Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (статья 36) установлено, что каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Но, к сожалению, в России в начале XXI века по-прежнему одним из основных средств регуляции рождаемости остается прерывание беременности. По данным Минздрава России в 2012 году в России было выполнено 1 063 982 аборта. Наибольшая часть абортов (72,9%) приходилась на молодых женщин активного репродуктивного возраста от 20 до 34 лет и 15,5% – на юных женщин до 20 лет. Каждая тринадцатая женщина прерывала свою первую беременность. Изо всех зарегистрированных операций у 68% женщин аборт проведен в сроке до 12, из них у 24% – до 7 недель гестации. При этом 72,4% беременностей прервано хирургическим методом [1]. Это значимые данные, так как еще в начале 2000 годов было показано, что вакуум-аспирация, проведенная при беременности до 8 недель, является наиболее безопасной для прерывания в первом триместре в сравнении с кюретажем, выполняемом при беременности 8–12 недель, и снижает частоту осложнений вдвое [2].
По данным Росстата России (2011) подавляющее большинство абортов проводится в условиях стационара (63%) или женской консультации (35%), однако значительная доля искусственных абортов сопровождается ближайшими (15%) или отдаленными осложнениями (7%), независимо от места, где была проведена процедура [3].
Справедливо утверждение, согласно которому «лечение направлено на настоящее, а реабилитация – процесс восстановления здоровья в целом на будущее» [4]. Медицинская реабилитация женщин после хирургического прерывания беременности в 1-м триместре состоит из 2 обязательных этапов. На 1-м (раннем) этапе основной ее целью являются предупреждение развития и лечение возникших послеоперационных осложнений, а также вторичных функциональных расстройств репродуктивной системы. В раннем послеоперационном периоде возможны такие осложнения аборта, как гематометра, острый эндометрит, обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отдаленном послеабортном периоде возникают нарушения менструального цикла, хронические воспалительные заболевания матки и придатков, плацентарный полип, внутриматочные синехии, рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала, приводящие в последующем к истмико-цервикальной недостаточности и невынашиванию беременности, нарушению проходимости маточных труб и, как следствие, внематочной беременности или трубно-перитонеальному бесплодию. Именно эти проблемы и решаются на 2-м (позднем, амбулаторном) этапе медицинской реабилитации.
Важнейшими компонентами программы медицинской реабилитации после прерывания беременности на 1-м этапе являются:
- рациональное раннее профилактическое применение антимикробных средств,
- ранняя восстановительная физиотерапия,
- индивидуальный подбор послеабортной контрацепции.
Рациональное применение антимикробных средств. После проведения любого варианта хирургического аборта в 100% случаев в полости матки возникает асептический воспалительный процесс как отражение физиологического раневого процесса. Для профилактики осложненного течения процесса заживления целесообразно использование антибактериальной терапии. При прочих равных условиях рекомендуется выбирать антибактериальный препарат наиболее узкого спектра активности, так как неоправданное применение антибиотиков широкого спектра сопровождается высоким риском селекции антибиотико-резистентных штаммов, как патогенов, так и сапрофитов (теория сопутствующего ущерба). Необходимо назначать адекватный препарат в адекватной дозе при адекватной длительности терапии [5]. В то же время многоцентровые рандомизированные исследования доказали, что кратковременное периоперационное применение антибиотиков широкого спектра позволяет снизить частоту возможных послеабортных эндометритов в 2 раза [6]. С профилактической целью показано однократное внутривенное или парентеральное введение препарата во время вводного наркоза. При использовании пероральных форм антибиотиков прием надо начинать за час до операции и продолжать после нее не более 5–7 дней. Предпочтительно использовать оригинальные препараты, особенно при риске развития антибиотикорезистентности (при выборе β-лактамов, фторхинолонов, макролидов). Необходимо учитывать возможность развития нежелательных лекарственных реакций: для β-лактамов – аллергических реакций, псевдомембранозного колита, кандидоза; для цефалоспоринов – псевдомембранозного колита; для макролидов – нарушения функции печени; для тетрациклинов – псевдомембранозного колита, кандидоза, фото-, нефро- и гепатотоксичности. С точки зрения «концепции параллельного ущерба» оправдано ограничение использования макролидов с длительным периодом полувыведения (азитромицин) и фторхинолонов в связи с их способностью формировать устойчивость к ряду внебольничных возбудителей [5]. В отличие от ингибиторзащищенных β-лактамов, к антибиотикам, не обладающим антианаэробной активностью (цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины), целесообразно добавление метронидазола и клиндамицина. По мнению клинических фармакологов, риск развития инвазивного микоза на фоне профилактического приема антибиотиков отсутствует, поэтому рутинная первичная антифунгальная профилактика не рекомендуется. Из средств «сопровождения» антибактериальной терапии (пробиотики) для профилактики антибиотикоассоциированной диареи или колита доказанной эффективностью обладают только препараты, содержащие Saccharomyces boulardii (энтерол), при этом надо помнить что они несовместимы с противогрибковыми препаратами, назначаемыми внутрь [5].
В дневном стационаре ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова отдается предпочтение использованию с профилактической целью амоксиклава, вводимого внутривенно однократно в дозе 1000 мг/200 мг во время вводного наркоза, или парентерально цефазолина в дозе 1000 мг, или перорально – доксициклина в дозе 0,3 г (0,1 г в течение 1 ч до и 0,2 через 1,5 ч после аборта). Для лечения послеоперационных осложнений дозы и схемы применения антибактериальных препаратов соответствуют инструкциям. Для усиления противовоспалительного эффекта антибиотиков показано включение в профилактический комплекс лечения физиотерапии уже в первые сутки после операции.
Ранняя восстановительная физиотерапия. Применение преформированных физических факторов после прерывания беременности хирургическим методом показано в первую очередь для профилактики воспалительных осложнений и достижения утеротонического эффекта. При лечении осложнений аборта (острый эндометрит или сальпингоофорит), физиолечение проводится только на фоне адекватной антибактериальной терапии, под контролем данных бимануального осмотра, ультразвукового исследования, исследования крови на β-субъединицу хорионического гонадотропина, клинического анализа крови, оценки общего состояния и температуры тела пациентки.
Современные физические факторы [7] – магнитное поле низкой частоты, импульсное низкочастотное электромагнитное поле, низкоинтенсивное лазерное излучение, сочетание магнитного поля низкой частоты с низкоинтенсивным лазерным излучением, токи надтональной частоты – обладают выраженным противовоспалительным эффектом, основанным на уменьшении отека, восстановлении микро- и лимфоциркуляции в зоне операции, ускорении процессов репарации и регенерации за счет ограничения течения раневого асептического послеоперационного процесса в рамках физиологических констант, без активации фибробластической активности с исходом в рубец и атрофию с одной стороны или без затяжного течения репаративной регенерации, создающей предпосылки для вторичного инфицирования – с другой. Именно поэтому клинически целесообразно начинать использование физиотерапии уже через 2–3 часа после операции.
Наиболее широко в клинической практике используется магнитное поле низкой частоты как с профилактической, так и с лечебной целью. Это универсальный фактор, практически не имеющий противопоказаний для применения. При его действии не образуется эндогенное тепло в тканях, отсутствует повреждающий эффект на сопряженные органы, фактор не противопоказан пациенткам с пролиферативными и гормонозависимыми заболеваниями половых органов (миома матки, наружный генитальный эндометриоз, фиброзно-кистозная мастопатия) [7]. Менее выраженным противовоспалительным эффектом обладает импульсное электростатическое поле низкой частоты, однако этот фактор также используют у пациенток с пролиферативными заболеваниями. Низкоинтенсивная лазеротерапия и ее сочетания с постоянным магнитным полем (магнитолазеротерапия) или инфракрасным излучением (МИЛ-терапия) имеют свои преимущества: глубина воздействия более 4–7 см, максимальный выраженный клинический эффект терапии проявляется при кратковременном использовании (1–2 минуты), малая курсовая доза (5–8 процедур). Лазерное излучение обладает сильным неспецифическим биостимулирующим эффектом, что ограничивает его использование у пациенток с пролиферативными процессами в анамнезе, при эндометриозе, миоме матки. Противовоспалительный эффект токов надтональной частоты сопровождается выделением эндогенного тепла, что также ограничивает их использование у пациенток с пролиферативными процессами и гормонозависимыми заболеваниями, однако такие воздействия показаны пациенткам с длительно существующими хроническими воспалительными процессами органов малого таза, при спаечном процессе в малом тазу.
В течение первого месяца после прерывания первой беременности у большинства женщин отмечается снижение функциональной активности яичников. Это связано с развивающейся после аборта гипоэстрогенией, что сопряжено с резким снижением концентрации меди в крови. Электрофорез меди гальваническим током способствует восстановлению уровня содержания меди в крови и создает условия для предупреждения хронического воспалительного процесса в матке и придатках.
Для достижения утеротонического эффекта в послеабортном периоде используются импульсные токи низкой частоты (диадинамические, синусоидальные модулированные) и интерференционные токи [7]. Наряду с утеротоническим токи обладают обезболивающим, противоотечным, лимфодренажным эффектами. Диадинамические токи характеризуются более «грубыми» параметрами и чаще всего используются у пациенток с повторными абортами, при гематометре, наличии остатков плодных оболочек или у несовершеннолетних в связи с незрелостью их репродуктивной системы [8, 9]; в остальных случаях предпочтение отдается синусоидальным модулированным и интерференционным токам.
Выбор физического фактора и методики проведения процедуры зависят от срока беременности, особенностей гинекологического и соматического анамнеза, вида хирургического вмешательства, наличия или отсутствия осложнений. В гинекологическом отделении восстановительного лечения ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова используются наиболее клинически эффективные физиотерапевтические методики, разработанные, апробированные и подробно описанные в наших работах [8, 10–12]. Процедуры проводят по абдоминальной, абдоминально-вагинальной или абдоминально-вагинально-сакральной методике. Надо особо заметить, что внутриполостные воздействия способствуют более быстрому опорожнению матки и купированию болевого синдрома [12]. Через 2−3 часа после операции проводят первую процедуру, начиная со 2 суток кратность воздействий увеличивают до 2–3, с интервалом между процедурами не менее двух часов. Продолжительность курса лечения от одной (для диадинамотерапии), до 5–8 (для лазеротерапии) и до 15 процедур в зависимости от клинической ситуации. Для лазеротерапии используется и надвенная методика, усиливающая эффект от проводимой антибактериальной терапии. Применение физиотерапии показано и в отдаленном послеабортном периоде для лечения последствий возникших осложнений – это второй (амбулаторный) этап медицинской реабилитации, этому вопросу будет посвящена отдельная статья.
Помимо преформированных физических факторов после аборта возможно использование минеральных природных питьевых столовых и лечебно-столовых вод (гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные натрий-кальций-магниевые воды) для нормализации функции желудочно-кишечного тракта на фоне приема антибиотиков. Минеральные воды назначаются обычно в теплом виде (38–50°C), натощак за 30–45 мин до приема пищи, 3–4 раза в день по 100–150 мл с учетом секреторной и моторной функций желудка, особенно при сопутствующих заболеваниях органов пищеварения. Теплая вода снижает секреторную и моторную функции желудочно-кишечного тракта, в большей мере проявляет свое лечебное действие. Воды обычной температуры в виде разовых приемов могут использоваться с цепью послабления при запорах [13].
Считаем необходимым остановиться на тех физических факторах, которые абсолютно противопоказаны в раннем послеабортном периоде. К ним относятся: общие лечебные ванны любой температуры, тепловые процедуры и лечебные грязи на зону малого таза, лечебный массаж (аппаратный и ручной) пояснично-крестцовой зоны, гинекологический массаж. Применение перечисленных физических факторов может провоцировать кровотечение, болевой синдром, генерализацию воспалительного процесса.
Абсолютно противопоказано использование физиотерапии после аборта при повышении температуры тела выше 38°C, наличии у пациентки активного туберкулеза, психических заболеваний, онкологических заболеваний любой локализации (в том числе в анамнезе), при сердечно-сосудистой, легочной, почечной недостаточности, наличии кардиостимулятора.
Необходимым условием применения физиотерапии является обязательная адекватная контрацепция, используемая сразу после аборта.
Индивидуальный подбор послеабортной контрацепции. После проведенного аборта рекомендуется воздержание от половой жизни до окончания кровянистых выделений. При этом подавляющее большинство женщин после аборта остаются сексуально активными, а наступление овуляции возможно уже на 11-й день после аборта. Особенно быстро фертильность восстанавливается у женщин, прервавших беременность на ранних сроках. Поэтому необходимо более настойчиво объяснять пациенткам необходимость планирования деторождения. По данным скринингового исследования, проведенного в 2011 году в России [3], практически все (99,5%) женщины слышали хотя бы об одном современном методе контрацепции. Подавляющее большинство знали три наиболее известных метода: презервативы (99%), оральные контрацептивы (ОК) (97%) и внутриматочную спираль (ВМС) (93%). К сожалению, для юных и молодых женщин самым важным источником информации о контрацепции являлись подруги/друзья (23%), в то время как женщины старшего возраста чаще советовались с врачом (18–20%) или мужем/партнером (15–16%). Поэтому еще до проведения аборта женщине при отсутствии противопоказаний должен быть рекомендован оптимальный метод контрацепции (гормональная, внутриматочная или барьерная).
Согласно медицинским критериям приемлемости методов контрацепции [14] после хирургического аборта в 1-м триместре беременности возможно использование любого обратимого метода: ОК, влагалищное кольцо новаринг, накожный пластырь евра, мини-пили, депо-провера, имплантационные норплант и импланон, медьсодержащие ВМС, левоноргестрелсодержащие ВМС мирена, презерватив, спермициды [15].
Лидируют в использовании ОК, новаринг, евра, которые помимо высокой контрацептивной эффективности, приемлемости, доступности и простоты применения обладают рядом лечебных свойств: регулируют менструальный цикл, уменьшают интенсивность и продолжительность менструальной кровопотери, способствуют профилактике воспалительных заболеваний половых органов и эндометриоза. Восстановление фертильности происходит через 2–6 месяцев после прекращения использования ОК более чем у 90% женщин [15]. Согласно рекомендациям ВОЗ, при отсутствии тяжелых осложнений или специальных противопоказаний и исходя из клинической ситуации у каждой конкретной женщины начинать использование гормональной контрацепции можно сразу после аборта. Первая таблетка ОК принимается не позднее второго дня после операции, тогда ее контрацептивное действие наступает сразу же и никаких других средств защиты не требуется. Если время начала приема просрочено, то после 5-го дня от момента аборта использование ОК нецелесообразно. Надо отдать предпочтение использованию барьерных методов в сочетании со спермицидами, а начало приема ОК следует отложить до следующего цикла. Применение пластыря евра возможно сразу, или на 21-й день после аборта, или в 1-й день очередной менструации. Новаринг можно использовать сразу после аборта, но лучше в 1-й день очередной менструации. После прерывания беременности циклическую гормональную контрацепцию целесообразно принимать не менее 3 менструальных циклов подряд.
Выбор препарата для гормональной контрацепции зависит от возраста, наличия сопутствующей соматической патологии, отношения к своему здоровью, репродуктивных планов на будущее, что подробно изложено в руководствах по контрацепции [15]. Для сексуально активных подростков наиболее приемлемы ОК, содержащие малые дозы этинилэстрадиола и прогестагены IV поколения. При гиперандрогении, себорее, акне следует отдать предпочтение ОК с антиандрогенными прогестагенами (дроспиренон, ципротерона ацетат, диеногест, хлормадинон). Пациенткам с низкой самодисциплиной показано использование евра, новаринга. Женщинам, планирующим беременность в ближайшее время после проведения аборта, целесообразно использование ОК, содержащих во вспомогательных таблетках кальция левомефолат, который является биологически активной формой фолата и усваивается лучше, чем фолиевая кислота.Использование физических факторов на фоне приема ОК никак не влияет на их переносимость. При одновременном назначении антибактериальной терапии и ОК необходимо помнить, что ампициллины, тетрациклины снижают эффективность гормонов за счет уменьшения кишечно-печеночной циркуляции эстрогенов. Некоторые противогрибковые препараты (азоловые), являясь ингибиторами CYP3A4, могут увеличивать плазменный уровень диеногеста. Поскольку пациентки получают профилактический курс антибактериальной терапии после аборта продолжительностью до 7 дней, женщине следует дополнительно применять барьерный метод контрацепции на время лечения и 7 дней после его окончания.
Чисто гестагенные препараты целесообразно использовать женщинам, имеющим в анамнезе выраженные эстрогензависимые побочные реакции или противопоказания к приему эстрогенов, такие заболевания, как дисменорея, предменструальный синдром, эндометриоз, миома матки, а также курящим женщинам старше 35 лет. Прием мини-пили необходимо начинать сразу же после произведенного аборта. Вопрос о применении чисто прогестиновых контрацептивов пролонгированного действия (депо-провера, норплант, импланон) надо решать индивидуально, учитывая сопутствующую соматическую патологию и возможные побочные эффекты препаратов, в том числе увеличение массы тела и отсроченное восстановление фертильности. Первую инъекцию депо-провера делают сразу же после аборта и повторяют каждые 3 месяца, норплант или импланон вводятся в условиях операционной сразу же после аборта [15].
Рожавшим пациенткам может быть рекомендована внутриматочная контрацепция, обладающая высокой эффективностью, отсутствием системных метаболических эффектов, имеющая длительный срок использования, а также и лечебный эффект (левоноргестрелсодержащая ВМС мирена). Но надо помнить, что после аборта частота таких осложнений использования ВМС, как болевой синдром, экспульсия, обострение хронического эндометрита и/или сальпингоофорита, нарушение менструального цикла, перфорация матки, возрастает. Внутриматочные контрацептивы при неосложненном аборте с учетом возможных противопоказаний могут вводиться сразу после аборта, но лучше ВМС ввести через 1–2 самостоятельных менструации, что значительно снижает частоту ее экспульсии. При наличии осложнений после операции следует отложить введение ВМС до излечения и рекомендовать пациентке другие методы контрацепции [15]. Наличие спирали в полости матки не является противопоказанием для применения физических факторов, однако при появлении кровянистых выделений необходимо уточнять причину их возникновения.
Достаточно надежными и эффективными средствами контрацепции у женщин после аборта являются барьерные методы: мужские и женские презервативы, цервикальные колпачки, губки, диафрагмы. Применение их в сочетании со спермицидами повышает эффективность контрацепции, а одновременное использование их с ОК позволяет сочетать высокую контрацептивную эффективность с защитой от инфекций, передающихся половым путем, что наиболее актуально у подростков. Основными преимуществами барьерных методов являются профилактика заболеваний, передающихся половым путем, отсутствие системных влияний на организм женщины, минимальное число противопоказаний, доступность. Эффективность данного метода контрацепции зависит от правильности и постоянства применения. Именно данный метод контрацепции наиболее приемлем при использовании физиотерапии.
Естественные (биологические) методы контрацепции (периодическое воздержание от половой жизни, температурный, календарный, симпто-термальный) обладают более низкой эффективностью, а также требуют высокой мотивации поведения. Эти методы не рекомендуется использовать сразу после произведенного аборта, поскольку трудно определить время овуляции, и они ненадежны до наступления первой после аборта менструации. Эти методы не показаны при использовании антибактериальной терапии и физиотерапии.
Многолетний опыт ФГБУ НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова показал, что к медицинской реабилитации после хирургического аборта на первом этапе необходимо отнести саму операцию, выполненную максимально атравматично, раннее проведение профилактического курса антибактериальной терапии и восстановительного физиолечения, а также подбор адекватной контрацепции как основы планирования семьи и профилактики абортов. Используемый алгоритм лечебно-профилактических мероприятий соответствует качественной медицинской помощи: правильное выполнение медицинских технологий, отсутствие риска для пациентки, оптимальное и эффективное использование имеющихся ресурсов.
