Среди различных возбудителей инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), особое внимание отводится вирусу папилломы человека (ВПЧ), чья роль в развитии рака шейки матки (РШМ) доказана H. Hauzen (1996) [1–7].
Увеличение частоты РШМ среди женщин моложе пятидесяти лет, отмеченное в последние годы, отражает повышение уровня инфицирования папилломавирусной инфекцией (ПВИ) молодых женщин, имеющих первые половые контакты в более раннем возрасте [8]. По данным различных авторов частота распространения ПВИ среди населения в возрасте 15–49 лет составляет от 5,0 до 20,0%, а среди сексуально активных женщин 16–25 лет – 10,0–40,0% [9, 10].
Попадая в организм женщины, ВПЧ не всегда приводит к клеточной трансформации или манифестным проявлениям. Среди предрасполагающих факторов риска инфицирования ВПЧ отмечают высокую сексуальную активность (раннее, до 16 лет, начало половой жизни, большое количество партнеров, частые половые контакты), наличие партнеров, имевших контакты с женщиной, болеющей раком шейки матки или аногенитальными кондиломами, анальные контакты, другие заболевания, передаваемые половым путем, возраст до 25 лет, курение, употребление алкоголя, беременность, эндометриоз, авитаминоз, иммунодефицитные состояния организма, в том числе тяжелые наследственные заболевания органов кроветворения [11–13].
Наиболее частое проявление ПВИ – аногенитальные бородавки (раздел А.63 МКБ-10) – экзофитные разрастания на внутренних и наружных половых органах, в промежности, перианальной области.
У пациентов с остроконечными кондиломами одновременно могут выявляться и ВПЧ высокого онкогенного риска 16-го и 18-го типов [2, 4, 5], длительная персистенция которых в 15,0–20,0% случаев приводит к цервикальным интраэпителиальным неоплазиям (ЦИН), carcinoma in situ и инвазивному раку [6, 14, 15].
Приводим собственное наблюдение клинического случая формирования плоскоклеточной карциномы у пациентки с анемией Фанкони, развившейся на месте остроконечной кондиломы, из-за отсутствия своевременной диагностики и адекватной терапии.
Описание клинического наблюдения
Пациентка М., 20 лет, обратилась на поликлинический прием в ФГБУ Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России в сентябре 2013 г. по направлению гинеколога районной женской консультации с диагнозом: кондиломатоз промежности, вторичная пиодермия, кондиломатоз шейки матки, лейкоплакия шейки матки, ВПЧ 18-го типа, для решения вопроса о деструктивном лечении. Пациентка предъявляла жалобы на появление «разрастаний» на коже промежности, болезненные, сопровождающиеся зудом и неприятным запахом. Считает себя больной в течение 4 лет, когда впервые заметила единичные высыпания на коже перианальной области. Неоднократно обращалась к гинекологу по месту жительства. Получала терапию инозин пранобексом по 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней, всего три курса. Гистологическое исследование очагов поражения не проводилось, деструктивная терапия не назначалась.
Соматический анамнез отягощен наличием анемии Фанкони – аутосомно-рецессивного генетического заболевания, характеризующегося подавлением кроветворной функции костного мозга и выраженной панцитопенией. Клинически заболевание характеризуется повышенной склонностью к инфекциям, может сопровождаться лимфоаденопатией, нарушением пигментации, аномалиями костного скелета (отсутствие или укорочение большого пальца рук, недоразвитие лучевой кости, врожденный вывих бедра, шейное ребро, косолапость), неврологическими расстройствами (косоглазие, недоразвитие одного или обоих глаз, опущение века, глазное дрожание, глухота, умственная отсталость), недоразвитием органов мочеполовой системы, врожденными пороками сердца [16, 17]. Пациенты с анемией Фанкони (врожденной панмиелопатией) характеризуются предрасположенностью к развитию злокачественных новообразований. Риск развития опухолей у них составляет 10,0%, а возрастной диапазон диагностики опухолей составляет от 16 до 23 лет. В 2010 г. пациентке было проведено хирургическое удаление шестых пальцев кистей.
Из акушерско-гинекологического анамнеза – половая жизнь с 16 лет с одним партнером, барьерные и гормональные методы профилактики и контрацепции не использует, неразвивающаяся беременность в сроке 6 недель в 2012 г.
Локальный статус: наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу, паховые лимфатические узлы увеличены до 1,5 см, безболезненные, подвижные, плотно-эластической консистенции, не спаяны с кожей. Симптомов раздражения брюшины нет. В перианальной области справа высыпания в виде разрастаний по типу «цветной капусты», 45×30 мм, розово-красного цвета, с изъязвлением и гнойным налетом на поверхности (рис. 1 см. на вклейке). На коже перианальной области слева локализуется экзофитное образование округлой формы 30 мм в диаметре, умеренно гиперемированное, с частично эрозированной поверхностью, с наслоением плотных бело-желтых чешуек на поверхности.
При влагалищном исследовании: слизистая вульвы розового цвета, половая щель сомкнута, из влагалища незначительное количество слизистых выделений. Бартолиниевы железы и их протоки не определяются. Уретра мягкая, безболезненная. Парауретральные железы не определяются. Шейка матки цилиндрическая, зев точечный. На слизистой оболочке экзоцервикса слева с переходом на цервикальный канал очаг белого цвета 8 мм. Из цервикального канала и в заднем своде влагалища умеренное количество слизистого отделяемого. На боковых стенках влагалища папулезные высыпания розово-красного цвета до 1 мм. Проба с 3% раствором уксусной кислоты положительная. Тело матки тестоватой консистенции, не увеличено, безболезненное, подвижное, своды свободны.
Результаты обследования
C. trachomatis, M. hominis, U. urealyticum M. genitalium, цитомегаловирус, вирус простого герпеса методом полимеразной цепной реакции не обнаружены, обнаружен ВПЧ 18-го типа; иммуноферментный анализ на сифилис-иммуноглобулины М и G отрицательный; антитела к ВИЧ, гепатиту С, HBs Ag не обнаружены.
Результаты гистологического исследования, проведенного в ФГБУ Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России (рис. см. на вклейке): исследованный материал представлен двумя фрагментами экзофитного образования кожи. В эпидермисе резкий акантоз, плоскоклеточная пролиферация с резко выраженным нарушением созревания, формированием сосочков, погружных разрастаний и отшнурованных комплексов клеток эпителиального пласта в дерме со значительной клеточной атипией и полиморфизмом, высокой митотической активностью. Определяются участки кератинизации и фокусы микроинвазии. В дерме рыхлая диффузная воспалительная инфильтрация.
Пациентка с диагнозом: инвазивная плоскоклеточная карцинома кожи с кератинизацией, остроконечные кондиломы стенок влагалища, направлена на консультацию к онкологу для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения, возможности и объеме оперативного вмешательства и химиотерапии.
Заключение
Плоскоклеточный рак может возникнуть в любом месте на коже и слизистых оболочках с плоским эпителием. Опухоль обладает инвазивным ростом, характеризуется ветвящимися клеточными тяжами, инфильтрирующими дерму. Ткань опухоли состоит в различных пропорциях из нормальных клеток плоского эпителия и атипичных (анапластических) эпидермоцитов, отличающихся по степени выраженности плоскоклеточной дифференцировки и способности к выработке кератина. Атипия проявляется большим разнообразием размера и формы клеток, гиперплазией и гиперхромазией ядер, потерей межклеточных мостиков, ороговением отдельных клеток, а также наличием атипичных митозов. Нарушается послойная дифференцировка эпидермиса. Встречаются дискератотические и паракератотические клетки, формирующие слоистые структуры и окружающие внеклеточные скопления роговых масс с формированием «роговых жемчужин» [18].
В связи с тем, что плоскоклеточный рак редко возникает на неизмененной коже, а заболеваемость, как и другими злокачественными новообразованиями, значительно выше у пациентов с ослабленным иммунитетом [19], необходимо своевременное обследование таких пациентов с обязательным патоморфологическим исследованием очагов поражения кожи и слизистых. Это позволит начать терапию на более ранних этапах, определить наиболее рациональный метод деструкции, избежать инвалидизирующих оперативных вмешательств и минимизировать дозу препаратов с цитостатическим действием.
