В последние десятилетия термин вульводиния (вестибулодиния) (ВД) прочно вошел в отечественную медицину. Под ним понимают различного характера хронические боли и неприятные ощущения (зуд, жжение) в области вульвы и входа во влагалище, соматическая причина которых неочевидна, и значение имеют иные, в первую очередь психические факторы. Международное общество изучения заболеваний вульвы (ISSVD) определяет ВД как «синдром необъяснимых болей в области вульвы, сексуальной дисфункции и психической нестабильности». Значительная распространенность и низкая эффективность терапии делает ВД актуальной проблемой гинекологической практики [1].
Несмотря на широкую распространенность, термина ВД нет в МКБ-10, недостаточно унифицированы и дефиниции. Существуют похожие термины: диспареуния, провоцируемая вестибулодиния, дизестезия вульвы, отличающиеся нюансами и нередко смешиваемые.
Научным инструментом для оценки этиопатогенеза ВД является биопсихосоциальная парадигма, рассматривающая болезнь с учетом биологических, психологических и социальных факторов. В соответствии с ней ВД является неоднородным, многофакторным заболеванием, в развитии которого, наряду с соматическими, важны психоэмоциональные и психосексуальные аспекты (высокий уровень тревожности, депрессивные состояния, нарушения эмоциональных и сексуальных отношений с партнером) [2–7].
Однако, несмотря на теоретически признаваемую многокомпонентность ВД, в практике до последнего времени основные усилия направлялись на поиски ее соматических причин. Среди них рассматривают хроническое воспаление, атрофические процессы, хронические контактные дерматиты вульвы, дерматозы вульвы (склерозирующий и плоский лишай), «микротравмы» [1, 8]. В то же время многие исследователи с обоснованным сомнением относятся к прямой связи ВД с генитальной инфекцией и хроническим воспалением. Гистологические признаки воспаления обычно незначительны, а частота выявления вирусов и грибов рода Candida сопоставима со средними цифрами среди здоровых женщин.
Снижение эстрогенных влияний общепризнано в генезе ВД [9] у женщин в переходном периоде. Также выявлена высокая частота ВД у молодых женщин, начавших рано принимать и длительно принимавших комбинированные оральные контрацептивы с низким содержанием этинилэстрадиола и антиандрогенным гестагенным компонентом [3, 10]. Обсуждается роль снижения андрогенных влияний. Гипотетическая модель связывает ВД с хроническим воспалением рудиментарных малых вестибулярных желез. Они андрогензависимы, при недостаточности андрогенов перестают вырабатывать мукоидный секрет и инфицируются.
Исследование патофизиологии слизистой при ВД выявило усиленную чувствительную иннервацию, увеличение локального кровотока, позволяющие предположить нейрогенный воспалительный процесс [2]. При гистологическом исследовании биоптатов вульвы обнаруживали увеличение плотности и гиперпролиферацию нервных рецепторов, увеличение числа тучных клеток [1, 11]. Полученные данные легли в основу выделения специфической нейропролиферативной ВД: врожденной формы или приобретенной вследствие аллергических реакций, в том числе на хронический кандидозный процесс.
Возможна генетическая предрасположенность к ВД, связанная с полиморфизмом генов интерлейкина (IL)-1β, влияющего на координацию иммунных процессов и характер воспалительной реакции. Женщины с ВД чаще гомозиготны по 2-й аллели гена IL-1β и 2-й аллели гена антагониста рецептора IL-1β в сравнении с женщинами без ВД [12, 13]. Помимо вульвы у них повышена болевая чувствительность мочевого пузыря, развивающегося из эмбрионального урогенитального синуса, что объясняет частую связь ВД с интерстициальным циститом [9].
Другим патогенетическим механизмом развития ВД, несомненно, более значительным, чем локальные соматические изменения, является нарушение механизмов регуляции болевой чувствительности на уровне центральной нервной системы. Это подтверждает высокая коморбидность ВД с другими болевыми синдромами, чаще с мышечными болями, синдромом раздраженной толстой кишки (СРТК) [6, 14–16]. Исследования функций головного мозга с помощью позитронной имиссионной и функциональной магнитно-резонансной томографии показали существенное отличие механизмов формирования хронической и острой боли. При обострении хронической боли активируются преимущественно области мозга, ответственные за развитие аффективных и негативных эмоций, взаимодействие эмоциональных и сознательных процессов (передняя поясная извилина, префронтальная кора, миндалевидное тело) [1, 17]. Возникновение хронической боли может провоцироваться кратковременным болевым сигналом с периферии, вслед за которым очень быстро возникает поддерживающий его эмоциональный сигнал в префронтальной коре. Этот же сигнал может отвечать за спонтанное обострение боли. Таким образом, хроническая боль при ВД является не столько сенсорным сигналом с периферии к центру, сколько отражением определенного состояния подкорковых структур, психоэмоционального состояния.
Исследования также показали различия реакции головного мозга при проверке чувствительности вульвы с помощью альгезиметра и при диспареунических и посткоитальных болях. Это объясняет довольно типичную ситуацию, когда при ВД выраженность аллодинии (боль, ощущается от стимула, который обычно к боли не ведет), измеряемая альгезиметром, не соответствует выраженности диспареунии. Аналогично после вульвоэктомии снижается чувствительность вульвы, однако половая жизнь часто остается болезненной или не возобновляется [18].
В качестве пускового механизма нарушения процессов регуляции болевой чувствительности, ведущего к ВД, рассматривается стресс [1, 19]. Стресс ведет к микроглиальной пролиферации в промежуточном мозге, особенно в hippocampus и substantia nigra, и именно в этих областях у женщин с ВД обнаруживалось увеличение плотности серого вещества [20]. Большинство женщин с ВД испытывают выраженные стрессовые воздействия, кроме того, они демонстрируют достоверно большую ранимость, более выраженные соматические проявления стресса. У них значительнее, чем в контрольной группе, выражены личностные черты, усиливающие патогенность стресса (тревожность, склонность к катастрофизации, сниженная самооценка, перфекционизм, склонность к соматизации и избегание трудностей) [1, 21]. В их анамнезе выявлено большое число эпизодов тревожных и депрессивных расстройств [22].
Особенно стоит остановиться на роли сексуальных нарушений в формировании ВД. Они настолько обычны, что ВД можно рассматривать как сексуальное расстройство. Причем сексуальные проблемы не ограничиваются диспареунией. Характерны снижение либидо, оргазмические дисфункции. Отказ от половой жизни, конечно, бывает результатом страха боли, но практический сексологический опыт чаще показывает иное. У женщин с ВД отсутствие сексуальных контактов нередко связано с негативным отношением к сексуальности, нереалистичными сексуальными ожиданиями, ощущением сексуальной неполноценности, непринятием сексуального партнера, партнерскими конфликтами [3]. Подтверждением этому является частое снижение мотивации даже к половому контакту без пенетрации, обычно не сопровождающемуся болью [23]. И хотя сознательно пациентки не связывают ВД со своими психологическими и партнерскими отношениями, мозг сам делает заключения о желательности или нежелательности половых контактов.
Различный характер соотношения соматического и психического в генезе ВД представлен в виде различных патогенетических вариантов.
1. Преобладание психогенных механизмов при отсутствии органических изменений в гениталиях или их несущественности. Нередки сопутствующие болевые синдромы (СРТК, головная боль, боли в спине). Эти состояния с большими основаниями следует отнести к соматоформным расстройствам (F45).
2. Нозогенные реакции, являющиеся следствием влияния на психику заболевания половой сферы и связанных с ним симптомов, ограничений, жизненных и семейных перспектив. Гинекологическая патология нередко сопровождается сдвигами в аффективном состоянии и поведенческих проявлениях. Невротические по своей природе, эти реакции формируются под влиянием: неэффективной терапии, частых рецидивов; тревоги за последствия болезни для жизни, репродукции, семейного благополучия; высокой значимости женственности и ее атрибутов; акцентуации характера.
3. Ятрогении, связанные с выявлением заболеваний, передающихся половым путем и полученной угрожающей информацией об их последствиях. У пациенток с определенными личностными особенностями она может приводить к усилению незначительной и даже отсутствовавшей прежде симптоматики, ипохондрическим фиксациям.
4. Собственно психосоматические расстройства, обусловленные сочетанием психической и соматической патологии с образованием общих симптомокомплексов.
Классические локальные диагностические критерии ВД, представленные E.G. Friederich, включают сильную боль при прикосновении ко входу во влагалище, болезненность при Q-tip тесте (точечная симметричная пальпация ватным тупфером области входа во влагалище), эритему вульвы различной выраженности. Однако нередко видимое поражение кожи отсутствует, Q-tip тест отрицателен, и единственным симптомом является болезненность при попытке проникновения во влагалище. Диагноз ВД требует исключения явных соматических процессов, способных вызвать боль.
Для выявления психогенного компонента ВД тщательно изучается анамнез заболевания, болевой анамнез жизни, эпизоды депрессивных состояний, характер сексуальной функции, стрессогенность актуальной ситуации.
Клиническая картина при включении психогенных механизмов болей характеризуется несоответствием характера болей клиническим проявлениям, чрезмерностью жалоб, страхом ожидания боли, нехарактерной для гинекологического заболевания динамикой симптомов (их необъяснимое изменение, внезапность появления и исчезновения, зависящая от жизненных коллизий, настроения женщины, новой полученной о заболевании информации, партнерских взаимоотношений, качества половой жизни) [2, 24], отсутствием эффекта от адекватной соматически ориентированной терапии. В ряде случаев необходимо психопатологическое исследование с соответствующими диагностическими выводами.
В настоящее время не существует стандартизированной, эффективной терапии ВД, уровень доказательности рекомендуемых методов и подходов низок [2, 25–28]. Широко распространенное прежде хирургическое лечение (вульвоэктомия) в настоящее время уступает консервативным методам [2, 29]. «The Vulvodynia Guideline», разработанный ISSVD, довольно абстрактно предлагает комбинировать воздействие на боль, работу с вагинальными мышцами и психосексуальное консультирование [30]. В практике используют местные обезболивающие средства (лидокаин), тренинг мышц тазового дна, антидепрессанты, когнитивно- поведенческую терапию, сексуальную терапию [27, 31–33]. Двухлетнее плацебоконтролируемое исследование сравнительной эффективности разных изолированно используемых методов терапии ВД не показало преимущества какого-либо из них [34]. Результаты активной терапии и плацебо-терапии были сопоставимы, а уменьшение болей далеко не всегда сопровождалось восстановлением сексуальной функции. Это еще раз подтверждает важность мыслей и эмоций в развитии ВД.
Терапия ВД в наше время остается в большей степени искусством, чем наукой, и требует мультидисциплинарного подхода. Индивидуальное соотношение психического и соматического диктует разный объем медикаментозной терапии, психофармакотерапии, психотерапии, сексологического консультирования и хирургических вмешательств. Ниже мы представляем эффективный, по нашему опыту, патогенетически ориентированный, полимодальный подход к терапии ВД.
Гинекологические мероприятия, направленные на предполагаемые соматические причины вульварных болей, редко успешны в качестве монотерапии. Тем не менее, они важны как для устранения триггерных механизмов боли, так и из психотерапевтических соображений. Защитный механизм соматизации у женщин с ВД делает наиболее приемлемой соматическую интерпретацию болей: понятную, переносящую ответственность на врача, предусматривающую получение конкретных назначений. Соответствующий ожиданиям пациентки процесс обследования и терапии помогает установить контакт, обеспечивает возможность ясного, объективного информирования о ее телесных процессах, снижает напряжение.
Традиционно ВД связывают с инфекционно-воспалительными процессами, что обусловливает использование антибактериальных средств. Недостаточный эффект чаще служит поводом для поиска новых препаратов, увеличения доз и продолжительности приема. Следствием является стойкое нарушение микробиоты влагалища, развитие кандидоза, тревожность, снижение настроения, фиксация жалоб, их усиление. Круг замыкается. Профилактика этих состояний заключается в своевременном, основанном на принципах доказательной медицины, лечении вагинитов. Выбор препарата, схема лечения должны определяться характером возбудителя. При выявлении заболеваний, передающихся половым путем, особое внимание уделяется лечению партнера во избежание реинфекции и рецидивов. Обязательно восстановление нормальной pH и микробного баланса во влагалище. При недостаточном эффекте полноценной соматической терапии, особенно при стойком сохранении болевого синдрома при «стертых» объективно регистрируемых проявлениях, целесообразно подумать о возможном включении психогенных патогенетических механизмов ВД.
Наиболее актуальным состоянием при ВД является хронический кандидоз. При его лечении следует ориентироваться на рекомендациях экспертов CDC (Center of Diseases Control) 2010 года, суммирующих мировой исследовательский опыт [35]. Преимущество отдается азольным препаратам, используемым как перорально, так и местно. В качестве препарата первой линии лечения кандидоза отмечен бутоконазол (гинофорт – 2% вагинальный крем), биоадгезивный препарат, защищающий слизистую влагалища от адгезии патогенной флоры, не влияя на лактобациллы, и тем самым обеспечивая дополнительный пробиотический эффект. Его возможно использовать для поддерживающей терапии 1 раз в неделю при рецидивирующем или осложненном кандидозе, в том числе при неальбикантном. Удобство применения (пролонгированное действие, препарат не вытекает) позволяет обеспечить высокую комплаентность, особенно важную в случаях ВД.
ISSVD разработаны терапевтические рекомендации для некоторых неинфекционных процессов вульвы, связанных с ВД. В частности, при цитолитическом вагинозе рекомендуется длительное спринцевание раствором соды, восстановление микробиоты влагалища, а антибактериальные препараты противопоказаны. Терапия дескваматозного вагинита разработана недостаточно: используются местно эстрогены, кортикостероиды, клиндамицин. Акцент делается на длительности терапии. При атрофических процессах вульвы используется овестин, в том числе, у молодых женщин после приема комбинированных оральных контрацептивов. Только лишь их отмена часто не устраняет симптоматику. При неэффективности эстрогенов и предполагаемых андрогензависимых атрофических состояниях вульвы рекомендовано системное или локальное использование андрогенов. Терапия также длительная, и эффект ожидается через 6–12 недель.
Важной точкой приложения терапии ВД является нарушение чувствительности. Особенно это касается нейропролиферативной формы ВД. В качестве ведущего направления терапии рассматривается воздействие на центральные механизмы боли, играющие важную роль в формировании ВД. Основными методами являются психофармакотерапия, психотерапевтическая коррекция состояния и сексологическая помощь.
Психофармакотерапия необходима при лечении ВД, развившейся на фоне коморбидных депрессивных и тревожно-депрессивных расстройств, при соматоформной этиологии болей. Эти случаи должны вестись психиатрами и психотерапевтами.
При нозогеннных и психосоматических механизмах развития ВД предпочтительна кооперация гинеколога и психотерапевта (сексолога). Психофармакотерапия также находит применение в этих случаях. Используют анксиолитики, чаще такие, как грандаксин, афобазол, адаптол, атаракс. Их преимущество заключается в отсутствии привыкания, хорошей переносимости, безопасности. Особенно стоит отметить амбулаторный нейролептик тералиджен, положительно влияющий на нейровегетативные расстройства, психосоматические проявления и фобии. Он может назначаться гинекологами, относительно хорошо переносится, однако для предотвращения побочных эффектов, в основном сонливости, начинают с малых доз, постепенно увеличивая их. Возможно использование антидепрессантов, преимущественно с противотревожным действием (флувоксамин, пароксетин, сертралин). Психофармакотерапия проводится длительно, эффект наступает через некоторый период времени. Это требует ориентировать пациентку на длительность терапии и постепенность устранения болей. Без комплаенса с пациентками эффект терапии ВД практически маловероятен.
Психотерапевтические мероприятия представлены когнитивно-поведенческой терапией, направленной на коррекцию деструктивных представлений (в первую очередь в отношении специфически женских аспектов жизни), дисфункциональных межличностных отношений, приобретение навыков саморегуляции, обучение техникам релаксации [27, 31, 36]. Нарушения сексуального функционирования требуют сексологического консультирования. Эффективны методы сексуальной терапии. Среди них методики самоисследования и тренировки управления мышцами тазового дна для ознакомления со строением, чувствительностью и функцией половых органов. Целесообразны парные методы секстерапии, направленные на восстановление или раскрытие сексуального желания, выработку безболевого, приносящего сексуальное удовлетворение стереотипа половых отношений.
