Снижение частоты наступления многоплодных беременностей в результате проведения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в мире достигнуто за счет снижения числа переносимых эмбрионов и селективного переноса одного эмбриона в полость матки. Однако при этом проблема многоплодных беременностей, в том числе и монозиготных, по-прежнему актуальна. Так, риск монозиготных двоен у женщин, проходящих лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), по данным литературы, в два раза выше, по сравнению с естественным зачатием (0,9 против 0,4% соответственно). Риск развития монохориальных троен составляет менее 0,004% всех клинических беременностей [1].
Существуют различные теории высокого риска монозиготных многоплодных беременностей, наступающих в результате программ ВРТ, такие как старший репродуктивный возраст пациенток, стимуляция функции яичников, особенности состава культуральных сред, оплодотворение методом интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ), вспомогательный хэтчинг и другие [1].
Монохориальные многоплодные беременности сопряжены с крайне высокими антенатальными и перинатальными рисками со стороны плодов, а также возможными осложнениями со стороны матери.
В таблице приведен ряд опубликованных клинических случаев монохориальных триамниотических троен, наступивших в результате проведения программы ЭКО, в период с 1995 по 2015 гг.
Механизм развития монозиготных многоплодных беременностей недостаточно изучен. Процедуры, при которых происходит манипуляция на zona pellucida, выдвигаются как основные причины механизма возникновения многоплодия.
Итак, данная публикация посвящена клиническому случаю наступления монохориальной триамниотической тройни, наступившей в результате проведения «стандартной» программы ВРТ.
Описание клинического случая
В отделение вспомогательных технологий в лечении бесплодия НЦАГиП им. В.И. Кулакова обратилась пациентка Т., 31 год, с жалобами на отсутствие наступления беременности в течение 6 лет регулярной половой жизни без контрацепции. Из анамнеза: росла и развивалась соответственно возрасту. Рост 165 см. Вес 53 кг. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, краснуха, анемия легкой степени, первичный субклинический гипотиреоз (консультирована терапевтом, эндокринологом, противопоказаний для проведения ЭКО и вынашивания беременности нет). Гинекологический анамнез: менструальная функция без особенностей. В 2001 году была неразвивающаяся беременность на сроке 5–6 нед; беременность наступила самопроизвольно. Операции: 2011 г., 2012 г. – диагностическая лапароскопия, маточные трубы непроходимы с обеих сторон; 2013 г. – лапароскопия, тубэктомия с обеих сторон по поводу двусторонних гидросальпинксов. По данным спермограммы мужа – тератозооспермия.
Обратилась по поводу лечения бесплодия, проведено полное клиническое обследование. Данная программа ЭКО 2-я. В 2013 г. – программа ЭКО (в клинике Москвы), при проведении трансвагинальной пункции яичников аспирировано 3 ооцита, произведен перенос 1 эмбриона в полость матки, без эффекта.
Принимая во внимание вторичное бесплодие у пациентки, обусловленное сочетанным фактором, с целью достижения беременности проведена программа ЭКО по стандартному протоколу с антагонистом гонадотропин-рилизинг гормона. Стимуляция функции яичников проводилась препаратом рекомбинантного ФСГ. При трансвагинальной пункции яичников аспирировано 2 ооцита. Оплодотворение произведено методом ИКСИ. На 5-е сутки после пункции под ультразвуковым контролем в полость матки произведен перенос 2 эмбрионов на стадии бластоцисты, без технических трудностей.
Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии.
На 14-й день после переноса эмбрионов в полость матки уровень хорионического гонадотропина человека составил 512 МЕ/л, что соответствовало 2–3 неделям беременности.
При проведении контрольного ультразвукового исследования диагностирована монохориальная триамниотическая тройня.
Беременность протекала под регулярным наблюдением специалистов отделения патологии беременности. Пациентка неоднократно госпитализировалась, в том числе на сроке 7–8 недель беременности (проведена медикаментозная терапия: инфузионная терапия, антианемическая, коррекция гипотиреоза); 19–20 недель беременности (хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности, проведена спазмолитическая, магнезиальная терапия, антианемическая).
На сроке 25–26 недель беременности пациентка госпитализировалась с угрозой преждевременных родов на фоне тяжелого течения ОРВИ, проводилась спазмолитическая, магнезиальная терапия, профилактика респираторного дистресс-синдрома плодов. Однако в связи с развитием начала регулярной родовой деятельности у первородящей 30 лет с монохориальной триамниотической тройней при сроке беременности 25–26 недель, высоким боковым разрывом плодного пузыря 1-го плода, произведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом.
На 2-й минуте извлечена 1-я живая недоношенная девочка массой 740 г, оценка по шкале Апгар 2–5 баллов; на 3-й минуте извлечена 2-я живая недоношенная девочка массой 680 г, оценка по шкале Апгар 6–7 баллов; на 4-й минуте извлечена 3-я живая недоношенная девочка массой 850 г, оценка по шкале Апгар 4–7 баллов. Дети поступили в отделение реанимации новорожденных, где им проводилась интенсивная терапия, курс клеточной терапии.
На 57-е сутки жизни дети переведены в отделение патологии новорожденных. В настоящее время дети растут, набирают вес, развиваются, наблюдается положительная динамика. На 77-е сутки жизни вес первой девочки составил 2290 г, второй – 2625 г, третьей – 2450 г.
Заключение
Одной из основных целей ЭКО является рождение здорового ребенка. Ограничение числа переносимых эмбрионов и популяризация селективного переноса одного эмбриона – главный метод достижения этой цели [7].
Данный случай демонстрирует возможность получения непредвиденного результата при проведении типичной программы ЭКО. Особое внимание следует уделять консультированию пациентов. Все пациенты должны быть проинформированы о потенциальном риске многоплодной беременности как при переносе двух, так и при переносе одного эмбриона.
Благодарности:
Отделение ультразвуковой и функциональной диагностики
Д.м.н., проф. В.Н. Демидов
К.м.н. Д.М. Белоусов
1-е акушерское отделение патологии беременности
Руководитель отд., к.м.н. Н.И. Клименченко
к.м.н. Е.В. Федорова
Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных
Руководитель отд., к.м.н . О.В. Ионов
К.м.н. А.Р. Киртбая, к.м.н. Е.В. Береговая
Отделение патологии новорожденных и недоношенных детей
Руководитель отд ., д.м.н., проф. И.И. Рюмина
К.м.н. Е.В. Грошева
