Клинические и молекулярно-генетические факторы риска преждевременного разрыва плодных оболочек

Все пациентки были разделены на две группы. I (основную) составили 82 роженицы, роды которых осложнились ПРПО, II (сравнения) – 97 рожениц, роды которых не осложнялись ПРПО. Были изучены особенности анамнеза, исходная клиническая характеристика, течение беременности, родов и послеродового периода, проанализированы особенности течения раннего неонатального периода.

У 56 пациенток всех групп и их новорожденных изучались однонуклеотидные генные полиморфизмы (SNP), которые представлены в табл. 1. Для определения полиморфизмов генов у пациенток использовалась венозная кровь, у новорожденных – пуповинная кровь. Забор крови из вены у беременных производился до родов по стандартной методике. Забор пуповинной крови производился в стерильных условиях в третьем периоде родов или во время кесарева сечения из сосудов пуповины.

Таблица 1. Список изученных полиморфизмов.

Определение замен одиночных нуклеотидов (табл. 1) проводили модифицированным методом «примыкающих проб» (adjacent probes, kissing probes), используя оригинальные олигонуклеотиды. Полимеразную цепную реакцию и определение температуры плавления олигонуклеотидных проб проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ-96 (ООО «НПО ДНК- Технология», Россия). Статистическая обработка данных проводилась с помощью свободно распространяемого программного продукта WINPEPI версии 9.7 (Abramson, J.H. WINPEPI (PEPI-for- Windows): computer programs for epidemiologists. Epidemiologic Perspectives & Innovations 200 4, 1: 6), Statsoft Statistica 8.0.725, IBM SPSS Statistics 19.0 for Windows. Для определения статистической значимости различий применялись точный двухсторонний критерий Фишера и U-тест Манна–Уитни для несвязанных совокупностей. Отношение шансов (OR) приведено с 95% доверительным интер- валом (CI).

Результаты исследования

Средний возраст пациенток составил в первой группе 28,8±5 лет, во второй – 28,0±4,4 года (p=0,2). Значения росто-весовых соотношений пациенток по группам не различались и соответствовали общепопуляционным нормам. При ретроспективном изучении анамнеза инфекционных и соматических заболеваний пациенток обеих групп во II группе статистически значимо чаще были отмечены ветряная оспа (80,4%) (p<0,05; OR=0,44; CI=0,22-0,87), хронический тонзиллит (37,1%) (OR=0,44; CI=0,23–0,86), варикозное расширение вен (25,6%) (OR=0,4; CI=0,3– 0,9). Среди патологии половых органов также во II группе статистически значимо чаще наблюдались кандидозный вагинит (23,7%) (OR=0,39, CI=0,17-0,91) и эктопия шейки матки (60,8%) (OR=0,50, CI=0,27–0,91).

Интерес представлял анализ акушерского анамнеза. 51% пациенток первой группы и 67% второй были повторнобеременными (OR=0,52, CI=0,3- 0,95), повторнородящими – 22 и 33% соответственно (OR=0,6, CI=0,3–1,11). Частота неразвивающихся беременностей и самопроизвольных выкидышей практически не различалась (9,8 и 13,4% в I против 11,3 и 14,4% во II соответственно) (OR=0,8, CI=0,4–2,2; OR=0,9, CI=0,4–2,2). Кесарево сечение в анамнезе отмечалось у 6,1% пациенток I группы и у 5,2% II. Каждая 3-я пациентка первой группы (28%) и каждая 8-я второй (11,3%) (OR=3,04, CI=1,4–6,7) имели в анамнезе искусственное прерывание беременности.

При анализе течения настоящей беременности было установлено, что I триместр у пациенток I группы чаще осложнялся угрозой выкидыша (56%) (OR 2,2; CI 1,2–4,0), в то время как во II триместре угроза позднего выкидыша чаще отмечалась во II группе (34%) (OR 0,49; CI 0,25– 0,98). В III триместре в группе сравнения чаще было отмечено маловодие (12,4%) (OR 0,26; CI 0,07–0,97). Статистически значимых различий среди других осложнений беременности в группах отмечено не было. Кесарево сечение проводилось у 45% первой и 30% пациенток второй группы, в подавляющем большинстве случаев в экстренном порядке (44 и 26,8%) (OR 2,1; CI 1,1–3,9), что, вероятно, связано с критериями включения в исследование. Статистически значимых различий в длительности периодов родов, объемах кровопотери выявлено не было. Частота разрывов влагалища и промежности I и II степени не различалась в обеих группах. Достоверных различий в частоте осложнений третьего периода родов также не выявлено. В 3,6 и 3,0%, соответственно по группам производилась операция «ручное обследование стенок послеродовой матки». В структуре показаний к кесареву сечению в основной группе преобладали сочетание ПРПО (40,5%) с возрастом роженицы (8,1%), отсутствием готовности родовых путей (24,3%), отягощенным акушерско- гинекологическим анамнезом (8,1%), ЭКО (8,1%), миопией (8,1%). В группе сравнения с большей частотой отмечали клинически узкий таз (17,2%), тазовое предлежание (13,8%) и рубец на матке (37,9%), также в обеих группах были отмечены преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (5,4 и 3,4%) и острая гипоксия плода (8,1 и 6,9%). Течение послеродового периода осложнялось анемией в 14,6 и 14,3% (OR 0,7; CI 0,12–4,8), субинволюцией матки в 2,4 и 3,1% (OR 0,7; CI 0,1–4,8), лохиометрой 2,4 и 6,1% (OR 0,4; CI 0,07–1,9) соответственно по группам.

Была проведена оценка раннего неонатального периода у 179 новорожденных. При сравнении двух групп достоверных различий в массо-ростовых показателях новорожденных и оценке состояния по шкале Апгар выявлено не было. Среди заболеваний раннего неонатального периода в основной группе достоверно чаще встречалась асфиксия легкой степени (22,0 и 9,3%) (OR 2,75; CI 1,16-6,51), в то время как группе сравнения – кожно-геморрагический (2,4 и 12,4%) (OR 0,17; CI 0,03–0,82). ЗРП плода (по гипопластическому типу) (малый размер плода для гестационного возраста – МКБ-10) отмечались в 3,7% в основной группе и в 2,1% группе сравнения, а недостаточность питания (маловесный плод для гестационного возраста – МКБ-10) в 4,9 и 4,1% соответственно по группам. Статистически значимых различий в частоте других заболеваний выявлено не было.

Учитывая отсутствие до настоящего времени достоверных прогностических маркеров ПРПО, было проведено изучение взаимосвязи ряда генных полиморфизмов, ассоциированных с особенностями архитектоники и гомеостазом соединительной ткани. Проведение корреляционного анализа полиморфизма генов белков ЭЦМ не выявило каких-либо значимых ассоциаций. В то же время анализ взаимосвязи полиморфизмов, ответственных за гомеостаз соединительной ткани с ПРПО установил у матерей взаимосвязь между ПРПО и полиморфизмом гена MMP9 -1562 C>T [rs3918242]. Частота генотипа С/С составила 100% в группе с ПРПО и 55,9% в группе сравнения (p=0,004; OR=22,3; CI=1,36–364,3). Распределение генотипов MMP9: -1562 C>T [rs3918242] представлено на рис. 1. У новорожденных частота генотипа С/С в группах не различалась (66,7 и 63,6% в I и II группах соответственно).

При проведении анализа генных полиморфизмов у новорожденных, было обнаружено статистически значимое увеличение частоты генотипа А/А гена MMP2: -735 C>A [rs2285052] в группе с ПРПО (66,7 и 4,5% в группе с ПРПО и без ПРПО соответственно; p=0,029; OR=42; CI=2,63-671,4).

Частота встречаемости генотипов MMP2: -735 C>A [rs2285052] представлена на рис. 2. Частота генотипа А/А у матерей при ПРПО была также несколько выше (35,3 против 23,7%), однако различия не достигали уровня статистической значимости.

Статистически значимых ассоциаций между ПРПО и полиморфизмами остальных исследованных генов у матерей и новорожденных выявлено не было.

Заключение

Таким образом, проведенное нами исследование установило ассоциацию высокого риска ПРПО с наличием полиморфизма генов MMP9 у матери и MMP2 у плода, что указывает на генетическую предрасположенность к данному осложнению беременности. Полученные результаты, с одной стороны, позволяют использовать вышеуказанные полиморфизмы в качестве неинвазивных предикторов ПРПО, с другой – обосновывают перспективность исследований по вкладу других факторов, ответственных за гомеостаз соединительной ткани в ПРПО.