунорегуляции является система интерферона (ИФН) [3]. ИндуктивнаяИФН-корригирующая терапия — современное и патогенетически обоснованное направление в комплексной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний половой сферы, позволяющее значительно повысить эффективность проводимого курса лечения и снизить частоту побочных эффектов [3, 5, 7].
В настоящее время практической медициной определено около 10 клинически наиболее перспективных ИФН-индуктивных препаратов, имеющих высокий терапевтический индекс, пригодных для профилактики и лечения вирусных и бактериальных инфекций, в том числе и гинекологического профиля. К числу таких препаратов, обладающих надежной степенью клинической эффективности, высокой степенью безопасности и благоприятной фармакокинетикой, относится циклоферон [3, 5].
Циклоферон (НТФФ «ПОЛИСАН», Санкт-Петербург) — синтетический низкомолекулярный индуктор ИФН, относящийся к гетероароматическим соединениям, к классу акридионов. Представляет собой растворимый синтетический аналог природного алкалоида из культуры Citrus grandis.
В ходе многочисленных экспериментальных и клинико-лабораторных исследований доказано отсутствие мутагенного, тератогенного, эмбриотоксического и канцерогенного действия; препарат не обладает способностью к индукции аутоиммунных процессов. Препарат быстро проникает в кровь и широко распространяется в тканях и биологических жидкостях; обладает низким уровнем связывания с белками сыворотки, преобладающий способ элиминации из организма — через почки (99% препарата в неизмененном видев течение 24 ч) [3, 5].
Механизм действия циклоферона продолжает интенсивно изучаться, однако в настоящее время хорошо описаны прямой и опосредованный иммунотропные эффекты препарата. Влияние на клетки неспецифического иммунитета: повышение образования активных форм кислорода фагоцитами, что способствует завершенному фагоцитозу с элиминацией патологического агента; повышение уровня натуральных киллерных клеток. Влияние на клетки специфического иммунитета: повышение уровня CD4+-лимфоцитов и снижение уровня CD8+-лимфоцитов, нормализация иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+L); повышение продукции высокоаффинных антител, переключение синтеза классов иммуноглобулинов В-лимфоцитами и др. [3, 5].
Высокая клиническая эффективность препарата доказана его успешным применением в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний гинекологического профиля в течение более чем 10 лет. Препарат в форме раствора для парентерального применения уже занял свое место в терапии инфекционно-воспалительных заболеваний женской половой сферы, таких как урогенитальный хламидиоз, генитальная герпетическая инфекция и др. [3, 5, 7].
В связи с тем, что патологический очаг, локализующийся в конкретных органах и тканях, вызывает наиболее выраженный местный иммунный ответ, значительный практический интерес представляет возможность использования иммуномодулирующих лекарственных средств в форме для местного (в частности, интравагинального) применения. Такой формой является линимент циклоферона, содержащий 5% N-(1-дезокси-d-глюцитол-1-ил)-N-метиламмоний-10-метил-карбоксилат акридона, 1% антисептика катапола и 1,2-пропиленгликоль в качестве основы до 100%.
Материал и методы исследования
С целью определения клинико-микробиологической эффективности, а также изучения механизма иммунокорригирующего действия 5% линимента циклоферона, вводимого интравагинально, проведено двухэтапное исследование у женщин репродуктивного возраста с наличием вагинальных инфекций и дисбиозов — неспецифического вагинита (НВ), кандидозного вагинита (КВ) и бактериального вагиноза (БВ). Клинико-микробиологическую эффективность препарата определяли в ходе простого проспективного исследования, а в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования изучали иммунологическую эффективность, а также основные механизмы действия 5% линимента циклоферона на мукозальный иммунитет.
По основным характеристикам — возрастной структуре (от 18 до 43 лет), характеру гинекологической патологии, репродуктивной функции — достоверных отличий в рассматриваемых группах не выявлено.
Всем пациенткам, включенным в исследование, проводили стандартное гинекологическое и комплексное микробиологическое (бактериологическое, бактериоскопическое, ПЦР-исследования по стандартным методикам) обследование. Оценку состояния вагинального биоценоза проводили в соответствии с классификацией, предложенной Е.Ф. Кирой [8].
Иммунологические исследования периферической крови, проводившиеся в ходе плацебо-контролируемого исследования по стандартным методикам, включали определение фенотипической характеристики лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD20, CD56, CD25, HLA-DR) иммуноцитохимическим методом («DAKO», Дания); количества нейтрофилов, фагоцитировавших частицы латекса; уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).
Помимо этого, и в вагинальном секрете, и в сыворотке крови проводили определение концентрации иммуноглобулинов (IgA, sIgA, IgM, IgG и его подклассов — IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) методом иммуноферментного анализа с помощью тест-систем с моноклональными антителами против человеческих иммуноглобулинов («Полигност», Санкт-Петербург), а также определение содержания альбумина колориметрическим методом с бромкрезоловым зеленым («DiaSys», Германия) для оценки проницаемости вагинального гистогематического барьера с расчетом интегральных показателей (коэффициент Q) — степени проницаемости барьера и характера продукции иммуноглобулинов (местный синтез/диффузия) [10].
В ходе простого проспективного исследования препарат применяли в виде вагинальной монотерапии у 50 пациенток репродуктивного возраста, из них у 22 (44%) женщин был достоверно диагностирован НВ, у 12 (24%) — КВ и у 16 (32%) пациенток БВ.
В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, в котором принимала участие 41 пациентка репродуктивного возраста, препарат в виде интравагинальной монотерапии был применен у 27 пациенток основной группы: с НВ — 10 (37%), с БВ — 10 (37%), с КВ — 7 (26%) больных. Группу плацебо составили 14 пациенток, из них с НВ 6 (42,9%), с БВ 4 (28,6%) и с КВ 4 (28,6%) больных.
После проведения клинико-микробиологических исследований всем пациенткам в ходе простого проспективного исследования, а также 27 пациенткам из основной группы плацебо-контролируемого исследования осуществлялись интравагинальные инстилляции 5% линимента циклоферона по 5 мл ежедневно в течение 10 дней. В качестве плацебо был использован линимент, состоящий из 1% антисептика катапола и 1,2-пропиленгликоля в качестве основы до 100%.
Для предотвращения свободной эвакуации препарата вход во влагалище на 2—3 ч тампонировали небольшим стерильным ватным тампоном. Все пациентки были информированы об основных правилах и ограничениях во время курса лечения (половой покой, отсутствие применения влагалищных обработок — спринцеваний, орошений, ванн и др.).
Оценка клинико-микробиологической эффективности курса лечения проводилась дважды (сразу после окончания курса и через 4 нед) на основании динамики субъективных жалоб больных, макроскопической оценки состояния слизистых, а также частоты нормализации вагинального биоценоза (диагностика нормоценоза и промежуточного типа биоценоза).
Статистическую обработку результатов исследований проводили с использованием стандартного пакета программ прикладного статистического анализа Microsoft для Windows. Различия между двумя средними для независимых совокупностей оценивали по критерию Стьюдента. Различие двух сравниваемых показателей считалось достоверным при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Результаты простого проспективного исследования. По данным I контрольного осмотра, проводимого сразу после окончания курса терапии, отмечено значительное (в среднем более чем в 5,5 раза) уменьшение степени выраженности субъективной симптоматики, связанной с вагинальным дискомфортом (зуд, бели и жжение в области наружных половых органов различной интенсивности, неприятный запах и др.). 42 (84±5,2%) пациентки отметили значительное улучшение самочувствия по сравнению с состоянием до начала курса и практически полное устранение первичных жалоб. Небольшое улучшение отметили 6 (12±4,6%) пациенток, отсутствие изменений констатировали 2 (4±2,8%) больные, а ухудшения состояния не отметила ни одна пациентка. По результатам II контрольного осмотра общая эффективность курса терапии по субъективной оценке пациенток составила 80%.
При проведении I контрольного осмотра у подавляющего числа выявлена значительная положительная динамика макроскопической характеристики состояния слизистых влагалища и влагалищной части шейки матки, которую у 39 (78%) пациенток можно оценить как нормальную. По результатам II контрольного осмотра нормальная макроскопическая картина слизистых выявлена у 76% больных.
По результатам контрольных бактериологических исследований, проведенных через 4 нед после окончания курса терапии, отмечено значительное снижение как общей обсемененности, так и процента высева микрофлоры, явившейся этиологическим фактором развития заболевания. Так, например, в группе НВ отмечено сокращение высева E. coli в 1,6 раза (р<0,01), Enterococcus faecalis в 1,8 раза (р<0,001), а также St.aureus и St. viridans в 1,6 и 1,5 раза соответственно (р<0,05).
Таким образом, общая клинико-микробиологическая эффективность интравагинальной монотерапии 5% линиментом циклоферона, основанная на частоте диагностики нормоценоза и промежуточного типа вагинального биоценоза, по результатам I контрольного осмотра составила 78%, по результатам II контрольного осмотра— 74%. По клиническим группам: при НВ — в 68,2% наблюдений, при БВ — в 93,7%, при КВ — в 75% наблюдений.
Результаты плацебо-контролируемого исследования. Общая клинико-микробиологическая эффективность применения линимента циклоферона в основной группе составила 88,8% (n=24), что коррелировало с сокращением суммарной частоты патологических типов вагинального микробиоценоза в 2,6 раза по сравнению с группой плацебо.
Не отмечено никаких побочных явлений или аллергических реакций местного или системного характера, которые могли бы ограничить применение препарата и явиться показанием к прекращению курса терапии.
В процессе клинически эффективной терапии линиментом циклоферона наблюдалась следующая динамика иммунологических показателей периферической крови:
· Нормализация исходно повышенного относительного количества Т-цитотоксических лимфоцитов (CD8+,%) (р<0,05) и лимфоцитов, несущих рецепторы к интерлейкину-2 (CD25+,%) (р<0,05).
· Нормализация исходно сниженного иммунорегуляторного индекса (CD4+/CD8+).
· Повышение количества фагоцитирующих нейтрофилов (р<0,001).
· Нормализация исходно повышенного количества ЦИК (р<0,05).
В процессе клинически эффективной терапии линиментом циклоферона выявлена следующая динамика иммунологических показателей вагинального секрета:
· Компенсаторное увеличение степени проницаемости вагинального гистогематического барьера в течение всего курса терапии с максимально выраженной степенью вначале курса (в 1,3 раза по сравнению с исходным уровнем; р<0,05) и последующей нормализацией функционального состояния барьера по окончании курса терапии.
· Параллельное компенсаторное увеличение (в 1,8 раза по сравнению с исходным уровнем; р<0,01) исходно сниженного общего уровня иммуноглобулинов в вагинальном секрете, более выраженное на начальных этапах терапии в основном вследствие увеличения степени их диффузии из периферического кровотока. Последующая нормализация общей концентрации иммуноглобулинов в вагинальном секрете вследствие нормализации степени их местного синтеза по окончании курса терапии.
· Повышение исходно сниженных концентраций IgA, IgG, а также его подклассов (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) на всех этапах терапии (более выраженное вначале курса); компенсаторное увеличение степени местного синтеза IgG, нормализация степени местного синтеза IgA.
· Нормализация исходно высоких значений абсолютного и относительного содержания в вагинальном секрете IgM — снижение концентрации более чем в 2,7 раза, а относительного содержания более чем в 4,9 раза.
· Cнижение концентрации в вагинальном секрете IgЕ в 2,1 раза, а относительного содержания в 3 раза, что отражает прекращение исходно выраженного местного синтеза IgЕ.
По данным литературы, инфекционно-воспалительные заболевания половых органов занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии с общей частотой встречаемости около 60%. Очевидна роль этих заболеваний в формировании многочисленных нарушений репродуктивной функции женщин, среди которых наиболее значимыми являются бесплодие, невынашивание беременности и др. [2, 4, 6].
Среди этих заболеваний наиболее часто встречаются вагинальные инфекции и дисбиозы — от 30 до 80%. При этом более 60% имеют рецидивирующий характер. Хорошо известен тот факт, что снижение факторов местного иммунитета и изменение нормального состава вагинального биоценоза под воздействием целого ряда эндо- и экзогенных неблагоприятных воздействий также являются причинами развития патологии беременности, плода и новорожденного за счет высокого риска возможного восходящего инфицирования фетоплацентарной системы [2, 4, 6].
Варианты местной терапии, применяемые специалистами при лечении вагинальных инфекций и дисбиозов, основываются в большинстве случаев на антибактериальных препаратах и лекарственных формах, зачастую не дающих полной санации очага и при этом вызывающих нарушение микробиоценоза, местного иммунитета слизистых урогенитального тракта и как следствие в том числе возникновение вторичных кандидозных поражений. Применение линимента циклоферона — эффективного препарата с ИФН-индуктивной активностью и первоочередным воздействием на местное звено иммунитета слизистых урогенитального тракта — позволяет достаточно эффективно решить многие перечисленные проблемы, возникающие в ходе терапии инфекционно-воспалительных заболеваний нижнего отдела женской половой сферы.
Результаты исследований подтверждают высокую степень клинической эффективности интравагинального применения линимента циклоферона в качестве лекарственного препарата для коррекции вагинального биоценоза. Нормализация вагинальной экосистемы происходит за счет не только элиминации патологического агента, но и нормализации (повышения) частоты выявления лактобациллярной флоры и нормализации рН вагинального секрета, что является одним из основных неспецифических защитных факторов вагинального барьера.
Высокая степень клинической эффективности терапии во многом основывается на иммунокорригирующем эффекте линимента циклоферона, который заключается в воздействии на местный иммунитет. Основной механизм такого воздействия состоит в повышении проницаемости вагинального барьера и компенсации исходно сниженного местного синтеза IgG, в начале терапии за счет повышенной диффузии иммуноглобулинов из кровотока, а в последующем и за счет нормализации и увеличения степени их местного синтеза.
Указанные изменения иммунологических показателей крови являются прежде всего следствием реализации иммунных механизмов на местном уровне. Очевидно, возможной причиной этих изменений является увеличение (за счет ИФН-индуктивного действия) числа Fc-рецепторов к IgG на мембранах макрофагов MALT и усиление дифференцировки антигенпредставляющих клеток, в том числе и В-лимфоцитов, что индуцирует фагоцитоз и антителозависимую цитотоксичность.
Иммунокорригирующую терапию с применением 5% линимента циклоферона целесообразно проводить под динамическим контролем (мониторинг) показателей местного иммунитета (степень проницаемости барьера, индексы диффузии и местного синтеза иммуноглобулинов), что позволяет объективно прогнозировать эффективность дальнейшей терапии уже после двух первых процедур.
Таким образом, применение циклоферона в качестве основного (базисного) лекарственного средства является перспективным и обоснованным при проведении курса иммуноориентированной терапии инфекционно-воспалительных заболеваний и дисбиозов нижнего отдела женской половой сферы.
Основная схема применения 5% линимента циклоферона в ходе коррекции вагинального микробиоценоза: интравагинальные инстилляции по 5 мл ежедневно в течение 10 дней.
Препарат в виде линимента отличается следующими преимуществами:
·интравагинальное применение — непосредственное воздействие на локализованный патологический очаг;
·линимент обеспечивает высокую биодоступность активных веществ, дает адгезивный и смазывающий (смягчающий) эффект, способен абсорбировать и удерживать жидкость;
·отсутствие аллергических реакций и других побочных явлений системного характера, ограничивающих его применение.
При использовании местной (интравагинальной) формы препарата происходит быстрое снижение микробной обсемененности влагалищного биотопа и его последующая нормализация, т.е. восстанавливается колонизационная резистентность без дополнительного применения эубиотиков, что позволяет оптимизировать традиционную этиотропную терапию.
