В настоящее время при лечении женщин с генитальным пролапсом (ГП) и стрессовым недержанием мочи (СНМ) уже широко применяются внебрюшинная влагалищная кольпопексия сетчатыми протезами системы Gynecar ProliftTM и ее модификации и петлевая уретропексия сетчатыми лентами систем TVT, TVT-O и их модификации. Однако в ряде случаев после операций возникают осложнения, требующие хирургической коррекции. Это имплант-ассоциированные осложнения в виде эрозий влагалища, мочевого пузыря или уретры, сморщивания и инфицирования протезов, а также СНМ, возникающего de novo, и рецидива СНМ [1–7].
Частота и характер имплант-ассоциированных осложнений после хирургического лечения ГП с использованием протезов Gynecar ProliftTM и сложность их хирургической коррекции позволили группе российских гинекологов и урологов сделать предупреждающее заключение: «…нельзя рассматривать влагалищную кольпопексию сетчатыми протезами по принципу Prolift как малоинвазивное вмешательство и предлагать эту операцию в качестве рутинного метода» [8].
С учетом сказанного вопрос об осложнениях, возникающих у пациенток после коррекции ГП и СНМ сетчатыми протезами, остается весьма актуальным.
В настоящем сообщении приводим наблюдения осложнений у пациенток, перенесших влагалищную внебрюшинную кольпопексию сетчатыми протезами по принципу Prolift и/или петлевую уретропексию по принципу TVT или TVT-obturator (TVT-O).
Материал и методы исследования
С 2008 по 2013 год в клинике урологии учреждения образования Гродненский государственный медицинский университет оперированы 310 женщин в возрасте 28–81 года, страдавшие расстройствами мочеиспускания на фоне различных форм и степеней выраженности ГП.
В сроки 1 сутки – 2 года после операции среди 310 оперированных женщин у 31 (10%) диагностированы различные осложнения, потребовавшие хирургического лечения.
106 пациенткам с ГП III–IV ст., осложненным обструктивным мочеиспусканием и/или гиперактивностью мочевого пузыря при сохраненной континенции, выполнены операции в виде внебрюшинной влагалищной кольпопексии сетчатыми протезами по принципу операций Prolift anterior и/или posterior [9, 10]. Среди этих пациенток осложнения, требовавшие хирургической коррекции, развились у 14 (13,2%).
130 женщинам с ГП I–II ст., у которых основным клиническим проявлением было СНМ, выполнены операции в виде уретропексии сетчатой лентой по принципу TVT или TVT-O [11]. У 11 (8,5%) пациенток развились осложнения, требовавшие хирургической коррекции.
74 пациентки с ГП II–IV ст. в сочетании со СНМ подверглись симультанной хирургической коррекции обоих патологических состояний. Выполнены кольпопексия сетчатыми протезами по принципу Prolift anterior и posterior и уретропексия по принципу TVT или TVT-O. После операций осложнения, потребовавшие корригирующего вмешательства, развились в 6 случаях (8,1%).
Результаты исследования и обсуждение
В табл. 1 приведен характер осложнений, возникших у 14 женщин после операций по принципу Prolift и методы их хирургической коррекции. Как видно, наиболее частой причиной повторных операций после имплантации сетчатых протезов по принципу Prolift было СНМ de novo – 9 случаев (64,3%). Восстановление континенции у 8 из этих пациенток было достигнуто уретропексией лентой по принципу TVT и у 1 – TVT-O.
Второй по частоте причиной повторных операций в этой группе женщин были: эрозия слизистой влагалища с обнажением части протеза, миграция протеза в мочевой пузырь, сморщивание протеза, нагноение и гематома в ложе протеза. Основным этапом повторной операции в этих случаях, кроме паравезикальной гематомы, было удаление фрагмента обнаженного протеза.
Удаление фрагмента и особенно всего сетчатого протеза при эрозии слизистой влагалища представляло значительные трудности, и требовало повышенной осторожности, поскольку была высока вероятность повреждения прилежащего к протезу органа (мочевой пузырь, прямая кишка). В ходе удаления переднего протеза Prolift в одном случае был поврежден мочевой пузырь. Дефект был обнаружен при цистоскопии и ушит.
У 2 женщин при имплантации подуретральной ленты по поводу СНМ de novo произошло повреждение мочевого пузыря перфоратором. Эти осложнения также были обнаружены при проведении контрольной цистоскопии. Перфораторы проведены повторно в новом месте.
Образовавшаяся паравезикальная гематома эвакуирована пункцией.
В табл. 2 приведен характер осложнений и методы их коррекции после уретропексии лентой по принципу TVT или TVT-O.
Повторные операции выполнялись по причине избыточной компрессии уретры лентой с развитием острой задержки мочи; сохраняющегося после операции СНМ; рецидива СНМ; миграции ленты в уретру или мочевой пузырь.
Все повторные операции по поводу избыточной компрессии уретры лентой, сохраняющегося после операции СНМ, рецидивов СНМ сводились к иссечению подуретрального сегмента ленты и повторной имплантации ленты по принципу TVT.
Операция по поводу миграции фрагмента протеза в уретру выполнялась влагалищным доступом. Фрагмент ленты удалялся из уретры, дефект в стенке уретры был ушит на катетере.
Операция по поводу миграции фрагмента ленты в мочевой пузырь сводилась к чреспузырному удалению обнаженного фрагмента ленты и ушиванию дефекта в стенке пузыря.
В случаях нагноения в области подкожного сегмента ленты TVT проведено иссечение этого участка ленты с окружающей клетчаткой до апоневроза прямой мышцы живота.
Среди 74 женщин, которым была проведена симультанная хирургическая коррекция ГП и СНМ с использованием синтетических протезов, осложнения, потребовавшие хирургической коррекции, развились в 6 случаях (табл. 3).
Как видно, в 5 случаях осложнения развились в одной из оперированных областей, эти осложнения и их коррекция были аналогичными таковым после операций в первых двух группах женщин.
Синхронно проявившееся осложнение в виде рецидива выпадения матки и рецидива СНМ наблюдали в 1 случае. В этой ситуации повторно провели коррекцию выпадения матки синтетическими лентами влагалищным доступом и через 2 месяца выполнили операцию в виде иссечения подуретрального сегмента ранее установленной ленты с повторной операцией по принципу TVT.
Это наблюдение показывает, что после симультанной хирургической коррекции ГП и СНМ можно встретиться с синхронным развитием осложнений в разных оперированных областях. Поэтому при сочетании ГП со СНМ всегда следует рассматривать вопрос о целесообразности этапного хирургического лечения, что снизит степень хирургического риска вмешательства и упростит ведение послеоперационного периода.
После повторных операций послеоперационный период у всех 31 женщин протекал гладко.
Наблюдение за женщинами, перенесшими повторные операции, в течение 1–3 лет показало хороший анатомический и функциональный результат.
Заключение
Анализ осложнений, которые мы наблюдали после операций по принципу Prolift и TVT, позволяет сделать заключение, что причинами большинства осложнений являются погрешности техники операций.
Так эрозии влагалища возникают в силу неправильного формирования ложа для протеза, когда протез или его часть оказываются под слизистой влагалища, или линия швов на влагалище непосредственно прилежит к протезу.
Причиной миграции протеза в мочевой пузырь или уретру было проведение рукавов переднего протеза Prolift или ленты TVT через стенку мочевого пузыря или уретры без повреждения слизистой. Со временем образовалась эрозия слизистой с миграцией части протеза в просвет мочевого пузыря или уретры. Эта ситуация подтверждает необходимость выполнения цистоскопии после проведения трубок-проводников для рукавов переднего протеза Prolift и ленты TVT.
Причиной нагноения в зоне протезов явилось нарушение асептики в ходе операций.
Только причину рецидивов СНМ после длительного периода полной континенции, достигнутой уретропексией лентой по принципу TVT и TVT-O, и образование паравезикальной гематомы после операции по принципу TVT мы не смогли объяснить погрешностями техники антистрессового вмешательства.
Наши наблюдения показывают, что наиболее тяжелыми являются имплант-ассоциированные осложнения в виде эрозий влагалища с обнажением части протеза, миграции протеза в мочевой пузырь или уретру, сморщивания протеза и нагноения в ложе протеза Prolift. Эти осложнения требуют хирургического лечения, при котором основным моментом операции является удаление обнаженной части или всего протеза. Операции отличаются повышенным риском повреждения органа прилежащего к протезу. А операции по поводу миграции протезов в мочевой пузырь или уретру требуют участия в операции квалифицированного уролога.
Среди осложнений после антистрессовых операций по принципу TVT или TVT-O наиболее тяжелыми осложнениями являются избыточная компрессия уретры подуретральной лентой с острой задержкой мочи, миграция фрагмента ленты в просвет мочевого пузыря или уретры и рецидивы СНМ.
Хирургическая коррекция избыточной компрессии уретры лентой или рецидива СНМ после петлевой уретропексии синтетической лентой по принципу TVT или TVT-O предполагает удаление подуретрального сегмента ленты и повторную имплантацию синтетической ленты с целью обеспечения континенции. Выполнение таких операций требует повышенной осторожности, поскольку риск повреждения уретры при выделении подуретрального сегмента ранее имплантированной ленты весьма велик.
В случаях миграции ленты в просвет мочевого пузыря или уретры удаляется участок ленты из мочевого пузыря или уретры с последующим восстановлением целости поврежденного органа.
В заключение необходимо отметить следующее. Реальным путем снижения частоты имплант-ассоциированных осложнений является строгое соблюдение техники операций. Операции по поводу ГП и СНМ с использованием сетчатых протезов влагалищным доступом должны выполнять только врачи, прошедшие специальное обучение в клиниках специализирующихся на таких операциях.
Хирургическая коррекция имплант-ассоциированных осложнений должна проводиться смешанной бригадой хирургов в зависимости от локализации патологического очага.
Выводы
1. Хирургическая коррекция СНМ и ГП с использованием синтетических сетчатых протезов соответственно в 6 и 12% случаев сопровождается развитием осложнений, требующих хирургической коррекции.
2. Причинами большинства осложнений после операций по принципу Prolift и TVT, требующих хирургического лечения, являются недостатки в первичной диагностике и технические погрешности операций.
3. Выполнение операций, корригирующих осложнения после внебрюшинной кольпопексии протезами по принципу Prolift и после уретропексии лентой по принципу TVT таят в себе повышенный риск повреждения смежных органов и должны выполняться опытными хирургами.
