Вопросам охраны материнского здоровья и проблеме снижения материнской смертности начали уделять пристальное международное внимание с конца 80-х гг. прошлого столетия. Это привело к принятию ряда глобальных соглашений и программ, таких как Программа действий Международной конференции по народонаселению и развитию (1994), Пекинская декларация и Платформа действий (1995), Декларация тысячелетия ООН (2000). Государства-участники взяли на себя обязательства снизить уровень материнской смертности в мире за период 1990–2000 гг. на 50%, а затем с 2000 г. по 2015 г. еще на 25%. Сегодня мониторингом прогресса достижений поставленных целей занимаются две группы исследователей: межведомственная группа ООН, которая объединяет специалистов ВОЗ, ЮНИСЕФ, ЮНФПА и Всемирного банка (Maternal Mortality Estimation Inter-Agency Group – MMEIG) и группа экспертов Института показателей и оценки здоровья (Institute for Health Metrics and Evaluation – IHME, США). За этот период ими было сделано порядка десяти глобальных оценок уровня материнской смертности в различных странах. По одним расчетам уровень материнской смертности в мире к 2010 г. снизился на 47%, по другим к – 2011 г. на 33% [1, 2].
Комиссия по информации и подотчетности в отношении здоровья женщин и детей, учрежденная ООН в 2010 г., постановила, что необходимо «определить самые эффективные международные институциональные механизмы по учету, контролю и отчетности в сфере охраны здоровья женщин и детей» [3].
В сентябре 2012 г. на XXI сессии Совета по правам человека (ООН) была принята резолюция о предотвратимой материнской смертности и заболеваемости. Государства, ее подписавшие, обязались «искоренять предотвратимую материнскую смертность и заболеваемость посредством выделения на национальном уровне необходимых ресурсов для систем здравоохранения и обеспечения необходимой информацией и медицинским обслуживанием для решения проблем сексуального и репродуктивного здоровья женщин и девочек» [4].
В своих рекомендациях ВОЗ определила ключевые меры в решении проблемы снижения материнской смертности: наличие доступной и качественной антенатальной и экстренной акушерской помощи, оказание медицинской помощи роженицам квалифицированным медицинским персоналом, мероприятия по планированию семьи [5]. Однако пути реализации указанных рекомендаций имеют существенные различия в развитых и развивающихся странах [6].
По сей день особое беспокойство вызывает масштаб проблемы в развивающихся странах, на долю которых приходится порядка 93–99% всех случаев материнских смертей в мире, большинство из которых предотвратимы [7]. Этим объясняется направление основных международных научных усилий и финансовых инвестиций в отношении данной категории стран [8–10]. Система мероприятий по снижению материнской смертности в развивающихся странах достаточно хорошо представлена и описана в международных руководствах и рекомендациях [6, 11–13].
В развитых странах, несмотря на низкий уровень показателя, проблема снижения материнской смертности до сих пор не потеряла своей актуальности [14–16]. По данным ряда исследований, проведенных в Европе и США, от 30 до 80% материнских смертей потенциально предотвратимы даже в странах с низкими показателями [17–19]. Трудности в большей степени обусловлены невозможностью системы здравоохранения идентифицировать существующие проблемы, чем недостатком знаний и технологий для предотвращения подобных летальных исходов. Поэтому в развитых странах коэффициент материнской смертности прежде всего используется для оценки качества медицинской помощи [20–23]. В 2010 г. уровень материнской смертности в развитых странах по различным оценкам составил от 7 до 18 на 100 000 родивших живыми [1, 2], например, в Австралии – 7, в Великобритании – 12, во Франции – 8, в США – 21 на 100 000 родившихся живыми [1]. Материнская смерть в развитых странах – редкое событие, и в общей структуре смертности женского населения составляет 0,032% [24],
поэтому в роли дополнительного индикатора качества медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам рекомендуют проводить анализ случаев «едва не умерших» (near miss) [25–28].
Подробный разбор случаев материнской смерти, так называемый аудит (от лат. audio – слушаю), является эффективным способом выявления проблем и установления путей их решений (аудит – «методологическое и детальное изучение») [29].
Аудит случаев материнской смерти (далее – аудит) базируется на принципах непрерывного улучшения качества медицинской помощи. Выделяют следующие этапы аудита:
- идентификация всех случаев материнской смерти,
- качественный анализ каждого случая материнской смерти и оценка предотвратимости,
- обобщение и количественный анализ полученной информации обо всех случаях материнской смерти,
- разработка и реализация рекомендаций.
Цель обзора – представить общие подходы к анализу и охарактеризовать национальные системы аудита случаев материнской смерти, функционирующие в настоящий момент в развитых странах.
Материалы и методы
ВОЗ определяет материнскую смерть как смерть женщины, наступившую в период беременности или в течение 42 дней после ее окончания (независимо от ее продолжительности и локализации) от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею или ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины [30].
Аудит случаев материнской смерти является «компонентом общей системы мониторинга показателей здоровья, заключающегося в выявлении, регистрации, подсчете, установлении причин и предотвратимости с целью определения мер, необходимых для дальнейшего предотвращения материнской смертности» [6].
Перечень синонимичных словосочетаний к понятию «аудит случаев материнской смерти» (maternal mortality audit) включает: аудит клинической практики с точки зрения соответствия ее стандартам (criterion-based clinical audit), усиленный эпидемиологический надзор материнской смертности (enhanced/epidemiological maternal mortality surveillance), конфиденциальные расследования материнских смертей (confidential enquiry into maternal deaths).
На первом этапе исследования был проведен поиск публикаций на английском языке в системах Pubmed, Google по следующим ключевым словам: maternal mortality audit, surveillance, enhanced surveillance, criterion-based clinical audit, confidential enquiry into maternal deaths, а также название страны.
В исследование были включены страны с низкими показателями общей смертности населения. Первоначально для поиска информации были отобраны 23 страны Европейского региона – Австрия, Англия, Бельгия, Германия, Греция, Дания, Исландия, Испания, Ирландия, Италия, Кипр, Люксембург, Мальта, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Словения, Финляндия, Франция, Хорватия, Чехия, Швеция, Швейцария, а также Австралия, Израиль, Канада, Новая Зеландия, США, Япония [31].
Для дальнейшего анализа были выбраны публикации, в которых содержались сведения о регулярно проводимом на национальном уровне аудите случаев материнской смерти. Не было найдено публикаций на английском языке о существовании систем аудита в Хорватии, Чехии, Люксембурге, Мальте, Испании, Португалии.
Сбор информации о системах аудита включал следующие параметры: год внедрения, критерии выявления случаев материнской смерти, источники информации о выявляемых случаях, алгоритм сбора и анализа информации, разработка рекомендаций.
Результаты
В ряде развитых стран системы аудита существуют уже на протяжении многих лет. Рекомендации, публикуемые по результатам такого рода исследований, направлены на улучшение качества медицинской помощи женщинам в период беременности, родов и в послеродовой период.
Поиск информации о систематически проводимом на государственном уровне аудите случаев материнской смерти показал, что на сегодняшний день такие системы существуют в Великобритании (с 1952 г.), Австралии (с 1964 г.), Нидерландах (с 1983 г.), Канаде (с 1995 г.), Франции (с 1996 г.), Дании (с 2001 г.), Новой Зеландии (с 2006 г.), Ирландии (с 2009 г.). В США в 1987 г. утверждены национальные рекомендации проведения аудита, при этом данная система используется лишь в некоторых штатах.
В каждой из представленных стран созданы специальные Комиссии по анализу материнской смертности, которые занимаются сбором, анализом и подготовкой рекомендаций. В состав Комиссии входят: врачи акушеры-гинекологи, перинатологи, патологоанатомы, анестезиологи-реаниматологи, психиатры, медицинские сестры, акушерки, специалисты по общественному здоровью и организации здравоохранения, социальные работники. В ряде случаев такая Комиссия проводит также аудит материнской заболеваемости и перинатальной смертности.
Одной из самых старых и наиболее известных является система Великобритании, которую считают «золотым стандартом» аудита случаев материнской смерти [6].
Ранее существовали, но не функционируют в настоящий момент, системы аудита в Австрии (1980–1992 гг.) [32] и Японии (1991–1992 гг.) [33].
В некоторых странах, например, в России, Италии, Норвегии, Словении и Финляндии для анализа материнской смертности успешно используются отдельные элементы системы аудита.
Стоит отметить, что аудит подразумевает последовательный процесс получения информации обо всех случаях материнской смерти, установления причин и факторов, которые к ним привели с обязательной оценкой их предотвратимости, позволяющий разработать научно-обоснованные рекомендации. Конечной целью аудита является принятие комплекса решений, направленных на профилактику случаев материнской смерти. При этом практически во всех странах процесс носит конфиденциальный характер и регламентирован специальными руководствами.
Идентификация всех случаев материнской смерти.
Считается, что регистрация смертности в системе записей актов гражданского состояния (ЗАГС) является «золотым стандартом» выявления этих случаев [34]. Система ЗАГС подразумевает регистрацию рождения и смерти на основании медицинских свидетельств о рождении и смерти.
Накоплено достаточно данных о том, что рутинная регистрация через систему ЗАГС, даже в странах с хорошо функционирующей системой, не позволяет получить полную информацию обо всех случаях материнской смерти [1, 35].
В 1990 г. 43-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения для улучшения регистрации материнской смерти в рамках систем ЗАГС приняла рекомендацию о включении в медицинское свидетельство пунктов, касающихся текущей беременности и беременности в течение года, предшествующего смерти. Со временем стало ясно, что даже добавление этих пунктов в медицинском свидетельстве о смерти не обеспечило выявления всех случаев материнской смерти [36, 37].
Вместе с тем, система аудита предполагает активное выявление случаев материнской смерти с одновременным использованием нескольких источников информации: регистры ЗАГС о рождения и смерти, электронные госпитальные базы данных, уведомления от медицинских и немедицинских работников.
Активное выявление заключается в сопоставлении данных из различных источников для идентификации всех потенциальных случаев материнской смерти с последующей классификацией их по критериям МКБ-10. Такой анализ строго регламентирован и позволяет установить истинную причину смерти женщины, которая может отличаться от указанной в медицинском свидетельстве о смерти. Например, в Нидерландах и некоторых штатах США проводят сравнение данных медицинских свидетельств о рождении и смерти (death-birth certificate linkage). В Канаде и Новой Зеландии данные медицинских свидетельств о смерти соотносят с национальными регистрами пациентов (discharge database). Кроме того, во всех вышеназванных странах, а также в Великобритании, Франции, Ирландии, Австралии используется форма непосредственного уведомления Комиссии медицинскими и немедицинскими работниками о случаях материнской смерти.
Так, в США активное выявление случаев материнской смерти позволяет дополнительно идентифицировать до 10% случаев, во Франции – 21%, в Нидерландах – 49%, в Канаде – 52%, в Великобритании – 60%, в Австралии – 103%, а в Дании – 230%. [1]. Для сопоставимости показателей в рамках международных сравнений вводится поправочный коэффициент, учитывающий данные исследований по активному выявлению случаев материнской смерти (рис. 1).
Качественный анализ каждого случая материнской смерти и оценка предотвратимости подразумевает мультидисциплинарный разбор путем причинно-следственного анализа, что позволяет системно оценить ситуацию, выделить, упорядочить факторы и приоритеты. В Великобритании этот метод был адаптирован, положен в основу Лондонского протокола и получил название системного анализа (рис. 2).
Аналогичный протокол используется для анализа случаев материнской смерти в Новой Зеландии.
На данном этапе анализа основными источниками информации являются: медицинские свидетельства о смерти, данные первичной медицинской документации (медицинские карты, данные аутопсий и др.), кроме того, могут использоваться вторичные источники информации – регистры и базы данных.
Эксперты изучают весь процесс оказания медицинской помощи, а также социально-демографические, медико-биологические и поведенческие факторы. Перечень управленческих и организационных факторов включает: плохое управление и неправильное планирование процессов, недостаток протоколов и руководств, неукомплектованность штата, задержку оказания неотложной медицинской помощи и лечебно-диагностических процедур, неадекватное распространение информации между отделениями, несвоевременное получение результатов анализов и др. К факторам, связанным с персоналом, относят: недостаточные знания и опыт персонала, плохое взаимодействие между сотрудниками, отсутствие консультаций с более опытными коллегами, неиспользование руководств, протоколов, стандартов, недооценка тяжести состояния и др. Технологические дефекты в оказании медицинской помощи могут быть обусловлены отсутствием необходимого оборудования или его поломкой, недостатком технического обслуживания оборудования и др.
После индивидуального изучения каждого случая и выделения факторов, которые привели к смерти женщины, дается оценка предотвратимости этого случая. Так, в Новой Зеландии потенциально предотвратимой материнской смертью считается та, которую можно было бы избежать при отсутствии факторов, повлиявших на летальный исход [17]. В США предотвратимость определяется как «любые действия или бездействия со стороны, предоставляющей медицинскую помощь, со стороны системы и/или пациента, которые вызвали или ухудшили течение заболевания и привели к смерти» [38].
Обобщение и количественный анализ полученной информации обо всех случаях материнской смерти заключается в поиске общих закономерностей и тенденций как на национальном, так и на региональном уровне. В ходе анализа рассчитываются накопленные стандартизованные показатели материнской смертности. Особое внимание уделяется изучению материнской смертности среди уязвимых групп населения, таких как этнические меньшинства, мигранты и др.
Разработка и реализация рекомендаций направлены как на совершенствование имеющихся стандартов и протоколов, так и на улучшение структуры и организации оказания медицинской помощи. По результатам проведенного национального аудита публикуются отчеты, периодичность которых составляет 2–5 лет [18, 39–45].
На основании выработанных рекомендаций пересматриваются национальные руководства и протоколы оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.
В Российской Федерации охрана материнства и детства является одним из приоритетных направлений государственной социальной политики [46].
Законодательно закреплено, что «материнство в Российской Федерации охраняется и поощряется государством» [47].
В России материнская смертность снизилась с 39,7 на 100 000 родивших живыми (95% ДИ 36,31–43.3) в 2000 г. до 16,2 (95% ДИ 14,4–18,2) в 2011 г.
«Карта донесения о случае материнской смерти», утвержденная приказом Минздрава России от 23 июня 2006 г. № 500 «О совершенствовании учета и анализа случаев материнской смерти в Российской Федерации», позволяет получать более полную информацию о числе материнских потерь, причинах, факторах, их определяющих, а также ошибках при оказании различных видов помощи. Карта требует уточнения содержания ряда разделов, а система мониторинга и анализа – дальнейшего совершенствования с учетом накопленного российского и международного опыта.
Таким образом, на сегодняшний день в России созданы все условия и предпосылки к организации системы национального аудита случаев материнской смерти.
