Синдром тазовой боли (СТБ) у женщин, как правило, является результатом хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ОМТ) и возникает вследствие раздражения болевых рецепторов ноцицептивной системы. Помимо этого, частой причиной ноцицептивных болей являются послеоперационные состояния, болезненные менструации (дисменореи), а также овуляторный синдром.
СТБ у женщин выявляется в 40–60% случаев при хронических воспалительных заболеваниях ОМТ и/или после оперативного вмешательства [13].
Несмотря на успехи в лечении хронических воспалительных заболеваний ОМТ, положительный эффект достигается лишь у половины больных [6]. Решение данной проблемы значительно осложняется высокой частотой экстрагенитальной патологии и взаимной отягощенностью при ее наличии, полиморбидностью клинических проявлений и вторичными функциональными нарушениями.
Известно, что при значительной длительности заболевания постоянные сигналы боли, переданные от малого таза в ЦНС, способны вызывать изменения в клетках дорсального рога спинного мозга. В результате возникает передача сигналов боли в центральные структуры при незначительном периферическом возбуждении и даже его отсутствии. Это явление известно под названием центральной гиперсенсибилизации [2].
Возможны варианты, когда СТБ не связан с воспалительным процессом в малом тазу, а обусловлен, например, когнестивными факторами в венах малого таза или другими причинами, вызывающими повышение тонуса мышц тазового дна [4, 14, 16]. Частой причиной повышенного тонуса тазовых мышц является психосоматический фактор [2, 15]. При этом с нарастанием болевого синдрома психосоматика усиливается, что еще больше усугубляет СТБ, образуя порочный круг.
Тесная связь болевого синдрома с качеством жизни и психоэмоциональным состоянием женщины побуждает гинекологов включать в комплекс лечения нестероидные противовоспалительные средства или антидепрессанты [1]. Однако большинство из них дает серьезные побочные эффекты (поражение желудочно-кишечного тракта, нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек, негативное влияние на систему кровообращения и др.) и не всегда адекватно воспринимается больными.
В связи с этим важная роль в комплексном лечении воспалительных и невоспалительных заболеваний ОМТ принадлежит физиотерапии. Известно, что физиопроцедуры при местном воздействии, такие как тепло, вибрация, магнитотерапия, электростимуляция, улучшают репаративные и микроциркуляторные процессы в области малого таза [6–8]. В последние годы, кроме местного воздействия, все чаще используются физические факторы центрального приложения с непосредственным воздействием на структуры мозга. К ним относятся транскраниальная магнитотерапия (ТкМТ) и транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия или мезодиэнцефальная модуляция). Кроме положительных результатов использования этих методик в гинекологии при ряде нейроэндокринных заболеваний [8], известны их седатирующий и аналгезирующий эффекты благодаря эндорфининдуцирующему действию на макро-организм человека [10]. Это позволяет рассчитывать на уменьшение восприимчивости ЦНС со стороны периферического возбуждения и в случае гиперсенсибилизации на разрыв порочного болевого круга.
Целью настоящего исследования явились разработка и обоснование методики лечения женщин с СТБ различной этиологии путем чередования местного и центрального воздействия таких физических факторов, как вибрация, магнитотерапия и электростимуляция.
Материал и методы исследования
Клинико-лабораторное обследование и лечение проведено 98 женщинам репродуктивного возраста (от 21 года до 38 лет), из них 44 (44,8%) страдали СТБ на фоне хронических воспалительных заболеваний ОМТ, 23 (23,4%) перенесли оперативное вмешательство (4 женщины – надвлагалищную ампутацию матки без придатков по поводу миомы матки, 7 пациенток – консервативную миомэктомию, 2 женщины – хирургическое лечение абсцесса бартолиновой железы, 10 пациенток – удаление кисты яичника), у 15 (15,3%) имелась альгоменорея, у 16 (16,3%) – овуляторный синдром. Среди хронических воспалительных заболеваний ОМТ преобладал двусторонний сальпингоофорит с длительностью заболевания от 3 до 7 лет. Из сопутствующей экстрагенитальной патологии доминировали заболевания желудочно-кишечного тракта (40,8%), эндокринная патология (сахарный диабет – 10,2%, ожирение – 12,2%), патология носоглотки (17,3%).
Нарушения менструальной функции выявлены у 61,2% больных, среди них альгоменорея — у 15,3%, гипоменструальный синдром – у 30,6%, гиперполименорея – у 25,4% больных.
Нарушения репродуктивной функции наблюдались у 30,6% женщин, из них первичным бесплодием страдали 12,2%, вторичным – 18,3%.
Интенсивность боли изучали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
С учетом влияния резистентности организма и вегетативной регуляции на состояние изучаемых больных комплекс специальных исследований включал оценку адаптационных реакций по показателям общего анализа крови с прицельным изучением лейкоцитарной формулы по Л.Х. Гаркави [5] и оценку состояния вегетативной нервной системы (ВНС). Для оценки состояния ВНС применяли ритмокардиографию (РКГ), опросник вегетативных расстройств (ОВР).
Состояние мозгового кровообращения оценивали с помощью реоэнцефалографии (РЭГ), особенности микроциркуляции изучали с использованием лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), которую проводили с помощью анализатора «ЛАКК-01». Точки для исследования выбирали с учетом локализации в зоне отраженных болей Захарьина–Геда и общей иннервации на уровне сакрального отдела спинного мозга S –S . Определяли показатель микроциркуляции (ПМ), характеризующий поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани (в перфузионных единицах – перф. ед.), амплитуду нейрогенных (АНК), миогенных (АМК) и дыхательных (АДК) колебаний.
Состояние мышц тазового дна оценивали путем ультразвукового исследования (УЗИ) мышц, поднимающих задний проход (леваторные мышцы). Использовали ультразвуковой сканер «Hawk-2102» с трансректальным биплановым датчиком частотой 7,5 МГц. Анализ в В-режиме включал определение ширины (в проксимальном отделе, на 10 и 20 мм дистальнее), контуров, эхоструктуры, эхогенности.
Критериями исключения являлись боли на фоне остеохондроза позвоночника или другие боли смешанного происхождения, ранний послеоперационный период (в случаях оперативного вмешательства с момента окончания операции до 7 сут), наличие острого или обострение хронического экстрагенитального заболевания, прием психотропных препаратов.
Все больные рандомизированно, с учетом характера патологии, возраста, давности заболевания разделены на 3 группы. Пациентки 1-й группы (контрольная, n=30) получали традиционную медикаментозную терапию - антибактериальные препараты, противовоспалительные (найз, моволис), ферментные препараты по показаниям. Курс 2–3 нед.
Больные 2-й группы (n=32) на фоне медикаментозной получали местную физиотерапию в виде вибромагнитного воздействия на область промежности с помощью аппарата «АВИМ-1» (ООО «ТРИМА», Саратов, регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФСР 2008/02518). Аппарат представляет собой дискообразное устройство (рис. 1, см. на вклейке) со слегка выпуклой рабочей верхней поверхностью диска и располагается на сиденье обычного стула. Больная садится на аппарат так, чтобы центральная часть диска располагалась в аногенитальной области. Методика бесконтактная (через легкую одежду).
Воздействие сочетает в себе вибро- и магнитотерапию. Вибрационное воздействие реализуется с амплитудой 2–3 мм и частотой 50 Гц, которая промодулирована прерывисто-хаотичной вибрацией с частотой, изменяемой в диапазоне 0,5–8 Гц, и препятствует адаптации к воздействию. Магнитотерапия осуществляется как постоянным полем, так и переменным с индукцией 10 мТл (на расстоянии 60 мм от поверхности аппарата).
Противопоказанием для вибрационного воздействия является онконастороженность в отношении области малого таза.
Курс лечения состоял из 12 ежедневных процедур с длительностью воздействия 10—15 мин, которая увеличивалась в этом интервале от начала к концу курса.
Больные 3-й группы (n=36) дополнительно получали центральную физиотерапию в виде сочетания ТкМТ и ТЭС-терапии с помощью аппарата «АМО-АТОС-Э» (ООО «ТРИМА», Саратов, регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФСР 2009/04781).
Процедуры ТкМТ осуществлялись по битемпоральной методике в бегущем режиме магнитного поля с частотой его сканирования от височных областей к затылочной области, варьируемой в диапазоне 1–12 Гц. С учетом того, что сочетанное воздействие различных физических факторов эффективнее, чем раздельное [9], процедуры ТЭС-терапии проводили одновременно с ТкМТ по лобно-сосцевидной методике с частотой следования пачек импульсов 50–77 Гц и амплитудой тока электростимуляции 0,5–10 мА. Время экспозиции с каждой процедурой постепенно увеличивали от 10 до 20 мин. Курс 10—12 ежедневных процедур. Транскраниальные процедуры назначали сразу после местных или спустя 5—10 мин.
Противопоказаниями для ТЭС-терапии являются отслойка сетчатки глаза, арахноидит, частые приступы эпилепсии, системные заболевания крови, для ТкМТ ‒ выраженная гипотония.
Все исследования проводили до лечения и спустя 1 мес после лечения.
Собранный материал статистически обрабатывался с помощью прикладных компьютерных программ MS Access, MS Excel, Statistica for Windows. Для сравнения межгрупповых дисперсий использовали дисперсионный анализ при 95% уровне значимости (р<0,05).
Результаты исследования и обсуждение
Жалобы на боли предъявляли все обследованные пациентки. При этом сильные боли (5–7 баллов по ВАШ) имелись у 63,2%. Боль носила постоянный характер у 91,8%. На постоянный характер боли жаловались все 100% пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями ОМТ и овуляторным синдромом. При альгоменорее или после хирургического вмешательства постоянная боль беспокоила соответственно 72,4 и 82,6% больных. Факторами, приводящими к усилению боли, были половой акт (86,7%), переохлаждение (44,8%), длительное положение сидя (63,2%), длительное положение стоя (89,7%, наиболее выражено при овуляторном синдроме), эмоциональное напряжение (35,7%, наиболее выражено при альгоменорее). Во всех случаях преобладал ноющий характер боли, реже встречались стреляющие и сжимающие боли. Иррадиация боли чаще всего наблюдалась в прямую кишку (64,2%), реже — в промежность и внутреннюю поверхность бедра (25,5 и 18,3%).
Методики физиотерапии, используемые в комплексном лечении, способствовали существенному купированию болевого синдрома (рис. 2). Местное воздействие вибрации и магнитного поля в области промежности (тазового дна) уменьшало интенсивность боли на 36,6%, дополнительное использование центральных методик – на 64,6%. При этом полное купирование боли в 3-й группе достигнуто у 4 из 5 пациенток с альгоменореей и у 6 из 8 – после хирургического вмешательства. На фоне традиционного лечения интенсивность боли уменьшилась на 20,8% (р=0,92).
При исследовании типов адаптационных реакций исходно реакции переактивации и стресса наблюдались у 58 (59,3%) из общего числа больных, реакция повышенной активации – у 26 (26,5%). Наиболее благоприятные типы реакций – спокойной активации и тренировки – выявлены лишь у 14 (14,2%) обследованных (табл. 1).
После лечения наиболее существенные и достоверные результаты получены в 3-й группе, в которой использовали транскраниальные методики. Ни одного больного со стрессовой реакцией в этой группе не зафиксировано, а число больных с наиболее благоприятными реакциями тренировки и спокойной активации увеличилось соответственно на 16,7 и 27,7% (в сумме 44,4%). В целом число больных в 3-й группе с благоприятными адаптационными реакциями достоверно увеличилось с 27,7 до 72,1% (против 26,6% в контрольной группе; р=0,18). Существенный результат, полученный в 3-й группе, объясняется, вероятно, выраженными адаптогенными свойствами ТкМТ [12].
Результаты клинико-инструментального обследования, включавшего использование ОВР, РКГ, РЭГ и ЛДФ, подтверждают также данные литературы о вегетотропных и вазоактивных свойствах транскраниальных методик [3, 11].
Исходно при оценке состояния ВНС у большинства больных (71,4%) имелись стойкий (более 10 мин) дермографизм, нарушение потоотделения, лабильность артериального давления (у 57,1%), длительный (более 5 мин) период восстановления в пробе с физической нагрузкой. Суммарная оценка по ОВР превышала 15 баллов. По данным РКГ, у 56,1% больных выявлена гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность (ВР), у 33,6% – асимпатикотоническая ВР. В исходном вегетативном тонусе только у 10% больных имелась нормотония (эйтония), у остальных примерно с одинаковой частотой отмечали симпатикотонию и ваготонию.
В результате лечения достоверные изменения в сторону эйтонии произошли преимущественно в 3-й группе – на 30,5% (табл. 2). В этой же группе у наибольшего числа больных нормализовался сон – у 19%, лабильность АД уменьшилась у 44,5%, сердцебиение – у 14% больных. По данным РЭГ, межполушарная асимметрия кровенаполнения исчезла у 18%. Аналогичные показатели в 1-й и 2-й группах не претерпели существенных изменений.
При анализе данных микроциркуляции по результатам ЛДФ выявлены исходно сниженные показатели миогенного и нейрогенного тонуса, повышенные значения амплитуды дыхательных колебаний, что свидетельствовало о наличии застойных явлений в капиллярах, близких к стазу. На фоне физиовоздействий в области тазового дна ПМ увеличился в 1,58 раза (против 1,2 раза в контрольной группе), АНК – в 2,3 раза (против 1,14), АМК – в 2,4 раза (против 1,18). АДК уменьшилась в 2 раза, что можно расценивать как уменьшение ишемии тканей и застойных явлений в венозном звене кровообращения малого таза.
Улучшение показателей микроциркуляции сопровождалось снижением тонуса леваторных мышц. Так, по данным УЗИ выявлено увеличение ширины исходно спазмированных мышц во 2-й и 3-й группах с 6,8±1,3 до 11,2±2,2 мм (на 64%), что соответствовало практически нормальным значениям, полученным у 10 здоровых добровольцев той же возрастной группы. В контрольной группе увеличение ширины леваторных мышц составило 26% (рис. 3).
Существенно более высокий результат лечения, полученный в основных группах по сравнению с контрольной, по ослаблению боли и уменьшению спазма мышц объясняется не только обезболивающим, противовоспалительным, миорелаксирующим и вазоактивным действием используемых физических факторов. Часть больных (около 30%) во всех группах через 4–5 дней лечения отказались от приема нестероидных противовоспалительных препаратов из-за их выраженных побочных эффектов. Из них 15% почувствовали опасность обострения хронического гастродуоденита и панкреатита. По этой причине спустя 1 мес, к моменту повторного обследования, болевой синдром возобновлялся у больных контрольной группы. В основных группах, особенно в 3-й, эффекты терапии носили кумулятивный характер. При этом за счет местного воздействия в области промежности удалось восстановить кровоток и добиться расслабления спазмированных мышц тазового дна. Центральное воздействие помогло существенно уменьшить выраженность болевого синдрома, а в ряде случаев купировать его, улучшить состояние ВНС, мозговое кровообращение и резистентность организма в целом.
Все это особенно важно с точки зрения нормального функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в репродуктивном здоровье женщины.
Катамнестическое наблюдение за пациентками позволило установить, что из 30 женщин с исходно выявленным бесплодием в 1-й группе восстановления репродуктивной функции удалось добиться у 1 (11,1%) из 9, во 2-й группе – у 2 (20%) из 10, в 3-й группе – у 5 (45,4%) из 11 женщин.
Таким образом, предложенная методика лечения СТБ различной этиологии путем сочетания вибромагнитного воздействия в области тазового дна и транскраниального воздействия двух физических факторов является эффективным и патогенетически обоснованным средством реабилитации женщин с различными нарушениями, включая репродуктивные.
Методика не требует специальных условий проведения процедур или значительных экономических затрат и реализуется с помощью доступных отечественных аппаратов «АМО-АТОС-Э» и «АВИМ-1».
