В настоящее время недержание мочи (НМ) остается одной из наиболее актуальных проблем в современной урогинекологии. Согласно литературным данным, НМ отмечают примерно 24% женщин в возрасте от 30 до 60 лет и более 50% женщин в возрасте старше 60 лет [1].
В последнее время проблеме нарушений мочеиспускания уделяется пристальное внимание. Это связано с выраженным отрицательным влиянием данного заболевания на качество жизни женщин, что приводит к снижению социальной активности, депрессиям, неврозам, сексуальным расстройствам [2]. Следует отметить, что женщины с НМ в значительно большей степени подвержены сексуальным дисфункциям. Страх потери мочи во время близости значительно уменьшает сексуальное удовлетворение, приводит к отсутствию адекватного возбуждения, к расстройствам оргазма и диспареунии, которые в различной степени ведут к патологическим расстройствам личности.
НМ определяется как «непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания». На сегодняшний день выделяют три основные формы заболевания: стрессовое, ургентное и смешанное НМ [3].
Ургентное НМ характеризуется наличием повелительных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи. Важным отличительным признаком ургентного НМ является интактность сфинктеров и нормальная резистентность уретры. Стрессовое недержание характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора. Термин «стрессовое НМ» является общепризнанным, а под стрессом подразумеваются все факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления: кашель, смех, чихание, подъем тяжестей, бег, переход из горизонтального положения в вертикальное и др. Часто это состояние именуется НМ при напряжении. Смешанное НМ характеризуется сочетанием как ургентных, так и стрессовых симптомов [3, 4].
Наиболее значимыми факторами риска развития НМ у женщин по данным разных авторов являются: беременность и роды (особенно травматичные); наследственность (признаки дисплазии соединительной ткани); различная неврологическая патология (ишемия головного мозга, инсульт, рассеянный склероз, паркинсонизм, травмы, опухоли, кисты головного и спинного мозга); хронические циститы, уретриты; различные гинекологические и эндоуретральные операции; эстрогенная недостаточность; сахарный диабет, ожирение [4, 5].
Выбор метода лечения зависит от формы и степени тяжести заболевания. Одним из современных и эффективных методов лечения различных типов НМ являются тренировки мышц тазового дна с помощью биологической обратной связи (БОС), направленные на использование собственных резервно-компенсаторных возможностей человеческого организма [6–8]. В практике зарубежного здравоохранения метод БОС начал с успехом применяться в гастроэнтерологии и урогинекологии с 70-х годов прошлого столетия [9, 10]. Позднее были разработаны методики для лечения глазных и нервных болезней, а также для реабилитации пациентов в ортопедической практике [11]. В настоящее время метод БОС широко применяется как за рубежом, так и в России. В основу современной методики лечения НМ с помощью приборов БОС положена система упражнений для мышц тазового дна, разработанная калифорнийским гинекологом Арнольдом Кегелем и направленная на повышение их тонуса и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Основная трудность и недостаток методики Кегеля заключается в том, что от 40 до 60% пациентов не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна, особенно если учесть, что эти мышцы являются анатомически скрытыми. Вместо того чтобы активизировать мышцы тазового дна, пациенты обычно сокращают мышцы-антагонисты – прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы, еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Очевидно, что такие упражнения оказываются не только не эффективными, но и способствуют усугублению НМ [12]. Задача изолированной тренировки различных групп мышц тазового дна наиболее эффективно может быть решена при применении методов БОС, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациентки, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. Клинический смысл этого метода заключается, во-первых, в постоянном взаимодействии больной и врача, и во-вторых, в количественном определении изменений тонуса мышц тазового дна на фоне упражнений с помощью различных приспособлений: баллонов для измерения ректального и влагалищного давления, зондовых и игольчатых электромиографов [13, 14]. В настоящее время для тренировки мышц тазового дна используются современные компьютерные установки, в которых специальные влагалищные или ректальные датчики улавливают изменения тонуса работающих мышц тазового дна, трансформируют их в электромиографические сигналы, затем эти сигналы усиливаются и отображаются на мониторе в виде графических изображений. При этом пациентка может наблюдать за правильностью своей работы [15].
На сегодняшний день хорошо зарекомендовали себя приборы отечественных производителей, которые пользуются заслуженной популярностью среди врачей различных специальностей. В них сочетается высокая клиническая эффективность и простота использования. Одним из наиболее доступных и надежных является аппаратный комплекс «Уропроктокор» (рис. 1).
Стандартные процедуры с использованием данного аппарата проводятся следующим образом:
- Фиксируются датчики на пациентке: накожные – на передней брюшной стенке или на бедре и полостной (вагинальный) – вводится во влагалище.
- Затем происходит разминочная тренировка, в ходе которой пациентка пытается произвольно управлять мышцами тазового дна.
- Проводится предварительная диагностика исходных параметров (силы и тонуса мышц тазового дна, способности сокращать «правильные» мышцы).
- Затем пациентке предлагают выполнить специальные упражнения по напряжению и расслаблению мышц тазового дна, адекватность выполнения которых отображается на мониторе в виде графиков электромиограмм. Если они выполняются правильно, то пациентка получает положительное подкрепление в виде просмотра фильма или звучания приятной музыки. В случае неправильного выполнения изображение искажается или вовсе пропадает, звучит неприятная музыка и др.
В дальнейшем начинается непосредственно сам курс тренировки с учетом индивидуальных особенностей женщины.
Голландские ученые предложили универсальный прибор для выполнения лечебно-диагностических процедур с БОС, который позволяет получить полную информацию о состоянии БОС для мышц всех групп и их функциональном состоянии (активность мышц, их способность к сокращению и расслаблению, а также оценка перевозбуждения и утомления мышц).
Совместно с тренировкой мышц тазового дна в режиме БОС может эффективно применяться и электростимуляция мышц тазового дна, которая способствует восстановлению нервной и мышечной ткани, улучшению нервно-мышечной передачи импульса. В сочетании с методом БОС электростимуляция позволяет добиться укрепления мышц и правильной их работы с возможностью применения этих навыков в обычной жизни. Канадские специалисты предложили новую систему терапии НМ и сексуальных расстройств, не имеющую аналогов в мире. Возможности данного аппарата позволяют врачу с легкостью выбрать необходимую для пациента процедуру из перечня предлагаемых программ.
Для женщин с легкой и средней степенью НМ, которые испытывают дискомфорт и болезненные ощущения во влагалище при введении полостного датчика, корейскими учеными был предложен новый метод БОС – экстракорпоральный. Принцип действия данного метода заключается в том, что женщина в легкой одежде (без прокладки) садится на кресло, в которое встроен чувствительный сенсор (датчик), аналогичный полостному электроду при традиционной процедуре.
Длительность ежедневной процедуры варьирует от 30 до 45 минут. Курс лечения составляет 15 процедур. При необходимости для закрепления клинического эффекта возможно проведение повторных курсов БОС-терапии (2–3 раза в год).
Эффективность метода БОС доказана многими клиническими исследованиями [15]. На основании всестороннего анализа 14 исследований показано, что систематические тренировки мышц тазового дна методом БОС, проводимые под контролем медицинского персонала, приводили к излечению у 20% и улучшению состояния у 47% (Р=001) женщин с различными типами НМ по сравнению с пациентками, не получавшими лечения [16]. Также было отмечено, что БОС-тренировки повышают произвольный контроль над сексуальными реакциями. На основании анализа литературных данных [17, 18] определены показания к применению БОС-терапии в урогинекологической практике:
- стрессовое НМ легкой степени тяжести;
- стрессовое НМ любой степени тяжести при невозможности выполнения хирургического вмешательства из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии;
- гиперактивный мочевой пузырь с/без ургентного НМ;
- смешанная форма НМ;
- синдром тазовой релаксации и несостоятельность мышц тазового дна;
- сексуальные дисфункции у женщин (снижение оргазма, аноргазмия, вагинизм);
- профилактика НМ у женщин в послеродовом периоде после патологических и травматических родов.
Надо отметить, что одним из немаловажных преимуществ метода БОС является его безопасность. Данный вид терапии не имеет абсолютных противопоказаний. Относительные противопоказания связаны с двумя группами причин, которые в целом укладываются либо в физическую, либо в психологическую невозможность выполнения пациентом поставленной перед ним задачи. К первой группе относят заболевания, которые создают принципиальную невозможность достижения положительного эффекта в силу значительных анатомических изменений органов малого таза: злокачественные опухоли, выраженная инфравезикальная обструкция; местные инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, препятствующие применению ректальных и вагинальных датчиков: кольпиты, вульвовагиниты и др.; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, тиреотоксикоз), а также инфекционные (вследствие гипертермии) болезни и травмы.
Во вторую группу относительных противопоказаний можно включить: старческий возраст, сопровождающийся потерей интеллекта; психические заболевания; отсутствие мотивации и желаний принимать непосредственное участие в лечении [19, 20].
Заключение
Таким образом, метод БОС широко применяется для лечения всех типов НМ: как в качестве монотерапии при стрессовом НМ и несостоятельности мышц тазового дна, так и в сочетании с медикаментозным лечением при ургентных нарушениях мочеиспускания. Одним из преимуществ данного вида терапии является его патогенетическая направленность. Эффект БОС заключается, с одной стороны, в возможности увеличения активности и сократительной способности произвольного уретрального сфинктера, а также достижении его мышечной гипертрофии путем направленных сознательных тренировок, с другой стороны, как показали результаты трехмерной эхографии, в улучшении кровообращения и трофических процессов в области малого таза [17]. Кроме того, произвольные сокращения наружного анального и наружного уретрального сфинктеров приводят к рефлекторному торможению сократительной активности детрузора, формируя так называемые анально-детрузорный и уретрально-детрузорный рефлексы [20]. В связи с этим становится понятна высокая эффективность БОС-терапии у больных с ургентными нарушениями мочеиспускания. Другими важными преимуществами метода БОС являются: безболезненность и минимальная инвазивность; отсутствие побочных эффектов; возможность сочетания с любыми другими методами лечения.
