Лечение субмукозных миоматозных узлов методом эмболизации маточных артерий

Гришин И.И., Хачатрян А.С., Ибрагимова Д.М., Доброхотова Ю.Э.

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва
Цель исследования. Изучить возможность применения эмболизации маточных артерий (ЭМА) для лечения миомы матки с субмукозным расположением узлов.
Материал и методы. Обследованы 1610 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с диагнозом миома матки, подвергшихся в качестве лечения ЭМА. Возраст обследованных пациенток колебался от 21 до 56 лет (в среднем 40,8±0,7 года). Обследование включало консультации гинеколога и интервенционного радиолога, ультразвуковое исследование органов малого таза с определением допплеровских показателей кровотока в маточных артериях и их ветвях, сосудах перифиброидного сплетения, биохимические и клинические анализы крови, мазки для определения степени чистоты и флоры, а также исследование для выявления урогенитальной инфекции. Для оценки состояния эндометрия производили аспирацию, а при показаниях – гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки.
Результаты. ЭМА была выполнена у 1003 (62,3%) пациенток с единичной субмукозной или множественной миомой, один из узлов которой имел субмукозный рост. Из них у 17 (1,7%) пациенток миома относилась к 0-му типу, у 361 (36%) к 1-му типу и у 625 (62,3%) ко 2-му типу. У 334 (33,3%) женщин наблюдались либо миолизис, либо экспульсия узлов в матку и их рождение или удаление вагинальным путем в период от 2 нед. до 1 года после ЭМА. У 71 (7,1%) пациенток произошло самостоятельное рождение узлов. У 15 (1,5%) пациенток отмечено длительное стояние узлов в цервикальном канале. Операция по удалению узла проводилась традиционным способом. Кровотечение возникло у 5 пациенток через 2 месяца после эмболизации, что потребовало экстренной госпитализации и проведения трансвагинальной миомэктомии. Ни в одном из этих случаев радикального хирургического вмешательства не потребовалось. Ультразвуковое исследование органов малого таза после миомэктомии продемонстрировало полное восстановление топографии полости матки без каких-либо дополнительных оперативных вмешательств.
Заключение. ЭМА для лечения миомы матки с субмукозным расположением узла возможна при любом размере миоматозного узла, в любом возрасте пациентки, как изолировано, так и в качестве этапа лечения. ЭМА может проводиться у пациенток с субмукозной миомой матки как альтернативный метод гистерэктомии, а также при невозможности проведения трансцервикальной миомэктомии. У пациенток с высоким операционно-анестезиологическим риском хирургических вмешательств ЭМА является методом выбора лечения данной патологии.

Ключевые слова

субмукозная миома матки
эмболизация маточных артерий

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является одним из современных направлений оперативного лечения миомы матки, позволяющим сохранить данный орган [1–5].

Ряд исследователей не используют ЭМА при субмукозном расположении миомы матки, считая, что более доступным способом лечения является трансцервикальная консервативная миомэктомия [6, 7].

Некоторые авторы полагают, что субсерозные и субмукозные миомы на тонкой ножке следует относить к противопоказаниям к ЭМА, поскольку в первом случае после эндоваскулярного вмешательства достаточно велик риск экспульсии миомы в брюшную полость, а во втором существует малотравматичный альтернативный гистероскопический способ лечения [2, 8]. Однако, по мнению 
Ю.Э. Доброхотовой и соавт. (2005), при множественных миомах матки, где один из узлов имеет субсерозное или субмукозное расположение, целесообразно провести ЭМА с последующей миомэктомией. ЭМА успешно используется в комплексном лечении множественной миомы матки [3].

По сообщениям ряда авторов [8, 9], как в первые дни, так и спустя месяцы после ЭМА у 5% больных с субмукозной миомой матки может происходить трансвагинальная экспульсия узла. В большинстве случаев эвакуирующийся миоматозный узел выходит спонтанно в первые дни после развития симптомов (схваткообразные боли, кровяные выделения из половых путей). Отмечена миграция субмукозных узлов (из узлов II типа переход в I и 0-й тип, и наоборот), с одновременным их уменьшением или фиброзом, при этом отсутствуют клинические проявления миомы матки. При небольших размерах узлов – до 3–4 см в диаметре может происходить их миолизис [2, 8]. Кроме этого, возможно и размягчение узлов. В некоторых случаях требуется трансвагинальная миомэктомия как второй этап лечения.

В исследование Н.А. Шевченко и соавт. (2007) отмечается, что ЭМА может проводиться у пациенток с 0-м, I, II типом субмукозной миомы матки как альтернативный метод гистерэктомии, а также при невозможности проведения трансцервикальной миомэктомии [10].

По данным J. Reidy (2003), H.R. Park et al. (2005), рождение миоматозных узлов было отмечено у 8% больных в период от 1 до 4 месяцев. Авторы расценивали это как осложнение. Рождение узлов чаще возникало у больных с большими размерами фибромы при подслизистой ее локализации. У 50% пациенток с субмукозными узлами производилось удаление содержимого полости матки аспиратором или трансцервикальная миомэктомия [11, 12].

На основании вышеизложенного целью нашего исследования было изучить возможность применения ЭМА для лечения миомы матки с субмукозным расположением узлов.

Материал и методы ислледования

За период с февраля 2003 по декабрь 2013 года в гинекологическом отделении ГКБ №  им. Н.И. Пирогова обследованы 1610 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с диагнозом миома матки, подвергшихся в качестве лечения ЭМА.

Возраст обследованных пациенток колебался от 21 до 56 лет (в среднем 40,8±0,7 года). Большинство больных (81,5%) находились в репродуктивном возрасте.

Обследование перед вмешательством включало консультации гинеколога и интервенционного радиолога, ультразвуковое исследование органов малого таза с определением допплеровских показателей кровотока в маточных артериях и их ветвях, сосудах перифиброидного сплетения (патологической сосудистой сети, характерной для миоматозного узла), биохимические и клинические анализы крови. Для всех пациенток были обязательными взятие мазка для определения степени чистоты и флоры, а также исследование для выявления урогенитальной инфекции. Для оценки состояния эндометрия производили аспирацию, а при показаниях – гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки.

Эндоваскулярные диагностические и лечебные вмешательства выполнялись сотрудниками отделения рентгенэндоваскулярной хирургии НИИ клинической хирургии ГБОУ ВПР РНИМУ.

Результаты и их обсуждение

ЭМА выполняли у 1003 (62,3%) пациенток с единичной субмукозной или множественной миомой, один из узлов которой имел субмукозный рост. Из них у 17 (1,7%) пациенток миома относилась к 0-му типу, у 361 (36%) к 1-му и у 625 (62,3%) ко 2-му типу.

У 334 (33,3%) женщин наблюдались либо миолизис, либо экспульсия узлов в матку и их рождение или удаление вагинальным путем в период от 2 нед до 1 года после ЭМА. Чаще всего это происходило в период от 1 до 3 мес после вмешательства. Процесс сопровождался болями внизу живота схваткообразного характера, иногда – новой волной лихорадки до 38,0–39,0°С, кровянистыми выделениями, общим недомоганием, слабостью, реже – тошнотой, а также лейкоцитозом в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

У 71 (7,1%) пациенток произошло самостоятельное рождение узлов, размеры самостоятельно родившихся узлов, как правило, не превышали 5–6 см в диаметре.

Экспульсия узлов, как правило, наблюдалась во время очередной менструации. На наш взгляд, это связано с усилением сократительной активности миометрия и дополнительной физиологической ишемизацией тканей.

Несмотря на размеры рождаемых узлов, они беспрепятственно проходили через цервикальный канал за счет их значительного размягчения и превращения в детрит.

Особый интерес представляют больные с множественными субмукозными узлами, локализующимися в шеечно-перешеечной области и теле матки. Уменьшение размеров шеечной миомы, восстановление архитектоники цервикального канала за счет межмышечной миграции и экспульсии субмукозных узлов с их последующим удалением позволили добиться полноценного излечения больных.

У 15 (1,5%) пациенток отмечено длительное стояние узлов в цервикальном канале. У данных больных отмечались схваткообразные боли и постоянные тянущие боли внизу живота, продолжающиеся более 2 недель (у 11 больных) и появление обильных гнойных выделений (у 4 больных). Операция по удалению узла проводилась традиционным способом.

В нашем наблюдении кровотечение возникло у 5 пациенток через 2 месяца после эмболизации. Клиническая ситуация потребовала экстренной госпитализации и проведения трансвагинальной миомэктомии. У данных больных размеры узлов были 8–10 см, они соответствовали 2-му типу по классификации Г.М. Савельевой. Было произведено расширение цервикального канала с последующей миомэктомией. Причем, традиционное «откручивание» узла не производили из-за выраженного размягчения узлов. В связи с этим проводили разрушение узла и эвакуацию его масс через цервикальный канал.

Показанием для проведения операции послужили: длительный период схваткообразных болей – более 48 часов; кровотечение; гипертермия (выше 37,9°С); лейкоцитоз (выше 11,0×109); остающаяся широкая «ножка» узла и связанное с этим «затянувшееся рождение» узла, то есть длительное стояние его в шейке матки. Эвакуация тканей узлов произведена вагинальным путем под контролем гистероскопии. В послеоперационном периоде назначалась интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационная, инфузионная терапия, нестероидные противовоспалительные препараты. Ни в одном из этих случаев радикального хирургического вмешательства не потребовалось.

Проведенное ультразвуковое исследование органов малого таза после миомэктомии продемонстрировало полное восстановление топографии полости матки без каких-либо дополнительных оперативных вмешательств (рис. , 2, см. на вклейке).

Заключение

Таким образом, ЭМА для лечения миомы матки с субмукозным расположением узла возможна при любом размере миоматозного узла, в любом возрасте пациентки, как изолировано, так и в качестве этапа лечения. ЭМА может проводиться у пациенток с субмукозной миомой матки как альтернативный метод гистерэктомии, а также при невозможности проведения трансцервикальной миомэктомии. У пациенток с высоким операционно-анестезиологическим риском хирургических вмешательств ЭМА является методом выбора лечения данной патологии.

Список литературы

1. Алиева А.А. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки: автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2005.
2. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Алиева А.А., Бобров Б.Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки. В кн.: Сборник научных трудов, посвященный первому выпуску Московского факультета РГМУ. М.; 2004: 129-35.
3. Доброхотова Ю.Э., Капранов С.А., Алиева А.А., Бобров Б.Ю., Гришин И.И. Новый органосохраняющий метод лечения миомы матки – эмболизация маточных артерий. Лечебное дело. 2005; 2: 24-7.
4. Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Доброхотова Ю.Э., Курцер М.А., Бобров Б.Ю., Краснова И.А. Эмболизация маточных артерий: Современный взгляд на проблему. Часть 1. Общие вопросы. Диагностическая и интервенционная радиология. 2007; 1(1): 72-87.
5. Тихомиров А.Л. Оптимизация микроинвазивного хирургического лечения миомы матки. Русский медицинский журнал. 2008; 16(19): 1228-31.
6. Mehta H., Sandhu C., Matson M., Belli A.M. Review of readmissions due to complications from uterine fibroid embolization. Clin. Radiol. 2002; 57(12): 1122-4.
7. Goodwin S.C., McLucas B., Lee M., Chen G., Perrella R., Vedantham S. et al. Uterine artery embolization for the treatment of uterine leiomyomata midterm results. J. Vasc. Interv. Radiol. 1999; 10(9): 1159-65.
8. Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А., Аксенова В.Б., Бобров Б.Ю., Шевченко Н.А. Спорные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4(4): 44-8.
9. Abbara S., Spies J.B., Scialli A.R., Jha R.C., Lage J.M., Nikolic B. Transcervical expulsion of a fibroid as a result of uterine artery embolization for leiomyomata. J. Vasc. Interv. Radiol. 1999; 10(4): 409-11.
10. Шевченко Н.А. Эмболизация маточных артерий в лечении субмукозной миомы матки: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2007.
11. Park H.R., Kim M.D., Kim N.K, Kim H.J., Yoon S.W., Park W.K., Lee M.H. Uterine restoration after repeated sloughing of fibroids or vaginal expulsion following uterine artery embolization. Eur. Radiol. 2005; 15(9): 1850-4.
12. Reidy J. Uterine artery embolization. Int. J. Interv. Cardioangiol. 2003; 3: 50-4.

Об авторах / Для корреспонденции

Гришин Игорь Игоревич, к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Хачатрян Азнар Сааковна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Ибрагимова Джамиля Магомедовна, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1
Доброхотова Юлия Эдуардовна, д.м.н., профессор, зав. кафедрой акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.