Лечение анемии у гинекологических больных

В гинекологической практике часто приходится встречаться с анемией. Анемия развивается у паци­енток с гиперполименореей, мено- и метроррагия­ми, которые сопровождают миому матки, аденомиоз, гиперплазию эндометрия [1, 2]. Ежемесячные кровопотери в течение более 5 дней, превыша­ющие 150 мл, неизбежно приводят к железоде­фицитной анемии, так как при этом ежемесячно теряется от 50 до 200 мг железа. Анемия у гинеко­логических больных может быть следствием недав­но перенесенных беременности и родов, особенно повторных, с интервалом между родами менее 4—5 лет, когда у пациентки не успевают восстано­виться запасы железа в организме [2]. Кроме того, среди гинекологических больных немало пациен­ток с экстрагенитальной патологией, предрасполагающей к возникновению железодефицитной анемии. В первую очередь это больные со скры­тыми кровотечениями из желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, геморрой и др.), кото­рые приводят к нарушению равновесия между поступлением и выведением железа, а также больные с нарушением всасывания железа (гастриты, энтероколиты, заболевания печени). К развитию дефи­цита железа предрасполагает также вегетарианская диета [3—5].

В настоящее время доказана важная роль снижения продукции эритропоэтина в патогенезе развития ане­мии, что нередко вызвано у гинекологических больных избыточной продукцией провоспалительных цитоки­нов, и прежде всего фактора некроза опухолей альфа (TNF-α), которая может иметь несколько причин, в том числе и наличие латентно текущей инфекции (урогенитальной, а также любой другой хронической инфекции), а также ревматоидного артрита. Кроме TNF-α, в развитии анемии у больных с хроническими инфекциями и аутоиммунными заболеваниями боль­шое значение имеют интерлейкин-1 и γ-интерферон. Они подавляют красный костный мозг, а также ингибируют продукцию эритропоэтина специализированными перитубулярными фибробластами кортикально­го слоя почек. Поэтому анемия неизбежно возникает и у больных с почечной недостаточностью, а также очень часто — у онкологических больных после опе­рации или химиотерапии [4, 5, 8, 9].

Клиническая картина анемии зависит от степени ее тяжести. Анемия легкой степени выявляется только при лабораторном исследовании. При анемии сред­ней и тяжелой степени появляются слабость, голо­вокружения, головная боль, сердцебиение, одышка, снижение работоспособности. Хроническая железо­дефицитная анемия приводит к сидеропеническому синдрому, который проявляется в изменениях кожи и ее придатков, «синеве» склер, изменениях слизистых оболочек, поражении желудочно-кишечного тракта, нарушениях в иммунной системе и др., т.е. анемия приводит к серьезным изменениям в организме, хро­нической гипоксии тканей и нарушениям функций жизненно важных органов. Гипоксия, особенно хроническая, ведет к накоплению недоокисленных про­дуктов обмена веществ, в первую очередь молочной кислоты, а также уменьшению резервной щелочности крови, повышению склонности к ацидозу, при этом усиливается утилизация кислорода тканями, возраста­ют анаэробный гликолиз и неогликолиз [2].

Организм пациентки отвечает на анемию увеличе­нием интенсивности кровообращения, увеличением минутного и ударного объема сердца, перераспре­делением крови. Происходит выход крови из депо, ограничение кровоснабжения периферических тканей и увеличение кровоснабжения жизненно важных орга­нов, стимуляция эритропоэза, которая требует эндогенного железа. Однако у больных с анемией запасов эндогенного железа не хватает, поэтому компенсация без введения экзогенного железа не наступает [2].

Диагностика анемии основывается на сборе анам­неза, осмотре больной и лабораторной диагностике, включающей в себя определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, величины цветового показа­теля, уровня сывороточного железа, ферритина сыво­ротки и процента насыщения трансферрина.

При лечении железодефицитной анемии большое внимание уделяют назначению диеты, богатой белком и продуктами, содержащими железо. Это прежде всего продукты животного происхождения — мясо, печень. Однако только с помощью диеты в большинстве случа­ев невозможно восстановить запасы железа в организ­ме, поэтому следует назначать препараты железа. При легкой степени анемии обычно назначают препараты железа перорально, при тяжелой степени анемии реко­мендуют парентеральное введение. На ранних стадиях анемии применяют пероральные препараты железа — двух- и трехвалентные его соединения. Вместе с тем нельзя забывать, что двухвалентное железо в желудоч­но-кишечном тракте восстанавливается в трехвалент­ное с освобождением свободных радикалов, что может привести к развитию оксидативного стресса и возник­новению побочных реакций со стороны органов пище­варения, таких как диспептические явления, метал­лический привкус во рту, потемнение зубов и десен, тошнота, рвота, запор или диарея. К парентеральному введению железа прибегают при необходимости быстро повысить уровень гемоглобина и сывороточного железа, как, например, у пациенток с анемией, готовя­щихся к операции [3—5].

Препараты нового поколения, представляющие собой многомолекулярные комплексы гидроокиси трехвалентного железа, практически лишены побоч­ных эффектов, так как не образуют свободных радикалов. Препараты трехвалентного железа намного лучше переносятся пациентами, более безопасны, и их прием практически не сопровождается гастроинтестиналь­ными расстройствами. Вместе с тем биодоступность этих препаратов не уступает таковой препаратов солей двухвалентного закисного железа [6, 7, 9].

На сегодняшний день в России для внутривенного применения используют сахарат железа (венофер), а также на фармацевтическом рынке появился декстран железа (космофер). Космофер является комплексом трехвалентного гидроксида железа и низкомолеку­лярного декстрана. Выпускается в ампулах по 2 мл, по 312,5 мг/мл, эквивалентный 50 мг элементарного железа в 1 мл.

Раствор космофер содержит железо в виде стабиль­ного комплекса железа (III)-гидроксид декстрана, пригодного как для внутривенного, так и для внутримы­шечного применения. Важным преимуществом препарата является то, что железо в комплексе представ­лено в неионной водорастворимой форме и обладает очень низкой токсичностью. Комплекс железа (III)­гидроксид декстрана по химической структуре являет­ся аналогом физиологического комплекса ферритина с железа (III)-гидроксидом. В организме человека ферритин, связывая гидроксид железа (III), обеспечивает обезвреживание токсичных ионов железа [13, 14].

После внутривенного введения препарата он погло­щается системой фагоцитирующих макрофагов, кото­рые отщепляют железо от декстрана, и оно попада­ет в красный костный мозг, где участвует в синтезе гемоглобина. Кроме того, железо связывается с транс­феррином и депонируется в форме ферритина или гемосидерина, из которых впоследствии постепенно расходуется. После внутривенного введения космофе­ра содержание ферритина в сыворотке крови достигает максимума приблизительно на 7-9-й день, а повы­шенный гемопоэз наблюдается в течение последующих 6—8 нед [10, 13, 14].

После внутримышечного введения космофера 60% препарата всасывается в течение 3 дней, а в течение последующих 3 нед — более 90% введенного таким образом железа.

Выведение препарата осуществляется преимущест­венно через желудочно-кишечный тракт (2/3), а поч­ками препарат практически не выводится в связи с высокой молекулярной массой (165 000 Д).

Необходимая доза декстрана железа может быть вве­дена общей дозой или болюсно. Общую дозу декстрана железа разводят в 500 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Первые 25 мг декстрана железа (0,5 мл) вводят в течение 15 мин как тест отсутс­твия анафилаксии. При отсутствии нежелательных реакций общую дозу вводят медленно, в течение 4—6 ч. При болюсном введении вводят по 100—200 мг железа внутривенно капельно 2—3 раза в неделю до достижения необходимой дозы. Однако у больных, перенесших кровотечение, трудно рассчитать необходимую дозу препарата, так как сложно правильно оценить вели­чину кровопотери. Поэтому целесообразно вводить препарат в несколько приемов. установлено, что при введении 4 мл космофера (200 мг железа) организм получает дозу железа, эквивалентную находящейся в 400 мл крови с содержанием гемоглобина, равным 150 г/л [10—12].

Препарат космофер можно применять внутривенно и внутримышечно. Внутримышечное введение космофера не имеет преимуществ перед внутривенным, вместе с тем при внутримышечном введении препарата могут возникнуть локальные изменения кожи [10, 13].

Цель настоящей работы — изучение эффективнос­ти препарата космофер в лечении анемии у больных с миомой матки и гиперплазией эндометрия.

было проведено комплексное клинико-лабора­торное обследование 30 пациенток в возрасте от 34 до 53 лет с железодефицитной анемией, обусловлен­ной менометроррагиями вследствие гиперплазии эндо­метрия, сочетающейся с миомой матки малых разме­ров. Препарат назначался при поступлении больной в стационар при выявлении у нее анемии средней или тяжелой степени. больные, как правило, поступали в экстренном порядке, на фоне длительного кровоте­чения, в анамнезе у всех пациенток в течение послед­них 6—18 мес были мено- и метроррагии. Все больные предъявляли жалобы на слабость, одышку при ходьбе и физической нагрузке, снижение работоспособности. В приемном отделении проводились ультразвуко­вое исследование малого таза и клинический анализ крови, подтверждающий наличие анемии.

После госпитализации в гинекологическом отделе­нии обследование больных продолжалось в полном объеме для уточнения диагноза. Всем больным выпол­няли гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала и сте­нок полости матки. Полученный при выскабливании материал отправляли на гистологическое исследование, в результате которого у 18 (60%) больных выяв­лена простая гиперплазия эндометрия, у 12 (40%) — комплексная гиперплазия эндометрия. Особое вни­мание обращали на обследование желудочно-кишеч­ного тракта и наличие хронических инфекций. С этой целью выполняли ультразвуковое исследование орга­нов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также эзофагогастродуоденоскопию и колоноскопию, флюорографию, бактериоскопическое и бактери­ологическое исследование.

Помимо гинекологической патологии, у боль­шинства из обследованных нами пациенток были выявлены и другие заболевания (см. таблицу).

Как видно из таблицы, у обследованных больных имелась разнообразная экстрагенитальная патоло­гия, у большинства пациенток — от 3 до 5 заболе­ваний. Наиболее часто встречались гипертоническая болезнь, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, хроничес­кий колит, язвенная болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки, желчнокаменная болезнь). Обращает на себя внимание факт наличия избыточной массы тела у трети обследованных больных. Также можно отметить высокую частоту хронических инфекций (хронические пиелонефрит, цистит, тонзиллит, бронхит) и аутоим­мунных заболеваний (аутоиммунный тиреоидит, рев­матоидный артрит, системная красная волчанка).

До и после проведения гистероскопии и разде­льного диагностического выскабливания всем больным назначали антибактериальную, гемостатическую и антианемическую терапию. В качестве железосо­держащего препарата был выбран космофер.

Перед введением первой дозы препарата всем больным проводили пробу на отсутствие анафилак­сии. Для этой цели использовали 0,5 мл космофера, который вводили внутривенно, капельно, в течение 30 мин, предварительно растворив его в физиологическом растворе. Все больные перенесли пробу без анафилактических реакций, в связи с чем им про­должили введение препарата. Схема введения препа­рата: по 100 мг (2 мл) внутривенно, капельно, через день (3 раза в неделю). Перед введением препарат растворяли в 200 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы. Курс лечения составлял от 3 до 5 инфузий. Общая доза введенного железа соста­вила от 300 до 500 мг.

До начала лечения уровень гемоглобина у обследо­ванных больных колебался от 65 до 80 г/л, средний уровень составил 70,1±3,5 г/л. Количество эритроци­тов варьировало от 2,5∙10¹²/л до 3,4∙10¹²/л, в среднем составило (3,0±0,4) ∙10¹²/л. Гематокрит у обследован­ных больных колебался от 31 до 37%, среднее его значение составило 33,5±1,7%. Цветовой показатель в среднем составил 0,8±0,4, содержание сывороточно­го железа — 6,5±0,8 мкмоль/л.

Всем обследованным больным, помимо антианеми­ческой терапии, рекомендовали диету, богатую белком и железом. Антианемическую терапию обследованные больные переносили хорошо, побочного действия пре­парата космофер не отмечено.

Повторное лабораторное обследование было прове­дено через 7 дней от начала лечения, при получении результатов гистологического исследования.

После лечения внутривенным введением препара­та космофер уровень гемоглобина колебался от 88 до 108 г/л, средний уровень составил 98,1±2,8 г/л. Количество эритроцитов варьировало от 3,2∙10¹²/л до 4,5∙10¹²/л, в среднем составило (4,1±0,1) ∙10¹²/л. Гематокрит у обследованных больных колебался от 33 до 38% и среднее его значение составило 35,5±1,1%. Цветовой показатель в среднем составил 1,0±0,6, содер­жание сывороточного железа — 12,8±0,9 мкмоль/л. Отмечено достоверное повышение уровня гемоглоби­на и уровня сывороточного железа на фоне проводи­мой терапии космофером.

Таким образом, результаты исследования свиде­тельствуют о высокой клинической эффективности препарата космофер в лечении железодефицитной и постгеморрагической анемии у гинекологических больных. Внутривенное введение космофера можно рекомендовать гинекологическим больным, страда­ющим мено- и метроррагиями, вызванными гипер­плазией эндометрия, аденомиозом, миомой матки, особенно в случаях необходимости быстрого повы­шения уровня гемоглобина и насыщения организ­ма железом, как, например, при подготовке их к оперативному лечению. Кроме того, внутривенное введение железа необходимо больным, страдающим хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, при которых нарушается всасывание препара­тов железа, принимаемых перорально.