Тошнота и рвота беременных – это наиболее часто встречающаяся патология беременности, составляющая по данным различных авторов от 50 до 90% [1]. Чрезмерная рвота беременных или ранний токсикоз тяжелой степени встречается в 0,3–3% всех беременностей и сопровождается тяжелой многократной персистирующей рвотой с потерей 5% и более процентов массы тела, потерей электролитов, кетонурией, дегидратацией и последующим дефицитом минералов и витаминов [2].
В патогенезе раннего токсикоза можно выделить несколько аспектов. С одной стороны за счет уменьшения объема внеклеточной жидкости в плазме крови увеличивается концентрация калия и натрия. В результате голодания основным источником питания становятся жиры, развивается гипопротеинемия, накапливаются кетоновые тела, повышается скорость липолиза с образованием большого количества свободных жирных кислот. С другой стороны, кетоацидоз сам по себе является причиной рвоты, а соответственно усиливает дегидратацию и нарушение электролитного баланса, приводя к развитию гипоксии тканей и органов [3].
В ряде исследований доказано, что даже при физиологически протекающей беременности имеет место гиповитаминоз [4, 5]. Рвота беременных неизбежно приводит к алиментарному уменьшению поступления витаминов и микронутриентов, а соответственно недостаток витаминов при тяжелых формах раннего токсикоза усугубляет состояние кетоацидоза, диспротеинемии и дислипидемии [6]. Поэтому необходимость дополнительного введения витаминов на фоне раннего токсикоза не вызывает сомнений, однако пероральный путь введения в данном случае неэффективен. Соответственно в комплексную терапию следует включать препараты витаминов, особенно группы В, используя другие пути введения. Учитывая вышеизложенное, у пациенток с ранним токсикозом в качестве дополнительного источника витамина В1, В2 и липоевой кислоты нами был предложен метаболический комплекс корилип (кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 г; рибофлавин 0,002 г; α-липоевая кислота 0,0012 г) в виде ректальных суппозиториев, представляющих наиболее подходящий путь введения с учетом клиники заболевания.
Цель исследования: оценить эффективность применения препарата корилип в комплексной терапии рвоты беременных средней и тяжелой степени.
Материал и методы исследования
На базе отделений гинекологии и палаты патологии беременных ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова нами проведено полное клинико-лабораторное обследование и лечение 70 пациенток, поступивших на стационарное лечение с клинической картиной рвоты беременных средней и тяжелой степени. Дизайн исследования – открытое проспективное исследование с группой контроля.
Критерии включения: рвота беременных средней и тяжелой степени.
Критерии исключения: хронические и острые органические заболевания желудочно-кишечного тракта, хроническая интоксикация, сахарный диабет, гипотиреоз.
Основную группу составили 40 пациенток, у которых в состав комплексной терапии был включен препарат корилип. В контрольную группу вошли 30 пациенток, которым проводилась только комплексная терапия в соответствии со стандартами оказания специализированной медицинской помощи при рвоте, включающая инфузионную терапию в среднем объеме 1–2,5 л, витамин В6, метоклопромид. Критериями для отмены инфузионной терапии служили нормализация общего самочувствия пациентки, отсутствие рвоты, отсутствие ацетона и кетоновых тел в общем анализе мочи.
Для оценки тяжести тошноты и рвоты у беременных нами была использована модифицированная шкала PUQE 24 [7]. В ней учитывалось число эпизодов рвоты, тошноты, продолжительность их по времени в течение 24 часов. Эта шкала наиболее четко коррелирует с клиническими показателями и субъективными ощущениями женщин и позволяет количественно оценить эффективность проводимой терапии [8]: 3 балла и меньше – нормальное течение беременности, меньше 6 баллов – легкий токсикоз, 7–12 баллов – токсикоз средней степени тяжести, 13–15 баллов соответствуют токсикозу тяжелой степени.
Существуют разнообразные методики оценки качества жизни, применяемые в акушерстве и гинекологии [9]. Наиболее оптимальной и апробированной шкалой оценки качества жизни у беременных пациенток на данный момент можно признать короткую форму опросника SF-36, применимость которого была продемонстрирована отечественными авторами у пациенток с физиологически протекающей беременностью и с различной акушерской и соматической патологией [10, 11].
Опросник состоит из 11 разделов. Результаты представляются в виде оценок в баллах от 0 до 100 по 8 шкалам, более высокая оценка указывает на лучшее качество жизни. Оценку качества жизни по опроснику SF-36 проводили дважды: на момент поступления и на 10-е сутки. Рвота беременных развивалась, начиная с 3 недель, как правило, достигая своего максимума к 6–8 неделям, средний срок гестации на момент госпитализации в стационар составил 8–9 недель. По степени тяжести по шкале PUQE группы были сопоставимы между собой (11,1±2,3 балла в основной группе и 11,6±1,9 балла в контрольной группе, р=0,32). Средняя степень тяжести рвоты беременных диагностирована у большинства пациенток, у 14 пациенток основной группы (35%) и 12 контрольной группы (40%) выявлена тяжелая степень. Ацетон в общем анализе мочи был выявлен у всех обследуемых беременных, максимум (++++) – у 14 пациенток (35%) основной группы и у 12 (40%) группы сравнения (критерий Пирсона 0,96, СС=3, р=0,81). Имелась значимая положительная корреляция со степенью тяжести рвоты беременных (r=0,44; p=0,000). Потеря в весе с начала беременности была выявлена у большинства пациенток и составила в среднем 3,4±1,2 и 3,8±1,7 кг в основной и контрольной группах соответственно, максимальная потеря в весе составила 10 кг.
Таким образом, пациентки обеих групп на момент поступления были сопоставимы между собой по возрасту, тяжести клинических и биохимических проявлений рвоты беременных, по наличию сопутствующей соматической и акушерской патологии (табл. 1).
Статистическая обработка производилась с использованием приложений Microsoft Excel пакета Office XP Service Pack 2 и Statistica (StatSoft) версии 6.0. Использованы следующие методы анализа: двусторонний вариант точного Р – критерия Фишера, критерий χ2, корреляции Спирмена (rs), критерий Стьюдента, Манна–Уитни, непараметрический критерий Фридмана. Количественные данные представлены средним арифметическим и стандартным отклонением.
Результаты исследования и их обсуждение
Критериями оценки эффективности проводимой терапии являлись улучшение общего самочувствия пациенток, отсутствие тошноты и рвоты, возможность полноценного питания. Оценка по шкале PUQE проводилась ежедневно. В основной группе улучшение самочувствия по шкале PUQE происходило быстрее, в среднем к 3,17±1,51 суткам, в отличие от группы контроля (4,07±1,91 сутки; р=0,047), что показано на графике (рис. 1). Максимальная продолжительность терапии до полного купирования клиники токсикоза составила 8 суток.
В ходе проводимого лечения ежедневно проводился мониторинг общего анализа мочи на наличие ацетона и кетоновых тел (рис. 2).
Нормализация этих показателей на фоне положительной клинической динамики являлась показанием для отмены инфузионной терапии в основной группе на 3,10±1,17 сутки, а в контрольной – на 3,96±1,79 сутки (р=0,04).
При оценке показателей качества жизни по шкале SF-36 нами получены следующие результаты (табл. 2).
Исходно показатели качества жизни по шкале SF-36 значимо не отличались между собой в обеих группах. Так, показатель физического функционирования (Physical Functioning – PF), отражающий степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и др.) у пациенток на момент поступления составил 62,14±16,73 балла. По окончании стационарного лечения у беременных обеих групп была выявлена тенденция к повышению физического функционирования (68,62±12,13 и 64,23±11,37 балла соответственно), однако различия не были статистически значимы. Это свидетельствует о том, что только при чрезмерной рвоте беременных (PUQE>13 баллов) происходит значимое ограничение физической активности.
Следующий показатель оценивает влияние физического состояния на ролевое функционирование (Role-Physical – RF) – работу, выполнение будничной деятельности и соответствует 5,71±14,84 балла (минимум-максимум = 0–75), тогда как, по данным авторов, при физиологической беременности варьирует в диапазоне от 37 до 45 баллов [11]. Проведенное лечение позволило улучшить показатель в группе, где применялся корилип до значений физиологической беременности (48,17±21,62 балла), в группе контроля динамика была незначительной (24,16±12,01 балла).
Показатель интенсивности боли (Bodily Pain – BP) в нашем случае был заменен дискомфортом, связанным с тошнотой и рвотой, которые влияли на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома. На момент поступления в стационар у всех пациенток показатель был 22,96±17,95 балла, что в 3 раза ниже, чем по данным авторов при физиологически протекающей беременности (61,2±1,3 балла; 95% ДИ=58,7–63,7 балла) [11]. В процессе лечения у всех пациенток наблюдалась полная нормализация состояния по этой шкале, значимых различий по группам выявлено не было.
Показатель общего состояния здоровья (General Health – GH) – оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, составил 62,94±13,95 баллов, что несколько ниже, чем при физиологически протекающей беременности (66,0±0,9балла; 95% ДИ=64,3-67,8 балла) [11]. На момент выписки нами было отмечено значимое улучшение общего состояния здоровья в обеих группах, причем в основной группе результат был выше, чем в контрольной (81,82±8,01 и 76,27±9,97 балла соответственно).
Показатели жизнеспособности (Vitality – VT) – ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным – у пациенток с токсикозом были снижены до 43,69±12,02 балла, в результате проведенной терапии беременные основной группы оценили свою жизненную активность в 67,15±8,10 балла, а в контрольной – 56,03±13,03 балла (р=0,006).
Показатели социального функционирования (Social Functioning – SF) – степень, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение) – у беременных с рвотой были снижены в два раза по сравнению с физиологически протекающей беременностью (46,01± 6,82 балла); причем в процессе лечения в обеих группах наблюдения этот показатель имел тенденцию к незначительному снижению. Подобную динамику мы склонны связывать с пребыванием пациенток в стационаре, что соответственно усугубило ощущение у них изоляции от привычного общества и снижения социальной активности.
Влияние эмоционального состояния (Role-Emotional – RE) на ролевое функционирование – оценка степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности, снижена до 17,25±11,04 балла. В процессе лечения у пациенток основной группы динамика данного показателя была более выраженной и во второй точке исследования составила 53,32±23,75 балла, тогда как в контрольной группе – 35,73±17,87 балла. Столь значимое различие на уровне эмоциональной сферы мы связываем с дополнительным введением кокарбоксилазы и рибофлавина, витаминов необходимых для адекватного функционирования нервной ткани и реализации нейротрансмиттерных реакций.
Оценка психического здоровья (Mental Health – MH), характеризующая настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций), на момент поступления составила у пациенток 38,00±12,22 балла. К моменту выписки эти показатели были достаточно высоки в обеих группах (74,90±10,29 и 73,87±13,11 балла), что свидетельствует о хорошем эффекте от проведенной терапии, коррекции депрессивных и тревожных переживаний, оптимистичного отношения к пролонгированию беременности.
Таким образом, применение метаболического комплекса корилип позволяет значимо повысить эффективность терапии рвоты беременных, что подтверждено более ранним купированием симптомов токсикоза, оцененного по шкале PUQE, улучшение общего состояния (GH), ролевого (RP) и эмоционального функционирования (EP), оцененных по шкале SF-36 в группе.
Коррекция гиповитаминозных состояний при беременности существенно улучшает здоровье женщин, приводит к уменьшению проявлений токсикоза, снижает частоту возникновения врожденных пороков развития плода. Дефицит витамина В1 (тиамина) усиливает потери аминокислот с мочой, возникает недостаточность ферментов транскетолазы, тиаминкиназы, вследствие чего происходит накопление молочной и пировиноградной кислот в тканях и крови, что приводит к ацидозу, который способствует усилению тошноты и рвоты. Кокарбоксилаза, коферментная форма витамина В1, обладает более высокой биодоступностью и метаболическим коэффициентом. Не менее губительным становится дефицит витамина В2 (рибофлавина). Биологическая роль рибофлавина определяется вхождением его производных флавинмононуклеотида (FMN) и флавинадениндинуклеотида (FAD) в состав большого числа важнейших окислительно-восстановительных ферментов в качестве коферментов. Коферменты рибофлавина способствуют полному окислению жирных янтарной и других кислот; инактивируют и окисляют высокотоксичные альдегиды, расщепляют в организме чужеродные D-изомеры аминокислот, образующиеся в результате жизнедеятельности бактерий; участвуют в синтезе коферментных форм витамина B6 и фолацина; поддерживают в восстановленном состоянии глутатион и гемоглобин [12]. Липоевая кислота обладает свойствами восстановителя. Она участвует в декарбоксилировании пировиноградной и α-кетоглутаровой кислот, то есть является синергистом витамина В1. Оптимальная активность витамина В1 достигается только в присутствии витаминов В2, В6 и липоевой кислоты. Дефицит витаминов может привести к развитию тяжелого осложнения – энцефалопатии Вернике, которая представляет собой комбинированный авитаминоз: арибофлавиноз, авитаминоз РР, С, недостаток в организме пиридоксина, липоевой кислоты и обязательно тиамина, с летальностью 10–20% [13]. Все эти механизмы объясняют наш выбор метаболического комплекса корилип и по сути являются основой повышения эффективности стандартной терапии рвоты беременных. Целенаправленная метаболическая коррекция в комплексной терапии раннего токсикоза беременных способствовала более быстрому купированию симптомов заболевания. В целом, правильность выбранной стратегии охраны популяционного здоровья и профилактики ведет к улучшению перинатальных исходов [14].
При выписке при появлении первых признаков возобновления раннего токсикоза пациенткам было рекомендовано начинать терапию метаболическим комплексом корилип. По истечении срока 20 недель беременности мы связались с каждой пациенткой для уточнения информации о повторных госпитализациях по поводу раннего токсикоза. В основной группе таких пациенток было 4 (10%), а в контрольной группе 9 (30%, р=0,03).
Заключение
Таким образом, препарат корилип позволяет снизить частоту рецидивов эпизодов рвоты беременных и может быть рекомендован как в комплексной терапии средней и тяжелой форм рвоты беременных, так и в качестве монотерапии легких форм раннего токсикоза.
