Межменструальный болевой синдром (МБС) встречается с частотой от 3 до 40%, сопровождается различными вегетативно-сосудистыми и психоэмоциональными расстройствами, часто являясь причиной необоснованных оперативных вмешательств. Патогенетические аспекты развития синдрома недостаточно изучены, что затрудняет проведение терапии и профилактики, снижает качество жизни пациенток.
Острая (эпикритическая боль) является сигналом опасности, эта боль носит защитную функцию, она короткая и сравнительно легко поддается лечению. К сожалению, при МБС боль часто рецидивирует. Если болевой синдром длится более 3–6 мес, то он приобретает характер хронической тазовой боли (протопатическая боль). Такая боль всегда воспринимается как трагедия, вызывая целый ряд психических и эмоциональных расстройств. [3–5, 7].
Выдвинуто несколько теорий, объясняющих происхождение МБС: дисфункция компонентов ноци- и антиноцицепторной систем на уровне адренергических структур ретикулярной формации среднего мозга; нарушение обмена серотонина на уровне ядер шва; стресс и формирование отрицательных эмоций; синдром эндогенной стимуляции яичников и т.д. Ни одна из перечисленных теорий не объясняет развитие всех клинических симптомов данной патологии, которая носит многофакторный характер. Данное обстоятельство заставляет исследователей искать новые, эффективные методы лечения МБС.
Несмотря на дискуссионный характер теоретических аспектов патогенеза развития МБС (шифр
по Международной классификации болезней 10-го пересмотра – N94.0), начало данного заболевания
тесно связано с овуляцией.
В последние годы появилось достаточно публикаций об эффективности применения низкодозированного монофазного комбинированного орального контрацептива марвелон, содержащего этинилэстрадиол и дезогестрел, в пролонгированном режиме для лечения и профилактики многих гинекологических заболеваний [6], в том числе и для купирования МБС [4]. Однако длительная гормональная терапия имеет целый ряд побочных эффектов и противопоказаний.
Это побудило клиницистов искать альтернативные методы лечения. Особого внимания заслуживает использование комплексных гомеопатических препаратов, каким является ременс. Основной идеей назначения гомеопатических средств является создания баланса в организме с использованием конституционной терапии (принцип «Закон подобия») и терапевтических систем по симптоматике заболевания. Целый ряд научных публикаций убедительно доказывает эффективность применения препарата ременс для лечения дисменореи, вторичной аменореи, предменструального синдрома, климактерического синдрома и воспалительных заболеваний органов малого таза в составе комплексной противовоспалительной терапии [1, 2, 8, 11].
В то же время в доступной нам литературе мы не встретили сообщений об использовании ременса как самостоятельного метода, так и в сравнении с уже доказанной и официально признанной гормональной терапией больных, страдающих МБС.
Целью настоящего исследования явилась оценка сравнительной эффективности применения препарата ременс и пролонгированной оральной контрацепции в лечении женщин с МБС.
Материал и методы исследования
Проведено проспективное исследование 90 женщин в возрасте 27–39 лет, из них 60, страдающих МБС. Обследование включало общепринятые клинические, лабораторные, инструментальные, ультразвуковые, рентгенологические и эндоскопические методы исследования.
Для оценки психосоматического статуса использовали следующие тесты: шкалу самооценки Спилбергера в модификации Ю. Ханина для определения состояния реактивной и личностной
тревожности; тест Бека для определения уровня депрессии; стандартизованный многофакторный
метод исследования личности в модификации Л. Собчика; шкалу Гамильтона для определения
тяжести депрессии; шкалу MFI-20 для субъективной оценки астении; шкалу Р. Мельзака для оценки интенсивности боли, визуально-аналоговую шкалу боли и качества жизни (ВАШ).
Критериями включения явились: возраст старше 18 лет, установленный в результате обследования диагноз МБС с длительностью заболевания не менее 3–6 мес. Критерии исключения: признаки явных психических расстройств, суицидальные попытки, личностные расстройства или интрапсихический конфликт, наличие рентных установок в отношении хронических тазовых болей, фобий, панических, ипохондрических или истерических расстройств, выраженных тревожно-депрессивных состояний, а также общепринятых противопоказаний к применению гормональной контрацепции.
Основная группа женщин, страдающих МБС, была разделена на две подгруппы: 30 пациенток первой подгруппы принимали гомеопатический препарат ременс по 1 таблетке/10 капель 3 раза в сут в течение 3 мес. Гомеопатический препарат ременс является комплексным, в его состав входят цимицифуга (Cimicifuga D ), сангвинария скандинавская (Sanguinaria D ), пилокарпус (Jaborandi D ), секрет железы каракатицы (Sepia D ) и яд змеи сурукуку (Lachesis D ); 30 женщин второй подгруппы получали марвелон (30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела) в пролонгированном режиме (63+7 дней). Длительность курса лечения составила 3 мес. Контрольная группа подбиралась по принципу «случай-контроль» и состояла из 30 женщин, сопоставимых по возрасту, наличию сопутству-
ющей соматической и гинекологической патологии, но не страдающих МБС.
Результаты исследования и обсуждение
Наши исследования показали, что МБС преимущественно встречается в активном репродуктивном возрасте (средний возраст больных составил 32,4 года) при длительности заболевания от 1,2 до 6,3 года. У всех больных по сравнению с контрольной группой был выявлен низкий индекс здоровья, в анамнезе половина обследованных (53,3%) отмечали необоснованные госпитализации в различные стационары с диагнозом «внематочная беременность», «аппендицит», «апоплексия яичника», «острый аднексит», «острый живот» и т.д.
Становление менструальной функции и возраст менархе не имели статистически значимых различий с контрольной группой. У всех больных МБС менструальный цикл был овуляторным, о чем свидетельствуют тесты функциональной диагностики и исследования гормонов крови в динамике. У 50 (83,3%) из 60 обследованных пациенток мы выявили хронические воспалительные заболевания придатков матки, ретенционные кисты яичников. В контрольной группе частота выявления органической гинекологической патологии не отличается от таковой у больных основной группы, то есть у них диагностировались те же заболевания, но они не сопровождались МБС.
Особое внимание мы обращали на наличие нервно-психических, эмоциональных и вегетативных нарушений у пациенток с МБС. Установлено, что у всех 60 больных с разной частотой встречались эмоциональные, когнитивные, вегетативные, мотивационные, диссомнические, эндокринно-обменные и алгические симптомы (табл. 1). Аналогичные клинические симптомы в контрольной группе встречались с частотой 30% (разница статистически достоверна).
Таблица 1. Частота встречаемости астенических и психовегетативных проявлений у пациенток с МБС.
Уровень астении по шкале MFI-20 составил 16,2,что в три раза превышает данный показатель в контрольной группе (табл. 2). Для оценки уровня реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности мы провели тестирование женщин основной и контрольной групп по шкале СпилбергераХанина. Средний уровень РТ и ЛТ в основной группе был существенно выше этих показателей в контрольной группе (табл. 2). Выявлена также высокая положительная корреляция (R=0,65) между показателем ЛТ и индексом боли. Этот факт, по-видимому, связан с тем, что выраженность тревожного компонента в эмоциональном восприятии боли влияет на интенсивность, длительность и качество болевых ощущений. При анализе состояния депрессии с помощью теста Бека (табл. 2) нами было установлено, что основным фактором, усугубляющим депрессивные нарушения, является болевой синдром, т.е.
подтверждена достоверная зависимость между выраженностью депрессивных нарушений и степенью болевого синдрома (R=0,71). При исследовании профиля личности у женщин с МБС было получено повышение Т-баллов выше 70 по следующим шкалам: «D» – депрессии, «Рр» – психопатии, «Ра» – аффективной ригидности, «Рt» – психастении, «Sc» – шизоидности. Кроме того, у 30 (50%) больных мы выявили симптомы активации симпатической нервной системы, у 10 (16,7%) – симптомы активации парасимпатической нервной системы, а у 20 (33,3%) – астенодепрессивный синдром. Вышеперечисленные данные подчеркивают первостепенное значение эмоционального восприятия боли и особенностей личности пациентки в формировании МБС.
Таблица 2. Оценка психологического статуса пациенток с МБС.
Анализируя эффективность использования гомеопатического препарата ременс в лечении больных, страдающих МБС, необходимо подчеркнуть его высоко статистически значимое влияние на нормализацию психовегетативных, эндокринно-обменных, эмоциональных и мотивационных клинических симптомов заболевания, что наглядно демонстрируют данные, приведенные в табл. 3. Наши наблюдения подтверждают многогранность патогенетических механизмов лечебного воздействия ременса на патологические процессы, обусловленные формированием при МБС «порочного круга», основой которого является психосоматическая проекция патологических изменений личности и психики женщины на ее генитальную сферу, усугубляющая нарушения региональной гемодинамики, микроциркуляции, локального и гормонального гомеостаза. У данного контингента больных формируется синдром хронических тазовых болей, резко снижающих качество жизни и создающих проблему для врачей в плане выбора метода патогенетической терапии. Препарат ременс не имеет побочных эффектов и обладает хорошей комплаентностью, о чем свидетельствуют наши наблюдения.
Таблица 3. Эффективность использования препарата ременс и пролонгированной контрацепции
марвелоном в купировании основных клинических проявлений МБС через 3 мес.
Необходимо отметить менее выраженный анальгезирующий эффект гомеопатического препарата ременс. Это потребовало в первые два месяца лечения дополнительного назначения 6 (20%) больным инъекций гомеопатического препарата траумель С в середине цикла (№ 3–4) по 2,2 мл подкожно или внутримышечно, анальгезирующий и противовоспалительный эффекты которого были убедительно доказаны в исследованиях И.В. Тираспольского [9, 10].
При проведении анализа эффективности пролонгированной контрацепции марвелоном в купировании основных клинических симптомов МБС было отмечено, что данная схема лечения достаточно эффективно снимает явления астении и болевой синдром (табл. 3). Так, по ВАШ интенсивность боли снизилась с 10 до 2–3 баллов через 3 мес проводимой терапии; ВАШ астении – с 10 до 4 баллов; оценка степени астении по шкале MFI-20 с 20 баллов до 6–7 и т.д.
Тем больным, которые отмечали недостаточную эффективность купирования болевого синдрома,
мы добавляли в комплексную терапию лечения нестероидные противовоспалительные средства
(целебрекс по 200 мг 2 раза в сут). Что касается уровня снижения показателей РТ и ЛТ по шкале
Спилбергера-Ханина, уровня депрессии по шкале Бека, а также симптомов вегетативной дисфункции у пациенток с МБС, то статистически значимые преимущества при использовании марвелона в пролонгированном режиме были достигнуты при дополнительном назначении им антиастенического препарата энерион по 200 мг 2 раза в сут или селективного анксиолитика и вегетокорректора грандаксина по 50 мг 2 раза в сут. Следует отметить, что трое больных, получавших марвелон в пролонгированном режиме, отмечали появление межменструальных кровянистых выделений (10%), которые не привели к отказу от продолжения терапии. При проведении анализа данных ВАШ качества жизни выраженный положительный эффект от терапии марвелоном отметили 50% больных, а улучшение общего самочувствия – 43,3%, на фоне приема ременса соответственно 60 и 40% больных.
Через 3 мес констатировано почти полное исчезновение всех клинических проявлений МБС у больных обеих подгрупп. Мы продолжили проспективное наблюдение за ними еще в течение 3 мес. В целях профилактики рецидива заболевания больные первой подгруппы продолжали принимать ременс в той же дозировке, а больные второй подгруппы были переведены на прием марвелона по контрацептивной схеме. Рецидива заболевания не отмечено ни в одном наблюдении.
Заключение
Комплексный негормональный гомеопатический препарат ременс купирует астенические, вегетативные, депрессивные, психоэмоциональные проявления МБС, улучшает качество жизни пациенток, обладает хорошей комплаентностью.
Успешное применение препарата ременс подтверждает доминирующее значение эмоциональной окраски восприятия боли в патогенезе МБС как одного из клинических вариантов синдрома хронической тазовой боли.
Применение марвелона в пролонгированном режиме улучшает качество жизни у больных с МБС в 50% наблюдений уже в первый месяц приема.
Гомеопатия и аллопатия представляют собой дополняющие друг друга равноправные методы лечения, которые позволяют индивидуализировать терапевтические подходы с минимальным побочным эффектом.
