Железодефицитная анемия (ЖДА) – состояние, при котором происходит снижение наполнения гемоглобина железом с последующим уменьшением содержания гемоглобина в эритроците, а также угнетение эритропоэза из-за дефицита железа, развивающегося вследствие несоответствия между поступлением и расходом железа.
По статистике ВОЗ, в мире около 2 млрд человек страдают в той или иной форме дефицитом железа, большинство из них женщины и дети. Частота ЖДА у беременных в мире колеблется от 25 до 50%. При этом в развивающихся странах она составляет от 35 до 75%, а в развитых – 18–20% [1]. Очень актуальна эта проблема и для России. По данным Управления по охране материнства и детства Минздрава РФ, каждый третий ребенок в нашей стране и 41,7% беременных страдают ЖДА разной степени тяжести. В последнее десятилетие в России частота ЖДА у беременных возросла в 6,3 раза. По данным отечественных авторов, в III триместре беременности железодефицитные состояния развиваются практически у всех беременных [1, 2].
Изменения при ЖДА, приводящие к обменным, волемическим, гормональным, иммунным нарушениям у беременных, способствуют развитию акушерских осложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии. Дефицит железа у беременных способствует увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, аномалий родовой деятельности, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц. При наличии тяжелой формы ЖДА возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития дефицита железа и анемии у новорожденных, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [1, 2].
При медикаментозном лечении и профилактике ЖДА во время беременности необходимо руководствоваться принципами ВОЗ, которые заключаются в следующем: все женщины с самого начала беременности (не позднее 12–14 нед. гестации) и до родов должны получать 60 мг элементарного железа в сутки для профилактики ЖДА. Профилактика ЖДА беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей [1].
В большинстве случаев для коррекции дефицита железа в отсутствие специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь в связи с лучшей переносимостью и удобством применения [2, 3].
В клиническом протоколе о профилактике и лечении железодефицитных состояний у беременных и родильниц рекомендовано назначение препаратов железа, включающих весь перечень препаратов, представленных на фармацевтическом рынке РФ [4]. Однако выбор препаратов железа для ферротерапии является весьма сложной задачей. Его необходимо осуществить с учетом не только эффективности и переносимости, но и приверженности к проводимой терапии. Выбирая препарат немаловажно учитывать стоимость лечения. Это особенно значимо, так как лечение обычно продолжается длительно (4–6 месяцев) [5, 6], и необходимо, чтобы пациент смог завершить его. Оптимальный выбор складывается из совокупности критериев: эффективности (как быстро нормализуются показатели гемоглобина и депо железа), переносимости (наличие побочных эффектов) и стоимости всего курса терапии. Таким образом, оптимальным является выбор препарата, обладающего наибольшей эффективностью в расчете на единицу стоимости.
В настоящее время в медицинской практике для лечения и профилактики ЖДА широко применяется препарат сорбифер дурулес, который представляет собой комплекс сульфата железа и аскорбиновой кислоты, выпускаемый в виде таблеток с замедленным высвобождением (технология дурулес). Доказана его высокая эффективность и хорошая переносимость. Представляется, однако, важным сравнить данный препарат с другими, представленными на рынке, с точки зрения расходов на препарат и его клинической эффективности.
Цель исследования: определение наиболее рациональной с точки зрения фармакоэкономического анализа медицинской технологии лечения и профилактики железодефицитной анемии беременных (сравнение препаратов железа) путем подсчета коэффициента «затраты – эффективность».
Материал и методы исследования
Метод фармакоэкономического анализа: анализ «затраты – эффективность».
Анализ «затраты – эффективность» (расчет показателя CER, cost-effectiveness ratio)
Показатель «затраты – эффективность» – фармакоэкономический показатель, который показывает затраты, приходящиеся на единицу эффективности, определяли по формуле:
СER=С/Ef, где
С – средние затраты на курс лечения;
Ef – эффективность данного курса лечения.
Анализ эффективности
Проведен поиск опубликованных клинических исследований эффективности применения препарата сорбифер дурулес для лечения и профилактики железодефицитной анемии беременных. Поиск исследований проводился в ноябре 2017 года в базах данных eLibrary.ru и PubMed (по ключевому слову: «сорбифер»). Всего было найдено 446 статей, опубликованных с 2002 по 2017 гг.. Из них в свободном доступе было 252 публикации. Из них для проведения фармакоэкономического анализа отбирали только те публикации, в которых проводилось сравнение эффективности лечения препаратами железа женщин, страдавших в период беременности железодефицитной анемией. Критериям поиска соответствовали всего 4 исследования [7–10], на основе которых были построены 4 модели. В качестве критерия оценки эффективности препарата было выбрано среднее изменение уровня гемоглобина за период лечения. Эффективность терапии анализируемыми препаратами железа (изменение концентрации гемоглобина) представлена в табл. 1.
Модели в исследовании:
- Модель № 1: сравнение препаратов железа: сорбифер дурулес и ферлатум по исследованию [7];
- Модель № 2: сравнение препаратов железа: сорбифер дурулес и ферлатум по исследованию [8];
- Модель № 3: сравнение препаратов железа: сорбифер дурулес, фенюльс, тотема, феррум-лек, актиферрин, тардиферон, ферро-фольгамма по исследованию [9];
- Модель № 4: сравнение препаратов железа: сорбифер дурулес и мальтофер по исследованию [10].
Анализ затрат
Для расчета затрат взяты средние цены препаратов по состоянию на 26.01.2018 г. по данным сайта Фарминдекс.рф. Так как в некоторых исследованиях точная доза назначаемого препарата не была указана, в этих случаях для расчета затрат была использована средняя доза из указанных в инструкции Государственного реестра лекарственных средств по медицинскому применению данного препарата. Общие затраты были рассчитаны, исходя из длительности терапии, указанной в исследовании, и минимизации стоимости лечения. Затраты на терапию анализируемыми препаратами железа представлены в табл. 1.
Ограничения моделирования
- Так как в большинстве исследований отсутствуют данные о форме выпуска и дозировке препаратов железа, для расчета затрат использовали средние дозы из рекомендуемых в инструкциях ГРЛС по медицинскому применению препаратов для данной формы.
- Данные по эффективности были взяты из исследований, которые различаются по дизайну (наличие/отсутствие рандомизации, длительность терапии, состав групп).
- В исследованиях, из которых были взяты данные по эффективности, принимали участие женщины на разных сроках беременности и с разной степенью тяжести железодефицитной анемии.
Результаты исследования
Модель № 1. Сравнение препаратов железа: сорбифер дурулес и ферлатум по исследованию [7].
Результаты расчета показаны на рис. 1. Из рисунка видно, что как стоимость терапии, так и показатель «затраты-эффективность» для лекарственного препарата (ЛП) сорбифер дурулес ниже, чем для ЛП ферлатум.
Модель № 2. Сравнение препаратов железа: сорбифер дурулес и ферлатум по исследованию [8].
Результаты расчета по данной модели показаны на рис. 2. Из рисунка видно, что полученные результаты аналогичны результатам модели № 1: сорбифер дурулес дешевле и фармакоэкономически выгоднее, чем ферлатум.
Модель № 3. Сравнение препаратов железа: сорбифер дурулес, фенюльс, тотема, феррум-лек, актиферрин, тардиферон, ферро-фольгамма по исследованию [9].
Результаты расчета показаны на рис. 3. Из рисунка видно, что самым высокозатратным препаратом из рассмотренных в данной модели является тотема, а самым недорогим – тардиферон. Учет клинической эффективности препаратов дал следующие результаты: самый низкий показатель «затраты – эффективность» у ЛП сорбифер дурулес и тардиферон, а самый высокий – у ЛП тотема.
Модель № 4. Сравнение препаратов железа: сорбифер дурулес и мальтофер по исследованию [10].
Результаты расчета показаны на рис. 4. Из рисунка видно, что сорбифер дурулес – это препарат, для которого как стоимость, так и показатель «затраты – эффективность» ниже, чем для ЛП мальтофер.
Все показатели «затраты – эффективность» для препаратов железа по всем моделям сведены в табл. 2. Усредненные по всем моделям показатели «затраты – эффективность» для разных препаратов железа приведены на рис. 5.
Из рис. 5 видно, что среди рассмотренных препаратов железа наиболее фармакоэкономически выгодными являются сорбифер дурулес и тардиферон.
Обсуждение
При оценке лекарственных препаратов, применяемых для профилактики и лечения ЖДА, кроме показателя «затраты – эффективность» следует также учесть представленность в аптеках РФ, которая различна для рассмотренных препаратов. По данным компании IMS в декабре 2017 года наиболее широко представленными в аптеках РФ препаратами железа были сорбифер дурулес (78,1%), феррум-лек (70,0%), мальтофер (69,4%), фенюльс (60,3%). Наименее широко в аптеках представлены актиферрин (11,7%) и тардиферон (9,3%).
Одновременно, оценивая данный класс препаратов, нужно отметить, что ЛП феррум-лек и мальтофер являются препаратами, содержащими железо в трехвалентном состоянии (полимальтозный комплекс гидроксида железа III), про которые известно, что они требуют более длительного применения [6]. Есть также данные о неэффективности применения полимальтозного комплекса гидроксида железа III, даже при длительном лечении (от 4 до 14 месяцев), у значительного количества пациентов (75 (31%) из 241). Последующий перевод этих пациентов на препараты двухвалентного железа приводил к быстрой нормализации гемоглобина [6, 11, 12].
Заключение
Фармакоэкономический анализ показал, что для лечения и профилактики железодефицитной анемии беременных по показателю «затраты – эффективность» наиболее фармакоэкономически выгодными являются сорбифер дурулес и тардиферон. Препарат сорбифер дурулес является более привлекательным для применения благодаря наиболее широкой представленности в аптеках РФ среди всех препаратов железа для перорального приема.
