Геморрагический инсульт и беременность

Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Ахвледиани К.Н., Травкина А.А., Лубнин А.Ю., Петрухин В.А., Власов П.Н., Мельников А.П., Будыкина Т.С., Коваленко Т.C.

ГБУЗ МО Московский областной НИИ акушерства и гинекологии, Москва; ФГБУ НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко, Москва; Кафедра нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва
Цель исследования. Изучение течения беременности и оптимизация родоразрешения у женщин с геморрагическим инсультом.
Материал и методы. Под наблюдением находились 41 беременная женщина в возрасте от 20 до 40 лет с геморрагическим инсультом. У семи из них инсульт произошел во время данной беременности. Всем женщинам проводили общеклиническое обследование, исследование гемостаза, компьютерную томографию, магниторезонансную томографию, консультации невролога, нейрохирурга, анестезиолога.
Результаты. После обследования консультативно вырабатывался план родоразрешения: 22 (53,7%) беременных родоразрешены путем кесарева сечения, у 19 (46,3%) произошли роды через естественные родовые пути, среди них у двух роды закончены с применением акушерских щипцов (4,9%), у 6 (14,6%) – вакуум-экстракцией плода. Родилось 42 ребенка (одна двойня), 39 (92,8%) детей в удовлетворительном состоянии были выписаны домой вместе с матерью, трое детей (7,2%): двое из двойни, и еще один ребенок после преждевременных родов переведены на 2-й этап выхаживания. Материнской и перинатальной летальности не было.
Заключение. Оптимизация ведения беременных, перенесших геморрагический инсульт с участием группы специалистов, своевременная диагностика, адекватное лечение церебральной патологии позволяют избежать ошибок в лечебной и акушерской тактике, сохранить беременность, безопасно увеличить частоту родоразрешения этих пациенток через естественные родовые пути. При этом ведение родов должно быть бережным, целесообразны программированные роды c применением перидуральной анестезии, с ограничением/выключением потуг (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы), что способствует рождению жизнеспособного ребенка.

Ключевые слова

беременность
геморрагический инсульт
артериальная гипертензия
компьютерная томография
вакуум экстракция плода
акушерские щипцы

Инсульт является ведущей причиной инвалидности во всем мире. По результатам статистического анализа, в Российской Федерации частота инсульта является одной из самых высоких в мире и составляет 3-3,4 на 1000 человек в год, т.е. более 490 тыс. новых инсультов в год [1]. Особую тревогу вызывает высокая распространенность цереброваскулярных заболеваний в трудоспособном возрасте – 20% [2, 3].

Данные о частоте церебральных кровоизлияний во время беременности неоднозначны. По данным разных авторов инсульт во время гестации представляет собой достаточно редкое явление, причем в разных источниках показатели колеблются от 4,2 до 210 на 100 тыс. родов [4]. Приблизительно от 12 до 35% случаев инсультов у лиц в возрасте от 15 до 45 лет связано с беременностью [5].

Факторами риска развития острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются: артериальная гипертензия (АГ), заболевания клапанов сердца, протезированные клапаны сердца, васкулиты, наследственные заболевания соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.) [6–8]. АГ (как существовавшая до беременности, так и гестационная) рассматривается многими исследователями в качестве значимого фактора риска геморрагического инсульта (ГИ) у беременных. Показано что у женщин с беременностью, осложненной АГ, риск развития инсульта в 6–9 раз выше по сравнению с пациентками, у которых артериальное давление (АД) находится в пределах нормы [9].

Основными причинами ГИ является разрыв артериальных аневризм (АА) и артериовенозных мальформаций (АВМ), кавернозных мальформаций (КМ) – 4% и 5–7% [4, 10, 11]. В числе редко встречающихся, но, тем не менее, важных причин ГИ у беременных также называют синус тромбоз (СТ). Частота инсультов, связанных с данной патологией, не превышает 2% [12, 13].

Следует отметить, что в настоящее время отсутствует единый взгляд на ведущие причины ГИ во время беременности. В разных исследованиях авторы выделяют различные этиологические факторы. Так, по мнению S. Treadwell с соавт., ГИ во время гестации примерно с равной частотой обусловлен сосудистыми аномалиями (21%), наличием преэклампсии/эклампсии (14%), сосудистой патологией центральной нервной системы (14%) [14]. По мнению других авторов, преэклампсия/эклампсия является ведущей причиной ГИ в 31% случаев, а наличие сосудистых аномалий – у 7% пациенток [10]. Противоречивы и данные других исследователей [15].

Несмотря на многочисленные исследования, вопросы, касающиеся ведения беременности, методов обследования и родоразрешения, далеки от разрешения. Все вышеизложенное и послужило основанием для проведения данной работы.

Цель исследования: изучить факторы риска, течение беременности и разработать тактику оптимизации родоразрешения у женщин с ГИ.

Материал и методы исследования

Нами был проведен ретроспективный и проспективный анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов у 41 беременной женщины с ГИ. В соответствии с целью работы, были сформированы группы исследования: 1-я группа – 7 женщин, которые перенесли ГИ во время данной беременности, 2-я группа – 34 беременных с ГИ в анамнезе. Поскольку развитие инсульта и формирование геморрагий связано со многими причинами, в группах мы дополнительно выделили: 1а и 2а подгруппы – пациентки с разрывом АА головного мозга; 1б и 2б подгруппы – пациентки с разрывом АВМ , 1в и 2в подгруппы – беременные с разрывом КМ; 1г и 2г подгруппы – пациентки с СТ; 1д и 2д подгруппы – беременные с ГИ неустановленной этиологии.

Всем пациенткам проводилось лабораторное обследование, которое, наряду с общеклиническими методами, включало исследование системы гемостаза (стандартная коагулограмма, тромбоэластометрия и тромбодинамика), обследование на наследственные тромбофилии (генетический полиморфизм генов FV Leiden, MTHFR, PAI I 4G/5G, ACE, F II G20210A). Проводилось инструментальное обследование – магниторезонансная (МРТ) и компьютерная томография (КТ).

Все женщины были консультированы акушером-гинекологом, нейрохирургом, неврологом, офтальмологом и анестезиологом. В результате совместно вырабатывался план ведения беременности, выбирался метод родоразрешения и анестезии. Пациенткам с высоким риском развития тромботических осложнений проводилась коррекция системы гемостаза с применением гепарина, фраксипарина, клексана, назначались антиагреганты. Перинатальный исход оценивался по характеру течения раннего неонатального периода.

Статистическая обработка результатов проводилась в офисной программе Microsoft Office Excel-2010. Достоверность выявленных различий изучаемых показателей оценивали с помощью критерия Манна–Уитни. Отличие считали статистически достоверным при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Все женщины, включенные в исследование, находились в возрасте от 20 до 40 лет. Средний возраст составил 28,20±4,68 года. Достоверных различий по возрасту между группами исследования выявлено не было. В 1-й группе первородящих было 57,1% (n=4), повторнородящих – 42,9% (n=3), во 2-й группе – 50% (n=17) и 50% (n=17) соответственно.

По данным ретроспективного анализа у повторнородящих женщин 1-й группы (n=3) предыдущие беременности протекали без осложнений, и закончились срочными самопроизвольными родами. Ни в одном наблюдении не заригестрирован ГИ, несмотря на наличие нескольких сочетанных факторов риска развития церебральных осложнений: АГ, открытое овальное окно и врожденная тромбофилия, которые были диагностированы только во время настоящей беременности.

По поводу перенесенного кровоизлияния оперативное лечение потребовалось в 22 наблюдениях в обеих группах: в 20 – до наступления настоящей беременности, у 2 беременных – во время беременности в сроке гестации 19 и 21–22 недели. Объем оперативного вмешательства был следующим: трепанация черепа с удалением внутримозговой гематомы (ВМГ) (n=10), клипирование АА/АВМ (n=9), эмболизация АА/АВМ (n=5), иссечение/удаление аномалии развития сосудов головного мозга (n=6). У четырех женщин (одна повторнородящая и три первородящие) до беременности были диагностированы субарахноидальные кровоизлияния (САК) (<30мл), не требующие оперативного вмешательства, проводилось консервативное лечение. В одном наблюдении после иссечения и эмболизации АВМ проводилась лучевая терапия, учитывая расположение АВМ в подкорковых ядрах, в 2 наблюдениях применялась радиохирургия.

Течение предыдущей беременности у 9 пациенток 2 группы из 17 имело осложнения: ранний токсикоз (n=3), угроза прерывания беременности (n=2), фето-плацентарная недостаточность (n=1), гестоз легкой и средней степени тяжести (n=3). Предыдущие роды у 10 (58,8%) беременных 2 группы закончились операцией кесарева сечения (КС), у 7 – произошли срочные самопроизвольные роды. Показаниями к КС у 9 из 10 пациенток явилось наличие ОНМК в анамнезе: спонтанный ГИ (n=3), оперированная АА, АВМ, КМ (n=6). Еще в одном наблюдении у пациентки в 21–22 недели гестации произведено малое КС по поводу разрыва АВМ лобно-теменной области.

Остаточные явления перенесенного ГИ наблюдались у 22 (64,7%) женщин 2-й группы, преимущественно в виде двигательных нарушений: монопарезы – в 2 наблюдениях (5,9%), гемипарезы – в 6 (17,6%), гипестезии у 2(5,9 %) и аносмии у 1 (2,9%).

6 женщин с сосудистыми аномалиями головного мозга страдали симптоматической эпилепсией (14,6%), пять из них с АВМ головного мозга, одна с КМ, по поводу которой в течение беременности проводилась антиконвульсантная терапия с коррекцией дозы препарата с увеличением срока беременности.

При осмотре офтальмологом была выявлена патология органа зрения как следствие перенесенного ГИ – ангиопатия сетчатки у 14,7% пациенток (n=5), периферическая хориоретинальная дистрофия – у 5,9% (n=2), атрофия зрительного нерва – у 2,9 % (n=1), горизонтальный нистагм – у 2.9% (n=1), гомонимная гемианопсия – у 8,9% (n=3) пациенток. В результате ни в одном наблюдении не было зарегистрировано рецидива ГИ во время настоящей беременности или в послеродовом периоде.

Изучение соматического статуса у пациенток обеих групп позволило установить, что все они страдали различными экстрагенитальными заболеваниями. Наиболее часто встречалась АГ – у 41,5% (n=17) пациенток, на втором месте была сочетанная тромбофилия – в 39% (n=16) наблюдений. Непосредственные причины развития ГИ у пациенток представлены в табл. 1.

Из данных таблицы следует, что ведущей причиной ГИ был разрыв АА – в целом он обусловил развитие инсульта у 29,3% (n=12) больных, АВМ – у 24,4 % (n=10). Следующей по частоте причиной была КМ – 19,51% (n=8) пациенток, СТ явился причиной ГИ у 12,2% (n=5). В 14,6 % (n=6) наблюдений причина инсульта не установлена. По данным современной литературы именно АГ и сосудистую патологию головного мозга относят к основным этиологическим факторам, которые вызывают инсульт у беременных [4, 16].

При оценке течения настоящей беременности было выявлено, что у всех пациенток 1-й группы и большинства пациенток 2-й группы отмечались осложнения (рис. 1).

Практически все осложнения беременности чаще отмечались в 1-й группе (при р<0,05). Основными жалобами у пациенток 1-й группы были: интенсивная головная боль, гипертензия, рвота, расстройство зрения, потеря сознания вплоть до комы. Так как данные жалобы являются характерными и для осложнений гестации (ранние токсикозы, преэклампсия/эклампсия), для дифференциальной диагностики имеют решающее значение методы нейровизуализации (МРТ, КТ, церебральная ангиография). Применение этих методов исследования во время беременности дискутабельно, из-за возможного тератогенного действия облучения на плод [16, 17]. Однако лучевая доза во время этих процедур с экранизацией живота эквивалентна фоновой среднегодовой, а диагностическая польза методов нейровизуализации превышает потенциальный тератогенный риск [18].

До наступления настоящей беременности, а также во время гестации у большинства женщин 1-й и 2-й группы – 100% (n=7) и 85% (n=29) соответственно, было проведено инструментальное обследование с целью уточнения локализации кровоизлияний, а также оценки динамики процесса. В результате было выявлено, что наиболее часто имело место САК – 34% (n=14) и ВМГ – 29% (n=11). По сравнению с исходными данными во время данной беременности ни в одном наблюдении не отмечена отрицательная динамика, патологический очаг при нейровизуализации не выявлялся, не выявлена и аномалия развития у новорожденных. Эти сведения можно расценивать в качестве неоспоримого свидетельства о необходимости применения методов нейровизуализации с целью диагностики цереброваскулярной патологии во время гестации.

Что касается сроков развития ГИ у пациенток 1-й группы, то каких-либо закономерностей выявлено не было. В двух наблюдениях событие произошло в I триместре, в трех – во II, и у двух женщин – в III триместре беременности. Наши данные противоречат литературным данным, согласно которым, большинство инсультов у беременных встречается в III триместре и послеродовом периоде, по разным данным – от 76 до 89% всех инсультов у беременных [6, 12, 17, 19]. Всем пациенткам по показаниям проводилась стандартная терапия, направленная на лечение преэклампсии, пролонгирование беременности, улучшение функции фетоплацентарного комплекса, профилактика тромботических осложнений, применяли гепарин и низкомолекулярные гепарины. Длительность применения препарата зависела от нарушений в системе гемостаза и продолжалась до нормализации показателей. С целью предотвращения нежелательного эффекта антикоагулянтов за 24 часа до родоразрешения препарат отменяли, возобновляя прием через 4–6 часов после родоразрешения. Необходимо отметить, что в остром периоде ГИ применение антикоагулянтов противопоказано.

Серьезную проблему представлял выбор тактики лечения ГИ у пациенток 1 группы. В пяти наблюдениях из семи предпочтение было отдано консервативному лечению, и лишь в двух наблюдениях по поводу разрыва АА было проведено хирургическое лечение во время беременности – клипирование АА. По данным литературы примерно 30% больных с АА погибают от первого кровоизлияния; еще около 25–30% – от последствий вазоспазма или выздоравливают, но со стойким неврологическим дефицитом [20]. В ряде современных публикаций при разрывах АА у беременных считается возможным проведение нейрохирургического клипирования или эндоваскулярной ее облитерации в условиях нейрохирургического центра [21]. Другие авторы считают, что и консервативное лечение может быть вполне эффективным [6]. В качестве иллюстрации справедливости этого утверждения приведем несколько клинических примеров.

Пациентка Д., 32 года. С детства беспокоили головные боли при учебной нагрузке. С 2001 года после первой беременности периодически отмечала повышение АД до 175/100 мм рт. ст. Обследована по месту жительства: гипотензивную терапию получала эпизодически. Акушерский анамнез: Беременность 3-я. 1-я беременность в 2001г закончилась срочными самопроизвольными родами. Родилась девочка 3600 гр., здорова. 2-я беременность в 2006 г. – самопроизвольный выкидыш в 8 недель гестации. I триместр беременности протекал без осложнений. В 24 недели гестации, ночью появилась интенсивная головная боль, повышение АД до 160/100 мм. рт. ст. с кратковременной утратой сознания с последующей амнезией на событие в течение суток. На машине скорой помощи доставлена в родильное отделение центральной районной больницы по месту жительства с диагнозом: Беременность 24 недели. Тяжелая преэклампсия на фоне гипертонической болезни I–II ст. В условиях стационара начата интенсивная терапия (сернокислая магнезия, спазмолитические, седативные, гипотензивные препараты). На 3-и сутки в связи с ухудшением состояния переведена в реанимационное отделение. Произведена люмбальная пункция: получен геморрагический ликвор. Проводилось консервативное интенсивное лечение инсульта соответственно стандартам и на 10-е сутки после САК переведена в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. Произведена КТ: гематома 80 мл в передних отделах боковых цистерн, арахноидальная киста в левой лобной области. При СКТ-АГ (спиральная компьютерная томография – ангиография) – разрыв АА супраклиноидного сегмента правой внутренней сонной артерии (ВСА) (рис. 2). Произведена операция: клипирование АА супраклиноидного сегмента ВСА справа. Получала стандартную терапию (сернокислая магнезия, актовегин, пентоксифиллин, витамины, магне В6, нифедипин). На фоне проводимого лечения неврологическая симптоматика регрессировала, АД стабилизировалось на цифрах 120–125/75–80 мм. рт. ст. На 12-е сутки после операции переведена в МОНИИАГ для динамического наблюдения. Выписана через 2 недели. Повторная госпитализация в МОНИИАГ при сроке 38 недель. Произведено КС в условиях перидуральной анестезии. Родилась доношенная девочка весом 3000 г/48 см, с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Выписана домой в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Пациентка Р., 37 лет, в течение 14 лет страдает гипертонической болезнью (максимальные цифры АД 140/90 мм рт. ст.), наблюдалась у терапевта. Постоянную гипотензивную терапию не получала. Данная беременность четвертая. В анамнезе 1 медицинский аборт в 6–7 недель и неразвивающаяся беременность в 11–12 недель, одни срочные самопроизвольные роды. Родилась девочка весом 3980 г, здорова. Данная беременность наступила спонтанно, встала на учет в женской консультации в 14 недель. В 19 недель на фоне АГ (АД 160/100 мм рт.ст.) возникла резкая сильная головная боль, многократная рвота, сознание при этом не теряла. Госпитализирована бригадой скорой помощи в центральную районную больницу по месту жительства с диагнозом: Беременность 19 недель. Преэклампсия. АГ. Произведена люмбальная пункция, получен геморрагический ликвор. При МР-АГ (магниторезонансная ангиография) выявлена небольшая аневризма бифуркации средней мозговой артерии (СМА) справа (рис. 3). В первые сутки отмечалась спутанность сознания, на 7-е сутки вновь ухудшение состояния в виде нарушение речи с ретроградной амнезией. Консультирована в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко, где, учитывая САК, разрыв АА произведено хирургическое лечение – клипирование шейки аневризмы бифуркации правой СМА. Послеоперационный период протекал гладко. Выписана на 10-е сутки после операции под наблюдением поликлиники МОНИИАГ и женской консультации. В 36-37 недель плановая госпитализация в МОНИИАГ для подготовки к родоразрешению. Повторно осмотрена нейрохирургом, рекомендовано родоразрешение через естественные родовые пути с ограничением потуг. В 37–38 недель гестации произошли срочные вагинальные оперативные роды: с целью ограничения потуг произведена вакуум – экстракция плода. Родился живой доношенный мальчик весом 2660 г, ростом 48 см с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. Роды протекали на фоне перидуральной анестезии и наркотических анальгетиков. Выписана на 4-е сутки после родов вместе с ребенком. В настоящее время неврологической симптоматики не наблюдается, планируется плановый осмотр нейрохирурга через 6 месяцев после родов.

Еще в 3 наблюдениях «мозговая катастрофа» произошла дома (23, 29 и 30–31 недели гестации соответственно). ГИ во всех наблюдениях случился на фоне резкого повышения артериального давления 180–190/110 мм рт. ст. и АГ предшествовала сильная головная боль. Все женщины поступили в родильный дом с диагнозом «тяжелая преэклампсия». Только после консультации невролога и применения методов нейровизуализации был поставлен диагноз ГИ, и беременные были переведены в неврологическое отделение многопрофильного стационара. При обследовании было выявлено спонтанное САК, гематома малых размеров (20–30 мл). После консилиума совместно с неврологом, нейрохирургом и акушером было решено применить консервативную тактику лечения инсульта и пролонгировать беременность до доношенного срока. В результате двое беременные были родоразрешены через естественные родовые пути в 38 недель беременности. Во II периоде родов у одной роженицы применялась вакуум – экстракция плода, у другой – акушерские щипцы. В одном наблюдении, учитывая наличие многоплодной беременности, произведено КС.

Представленные примеры наглядно иллюстрируют запоздалую диагностику мозговой катастрофы, что явилось причиной отсроченного как консервативного, так и хирургического лечения. Однако в дальнейшем выбранная тактика ведения таких пациентов (нейрохирургическая и акушерская) позволили завершить беременность благополучно как для матери, так и для ребенка.

Выбор метода родоразрешения беременных с ГИ как в анамнезе, так и во время беременности зависит от причин развития ГИ, объема нейрохирургического вмешательства и выраженности неврологической симптоматики.

При выборе метода родоразрешения женщин исследуемых групп КС было произведено у 22 (53,7%) беременных, роды через естественные родовые пути произошли у 19 (46,3%) пациенток. Показания к проведению КС представлены в табл. 2, из данных которой следует, что наиболее частым показанием к проведению КС был рубец на матке 49,5% (n=11) наблюдений, а также сочетанные показания – у 49,5% (n=11) пациенток.

При этом доля пациенток, которым было проведено оперативное родоразрешение во 2-й группе, составила 58,8%, относительно 28,6% в 1-й группе обследованных больных (табл. 3).

Это обусловлено тем фактом, что мы не рассматривали наличие ГИ во время беременности в качестве безусловного показания к проведению КС. Такого же мнения придерживаются и авторы ряда исследований, которые полагают, что при ГИ в остром периоде более целесообразно консервативное ведение беременности и самопроизвольные роды. Родоразрешение путем КС рекомендуется при возникновении повторной опасности кровоизлияния в мозг [21, 22, 23].

В табл. 4 представлены результаты родоразрешения беременных в подгруппах в зависимости от причины развития ГИ. Из полученных данных установлено, что наиболее часто абдоминальное родоразрешение производилось у беременных с АА и АВМ, учитывая заключение нейрохирургов, когда как в подгруппах 2в, 2г и 2д основным показанием к КС послужило наличие рубца на матке после предыдущих родов.

При родоразрешении через естественные родовые пути самопроизвольные роды были у 57,9% (11) женщин, в остальных наблюдениях оказывались различные пособия. Наиболее часто во II периоде родов использовалась вакуум-экстракция плода – у 31,6% (n=6) рожениц, в том числе у 2 пациенток 1-й группы с разрывами АА и КМ во время беременности, реже – акушерские щипцы 10,5% (n=2) пациенток 1-й группы с СТ. После обследования и консультации специалистов у 7 (36,8%) беременных проведены программированные роды. Длительность родов в среднем составила 9 ч 35 мин ± 43,6 мин. Длительность безводного промежутка была в пределах от 8 ч 20 мин до 10 ч 30 мин и в среднем была равна 8 ч 30 мин ± 58,4 мин. Патологической кровопотери не было отмечено ни в одном наблюдении. При этом показатели, как длительности родов, так и безводного промежутка в группах исследования не имели достоверных различий (р=0,01). Следовательно, наличие ГИ во время беременности, так же как и в анамнезе, не оказывает существенного влияния на течение и продолжительность родов. В процессе самопроизвольных родов у 90% пациенток применялась перидуральная анестезия, в остальных – медикаментозное обезболивание.

69% (n=29) детей родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, тогда как в состоянии средней тяжести с оценкой 6/8 баллов – лишь один ребенок. Следует отметить, что состояние 10 детей, которые родились с оценкой по шкале Апгар 7/8 баллов, на третьи сутки расценивалось как удовлетворительное. 3 детей после КС (2 детей из двойни и 1 ребенок после преждевременных родов) переведены на 2-й этап выхаживания. Выписаны домой вместе с матерью 92,8% (n=39) детей.

Катамнестическое наблюдение проводилось в течение 3 лет за 23 женщинами обследованных групп. Ни в одном случае рецидива кровоизлияния или тромбоза сосудов головного мозга, либо других осложнений со стороны центральной нервной системы зарегистрировано не было.

Таким образом, при анализе результатов наших наблюдений за пациентками с ГИ во время беременности хотелось акцентировать внимание на следующих моментах: метод родоразрешения при ГИ зависит от причины церебрального кровоизлияния. Время и метод лечения ГИ определяются нейрохирургами в зависимости от клинической ситуации. При обширной гематоме, САК >30 мл, разрывах АА, АВМ, КМ показано хирургическое лечение (удаление гематомы, лигирование сосуда). При доношенном сроке гестации (если ГИ произошел в I или во II триместре) и полном выключении АА, АВМ и КМ из мозгового кровотока роды через естественные родовые пути возможны с ограничением или выключением потуг. Если ГИ произошел в III триместре или в родах, показано абдоминальное родоразрешение под общей анестезией.

Наличие ОНМК во время беременности не является принципиальным показанием для ее прерывания. В случае, когда речь идет о тяжелом состоянии пациентки при обширных полушарных гематомах, эпилептическом статусе, ранних сроках гестации (I триместр), а также желании женщины или ее ближайших родственников, беременность прерывают с дальнейшим лечением основного заболевания. Во всех остальных ситуациях беременность пролонгируют.

Наблюдение пациенток с ГИ как в анамнезе, так и во время беременности, должно соответствовать протоколу ведения беременных с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями. Посещение женской консультации должно быть не реже, чем один раз в две недели, необходимы консультации невролога, эпилептолога, офтальмолога и нейрохирурга для решения вопроса о тактике ведения беременности и методе родоразрешения. Необходимо своевременное выявление и коррекция гестационных осложнений, при наличии эписиндрома обязательным является постоянный прием антиконвульсантов в течение всей беременности. В типичных случаях синдром энцефалопатии при эклампсии представлен судорожными припадками и нарушением сознания различной степени выраженности. Поэтому ОНМК в первую очередь следует дифференцировать с тяжелой преэклампсией/эклампсией. Диагностический комплекс при выявлении сосудистой аномалии головного мозга должен обязательно включать МРТ с МР-АГ, КТ (точность диагностики достигает 98%).

Плановая госпитализация в акушерский стационар осуществляется в 37–38 недель беременности для выбора метода родоразрешения.

Оптимизация ведения беременных, перенесших ГИ с участием группы специалистов позволяет безопасно увеличить частоту родоразрешения этих пациенток через естественные родовые пути, при этом ведение родов должно быть бережным, целесообразны программированные роды c применением перидуральной анестезии, с ограничением/выключением потуг (вакуум-экстракция плода, акушерские щипцы).

Резюмируя вышесказанное, хочется еще раз подчеркнуть, что своевременная диагностика, адекватное лечение церебральной патологии позволяют избежать ошибок в лечебной и акушерской тактике, что способствует сохранению беременности и рождению жизнеспособного ребенка.

Список литературы

1. Бакунц Г.О. Эндогенные факторы церебрального инсульта. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 360с.

2. Дзяк Л.А., Цуркаленко Е.С. Инсульт у молодых пациентов. Здоровье Украины. 2009; 5-1: 12-5.

3. Евтушенко C.К. От этиологии и подвидов инсультов у лиц молодого возраста — к их эффективному лечению и профилактике. В кн.: Актуальные направления в неврологии: сегодня и будущее. Материалы XII Международной конференции. 25-28 апреля 2010, Судак. 2010: 12-8.

4. Davie C.A., O’Brien P. Stroke and pregnancy. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2008; 79(3): 240-5.

5. Kuklina E.V., Tong X., Bansil P., George M.G., Callaghan W.M. Trends in pregnancy hospitalizations that included a stroke in the United States from 1994 to 2007: reasons for concern? Stroke. 2011; 42(9): 2564-70.

6. Khan M., Wasay M. Haemorrhagic strokes in pregnancy and puerperium. Int. J. Stroke. 2013; 8(4): 265-72. см. №20, №23

7. Ласков В.Б. Факторы риска, механизмы развития и виды инсульта при беременности. Возможности медикаментозной терапии. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013; 3: 71-7.

8. Астапенко А.В., Гончар И.А. Этиологические факторы инсульта при беременности. Медицинский журнал 2006; 1: 105-7.

9. James A.H., Bushnell C.D., Jamison M.G., Myers E.R. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet. Gynecol. 2005; 106(3): 509-16.

10. Tang C.H., Wu C.S., Lee T.H., Hung S.T., Yang C.Y., Lee C.H., Chu P.H. Preeclampsia-eclampsia and the risk of stroke among peripartum in Taiwan. Stroke. 2009; 40(4): 1162-8.

11. Moatti Z., Gupta M., Yadava R., Thamban S. A review of stroke and pregnancy: incidence, management and prevention. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2014; 181: 20-7.

12. Saposnik G., Barinagarrementeria F., Brown R.D. Jr., Bushnell C.D., Cucchiara B., Cushman M. et al. Diagnosis and management of cerebral venous thrombosis: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011; 42(4): 1158-92.

13. Munira Y., Sakinah Z., Zunaina E. Cerebral venous sinus thrombosis presenting with diplopia in pregnancy: a case report. J. Med. Case Rep. 2012; 6: 336.

14. Treadwell S.D., Thanvi B., Robinson T.G. Stroke in pregnancy and the puerperium. Postgrad. Med. J. 2008; 84(991): 238-45.

15. Takahashi J.C., Iihara K., Ishii A., Watanade E., Ikeda T., Miyamoto S. Pregnancy-associated intracranial hemorrhage: results of a survey of neurosurgical institutes across Japan. J. Stroke Cerebrovasc. Dis. 2014; 23(2): e65-71.

16. Tate J., Bushnell C. Pregnancy and stroke risk in women. Womens Health (Lond. Engl.). 2011; 7(3): 363-74.

17. Tettenborn B. Stroke and pregnancy. Neurol. Clin. 2012; 30(3): 913-24.

18. Block H.S., Biller J. Neurology of pregnancy. Handb. Clin. Neurol. 2014; 121: 1595-622.

19. Grear K.E., Bushnell C.D. Stroke and pregnancy: clinical presentation, evaluation, treatment, and epidemiology. Clin. Obstet. Gynecol. 2013; 56(2): 350-9.

20. Kim Y.W., Neal D., Hoh B.L. Cerebral aneurysms in pregnancy and delivery: pregnancy and delivery do not increase the risk of aneurysm rupture. Neurosurgery. 2013; 72(2): 143-9.

21. Kim K.D., Chang CH., Choi B.Y., Jung Y.J. Endovascular treatment of a ruptured posterior inferior cerebellar artery aneurysm during pregnancy. J. Korean Neurosurg. Soc. 2014; 55(5): 273-6.

22. Vega-Basulto S.D., Lafontaine-Terry E., Gutie Rrez-Muñoz F.G., Roura-Carrasco J., Pardo-Camacho G. [Intracranial hemorrhage due to aneurysms and arteriovenous malformations during pregnancy and puerperium]. Neurocirugia (Astur.). 2008; 19(1): 25-34. (in Spanish)

23. Kataoka H., Miyoshi T., Neki R., Yoshimatsu J, Ishibashi-Ueda H., Iihara K. Subarachnoid hemorrhage from intracranial aneurysms during pregnancy and the puerperium. Neurol. Med. Chir. (Tokyo). 2013; 53(8): 549-54.

Поступила 14.09.2015
Принята в печать 02.10.2015

Об авторах / Для корреспонденции

Краснопольский Владислав Иванович, академик РАН, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 623-54-10
Логутова Лидия Сергеевна, д.м.н., профессор, зам. директора по науке, ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 623-98-35. E-mail: lidia logutova@mail.ru
Ахвледиани Кетеван Нодариевна, к.м.н., с.н.с. физиологического акушерского отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8(495) 623-00-97. E-mail: akhketi@mail.ru
Травкина Арина Андреевна, аспирант физиологического акушерского отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 623-03-97. E-mail: arinamamba@mail.ru.
Лубнин Андрей Юрьевич, д.м.н., профессор, руководитель отделения реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко Минздрава России. Адрес: 125047, Россия, Москва, 4-я Тверская-Ямская ул., д. 16. E-mail:lubnin@nsi.ru.
Петрухин Василий Алексеевич, д.м.н., профессор, руководитель физиологического акушерского отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 625-08-52. E-mail: 1akmoniiag@mail.ru
Власов Павел Николаевич, д.м.н., профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Адрес: 107066, Россия, Москва, ул. Новая Басманная, д. 26, кор. 4, ГКБ № 6. Телефон: 8 (499) 261-85-05. E-mail : vpn_neuro@mail.ru
Мельников Андрей Павлович, к.м.н., с.н.с. физиологического акушерского отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 623-03-97
Будыкина Татьяна Сергеевна, д.м.н., руководитель клинико-диагностической лабораторией ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 623-23-17. E-mail: budit@mail
Коваленко Татьяна Станиславовна, к.м.н., с.н.с. физиологического акушерского отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ. Адрес: 101000, Россия, Москва, ул. Покровка, д. 22а. Телефон: 8 (495) 623-00-97. E-mail: zurik2668@yandex.ru

Для цитирования: Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Ахвледиани К.Н., Травкина А.А., Лубнин А.Ю., Петрухин В.А., Власов П.Н., Мельников А.П., Будыкина Т.С., Коваленко Т.C. Геморрагический инсульт и беременность. Акушерство и гинекология. 2016; 2: 55-62.
http://dx.doi.org/10.18565/aig.2016.2.55-62

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.