Пиелонефрит относится к одним из самых частых заболеваний почек у беременных. Это экстрагенитальная патология, которая представляет собой воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани, обусловленная специфической бактериальной инфекцией, с вовлечением в процесс лоханок и чашечек [1].
При отсутствии лечения инфекций нижних мочевыводящих путей у беременных в 20–40% случаев развивается пиелонефрит. Данное заболевание может привести к таким осложнениям течения беременности и родов, как преэклампсия (44%), анемия беременных (64%), преждевременные роды (17%) и внутриутробное инфицирование плода (8,4%). По данным различных авторов, среди беременных частота пиелонефрита может варьировать от 1–2,5 до 10%, у 10–30% пациенток отмечаются рецидивы. В каждом третьем случае пиелонефрит возникает впервые во время беременности или в послеродовом периоде [2, 3].
Пиелонефрит в I триместре беременности встречается относительно редко (до 5%), в большинстве случаев характерно его развитие во II и в III триместрах (65–80%) или в послеродовом периоде (до 25% случаев); при этом в 65–75% случаев поражается правая почка [4, 5].
Вопросы выбора тактики до сих пор остаются дискутабельными. За последние несколько лет отмечается устойчивая тенденция к повышению резистентности возбудителей инфекций мочевыводящих путей к антибактериальным препаратам. Антибиотикорезистентность диктует необходимость динамичного мониторирования процессов лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей [6].
Исследования последних лет убедительно доказывают, что нарушение гуморального и клеточного иммунитета является важным звеном патогенеза гестационного пиелонефрита и становления хронического пиелонефрита. Иммунодепрессия, наблюдающаяся при нормально протекающей беременности, усугубляется при пиелонефрите. Иммунодефицит определяется у абсолютного большинства беременных с пиелонефритом. Отмечается выраженное снижение Т-лимфоцитов и увеличение В-лимфоцитов. Снижается иммунная реактивность (фагоцитарная активность лейкоцитов), угнетаются неспецифические факторы защиты (содержание комплемента и лизоцима). Отмечается повышение уровня циркулирующих в крови иммунных комплексов. Возможно, именно нарушения иммунитета обуславливают встречающееся упорное течение пиелонефрита даже при отсутствии предшествующей урогенитальной патологии [7].
Поэтому весьма актуально с целью профилактики рецидивирования инфекций мочевыводящих путей использовать иммуномодулирующие средства. «Вобэнзим», включенный в данном исследовании в состав комплексной терапии пиелонефрита, относится к препаратам системной энзимотерапии и оказывает, по данным литературы, всестороннее позитивное воздействие на клеточный и гуморальный иммунитет [8].
Цель исследования: оптимизация способов лечения и профилактики рецидивов пиелонефрита у беременных женщин.
Материалы и методы
В исследование включены 60 беременных с инфекцией верхних мочевыводящих путей (гестационный пиелонефрит или хронический пиелонефрит в стадии обострения), которые были разделены на основную группу и группу сравнения. Всем беременным на начальном этапе заболевания проводилась допплерометрическая оценка почечного кровотока в почечных и междолевых артериях.
Критерии включения: беременные в III триместре, возраст от 18 до 40 лет, добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: наличие сахарного диабета, наличие преэклампсии (в том числе в анамнезе), осложненная инфекция мочевыводящих путей, требующая хирургического вмешательства (выраженный гидронефроз, гнойные образования в мочевыводящих путях), аутоиммунные заболевания.
В основную группу вошли 30 беременных (срок гестации 29–37 недель), которые получали комбинированное лечение с применением антибактериальной терапии, растительных уросептиков и препарата «Вобэнзим» по 5 таблеток 3 раза в день на протяжении 2 недель. В группу сравнения вошли 30 беременных (срок гестации 28–37 недель), которым проводилась стандартная терапия без иммуномодулирующего препарата. Всем пациенткам наряду с общеклиническим обследованием проводили посев мочи на флору с определением чувствительности к антибиотикам. У всех беременных оценивали количество дней от появления симптомов, количество обострений пиелонефрита за последние 6 месяцев до начала исследования, а также после лечения до моментов родов, наличие возбудителей инфекций мочевыводящих путей по результатам посева мочи.
Проводилась допплерометрическая оценка кровотока в почечных и междолевых артериях. Почечную артерию визуализировали в воротах почки на сагиттальном срезе в режиме цветного допплеровского картирования. Далее прослеживали разделение артерии на сегментарные, которые в дальнейшем подразделялись на междолевые артерии. Сначала производили оценку кровотока в почечной артерии, затем – в одной из междолевых. Для анализа результатов допплерометрии использовали индексы резистентности (ИР) в этих сосудах. Нормальными показателями ИР считались показатели 0,5–0,7, принятые большинством российских и зарубежных авторов [9].
Статистический анализ
Составление базы данных, статистическую обработку и оформление материала проводили с помощью программного пакета Microsoft Office 2016 и программы STASTICA 10.0. Проверку нормальности распределения проводили с помощью критерия Колмогорова–Смирнова, равенство дисперсий – с помощью теста Ливена. Непрерывные переменные с нормальным распределением были описаны с помощью величины среднего (М) и стандартного отклонения (SD): М (SD). Описание ненормально распределенных данных было произведено с использованием медианы (Me) и квартилей: Me (Q1–Q3). Сравнение независимых нормально распределенных переменных проводили с помощью критерия Стьюдента, в случае отклонения распределения от нормального – с помощью критерия Манна–Уитни. Статистическую значимость различий между зависимыми количественными данными при ненормальном распределении оценивали с помощью критерия Вилкоксона. Различия считались статистически значимыми при p<0,05. При обнаружении статистически значимых различий между номинальными переменными был использован критерий χ2 Пирсона с последующим составлением четырехпольной таблицы сопряженности и подсчетом отношения шансов (ОШ).
Результаты
Были обследованы 60 беременных с гестационным пиелонефритом или обострением хронического пиелонефрита. Беременные были сопоставимы по возрасту, сроку гестации. Возраст пациенток составил от 22 до 40 лет: в основной группе – 31,6 (4,97) года и в группе сравнения – 30,6 (5,2) года. Срок гестации составил от 28 до 37 недель: в основной группе – 31,5 (3,73) недели и группе сравнения – 32,8 (2,33) недели. Среднее количество дней с момента появления симптомов заболевания до момента начала терапии в основной группе – 4 (3–5) дня и в группе сравнения – 3 (2–4) дня. Рецидивы в течение 6 месяцев отмечались у пациенток основной группы в 30,2%, группы сравнения – в 23,3% случаев.
При анализе данных допплерометрического исследования почечного кровотока у обследованных пациенток было выявлено, что показатели кровотока как в почечной, так и в междолевой артерии имели тенденцию к увеличению в обеих группах до лечения, однако статистически значимых различий между группами обнаружено не было (табл. 1).
После проведенного лечения показатели ИР статистически значимо снизились только в группе получавших комплексную терапию с препаратом «Вобэнзим» в почечной (р=0,007) и в междолевой (р=0,001) артериях, тогда как при стандартной терапии данные значения только имели тенденцию к снижению.
Далее были составлены четырехпольные таблицы сопряженности для оценки эффективности добавления «Вобэнзима» к стандартной терапии заболевания (табл. 2).
При оценке динамики изменения почечного кровотока в зависимости от вида терапии были получены статистически значимые различия, причем как в почечной артерии (p=0,01), так и в междолевой (p=0,044). Шанс нормализации кровотока в почечной артерии увеличивался при добавлении к терапии «Вобэнзима» в 7 раз (95% ДИ 1,38–35,5), однако в междолевой артерии 95% ДИ показатель отгошения шансов (ОШ) пересекал единицу – ОШ 7,25 (0,81–64,5), что делает сомнительным статистическую значимость этого показателя.
При сравнении частоты рецидивов в зависимости от терапии были получены статистически значимые различия (p=0,028). Шансы рецидива пиелонефрита после проведенного лечения «Вобэнзимом» до момента родов в основной группе были в 4,5 раза реже по сравнению с группой сравнения (95% ДИ 1,09–18,5).
Обсуждение
Инфекции мочевыводящих путей относятся к самым частым инфекционным заболеваниям при беременности и являются причиной каждой 10-й госпитализации во время беременности. Пиелонефрит во время беременности может привести к развитию серьезных осложнений у матери и плода, таких как анемия, артериальная гипертензия, сепсис, преждевременные роды, рождение детей с низкой массой тела. Поэтому своевременная диагностика и лечение определяют прогноз как для матери, так и для плода.
За последние несколько лет отмечается устойчивая тенденция к повышению резистентности возбудителей пиелонефрита к антибактериальным препаратам, традиционно применяемым в терапии этих инфекций. В связи с этим беременным, склонным к обострению хронического пиелонефрита, и с целью предотвращения перехода острого пиелонефрита в хроническую форму течения необходимо проводить комплексную терапию, включающую, помимо антибактериальной, растительные уросептики, антиоксиданты, эубиотики, а также иммуномодулирующие препараты, разрешенные во время гестации. Данное исследование показало, что таким препаратом, в частности, является «Вобэнзим», применение которого в комбинированной терапии с антибиотиком у беременных женщин более эффективно, чем изолированное применение антибактериальных препаратов. Терапевтические эффекты препарата, вероятно, связаны с нормализацией почечных кровотоков на фоне улучшения реологических свойств крови.
Заключение
Настоящее исследование показало, что применение комбинированной терапии пиелонефрита у беременных женщин с использованием препарата «Вобэнзим» приводит к статистически значимому улучшению кровотока в артериях почки и снижению количества рецидивов.
