Резолюция Пленума Правления РОАГ и XIII регионального форума «Мать и Дитя»

Одной из основных тем обсуждения на Пленуме была организация лечебной помощи беременным, роженицам и родильницам с COVID-19. Участников приветствовали: директор Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава России, профессор Е.Н. Байбарина, первый заместитель министра здравоохранения Республики Татарстан А.Р. Абашев.

На открытии Пленума с большим многокомпонентным докладом выступил директор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России (далее – Национальный центр), первый вице-президент РОАГ академик РАН Г.Т. Сухих. Касаясь основной темы Пленума, он рассказал об активной работе Института генетики Национального центра по созданию высокопроизводительного диагностического теста на коронавирусную инфекцию. В докладе были показаны молекулярно-генетические особенности COVID-19 и возможные варианты эффективной противовирусной вакцины.

Отличительные особенности современного акушерства были представлены в докладе президента РОАГ академика РАН В.Н. Серова. Подчеркнута зависимость акушерской тактики от состояния развития здравоохранения в стране, показана положительная роль операции кесарева сечения в снижении материнской и младенческой смертности. В то же время обоснована необходимость снижения частоты кесарева сечения в современных условиях, когда более детальное предгравидарное обследование и подготовка позволяют уменьшить необходимость оперативного родоразрешения. Вновь поставлен вопрос о необходимости изменения понятия живорожденности, так как новорожденные в 22–23 недели не выживают, а принятая статистика способствует увеличению числа инвалидов с детства. В докладе показано ошибочное отношение к понятию «агрессивное акушерство», поскольку на практике современное акушерство характеризуется бережным отношением к акушерской тактике. Подчеркнута эффективная направленность Национального центра в работе по проблеме онкозаболеваний при беременности.

Новые технологии в оперативной гинекологии были представлены в докладе академика РАН Л.В. Адамян: расширение различных вариантов эндоскопической хирургии, использование малотравматичных методик. Оригинальными являются хирургические методы лечения при преждевременном истощении функции яичников, перспективным является хирургическое лечение доброкачественных опухолей у женщин, участвующих в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Главный акушер-гинеколог Приволжского ФО профессор И.Ф. Фаткуллин (Казань) выступил с докладом об акушерском сепсисе. Проблема остается актуальной, эффективность антибактериальной терапии снижается, поэтому в докладе были рассмотрены комплексные методы лечения акушерского сепсиса.

Член-корреспондент РАН И.Ю. Коган в докладе о состоянии здоровья детей, рожденных после ВРТ, убедительно показал, что нет опасений относительно возможности негативного влияния экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) на здоровье детей.

В центре внимания докладчиков на протяжении первого дня работы Пленума были вопросы лечебной помощи женщинам и детям с COVID-19. В докладах академика РАН М.А. Курцера, профессора Р.Г. Шмакова и других были рассмотрены стратегия и тактика оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам с COVID-19. Академик РАН А.Д. Макацария выступил с интересным докладом по патогенезу коронавирусной инфекции. Последняя характеризуется чрезмерным системным воспалительным ответом, цитокиновым штормом с одновременным нарушением гемостаза, ДВС-синдромом, тяжелым бронхиолитом. Наряду с методами лечения дыхательной недостаточности необходимо применять антикоагулянты, кортикоидные препараты, позволяющие уменьшить склонность к септическому шоку. Наряду с поражением легких в патологический процесс вовлекаются другие органы, развивается полиорганная недостаточность. В.А. Климов, А.В. Николаева, М.П.  Шувалова проанализировали опыт Национального центра в организации оказания акушерской помощи женщинам с COVID-19 в регионах РФ.

На пленарном заседании под председательством Г.Т. Сухих, посвященном помощи беременным, роженицам и родильницам при коронавирусной инфекции, выступили ряд профессоров. О.Ф. Серова рассказала об организации акушерско-гинекологической помощи в Московской области в условиях пандемии. Т.В. Припутневич и А.В. Николаева рассмотрели вопрос об инфекционной безопасности в акушерском стационаре при коронавирусной инфекции. А.В. Пырегов остановился на анестезиологическом обеспечении и респираторной терапии больных с коронавирусной инфекцией. О.В. Конышева и В.Н. Кузьмин поделились опытом ведения беременности высокого инфекционного риска в условиях многопрофильного стационара.

На Пленуме подробно рассматривался вопрос о возможном снижении числа кесаревых сечений. Профессор О.Р. Баев проанализировал возможность снижения кесарева сечения по классификации Робсона в Национальном центре. Профессор А.В. Михайлов выступил с докладом о подобном опыте в Санкт-Петербурге.

В разделе «Акушерские кровотечения» было несколько актуальных докладов. Профессор Р.Г. Шмаков рассказал о хирургическом и фармакологическом гемостазе. Пристального внимания заслуживает оригинальный хирургический метод уменьшения кровопотери при врастании плаценты. В.В. Панкратов и Л.Д. Белоцерковцева поделились опытом региона по профилактике массивных кровотечений при врастании плаценты. Профессор В.Б. Цхай рассказал о возможностях избежать гистерэктомии при матке Кювелера.

Как всегда, большой интерес вызвало пленарное заседание «Профилактика и лечение онкологических заболеваний». Академик РАН Л.А. Ашрафян выступил с докладом об особенностях развития онкологического процесса и возможностях лечебного вмешательства на различных стадиях заболевания. Член-корреспондент РАН В.И. Киселев посвятил свой доклад процессу прогрессии цервикальных неоплазий, обратив особое внимание на лечебную тактику. Профессор С.В. Хохлова в своем сообщении рассмотрела диагностические возможности скрининга в профилактике рака яичников.

В разделе онкологии вызвал интерес доклад сотрудников Национального центра И.В. Владимировой и Е.А. Калининой о сохранении генетического материала и реализации репродуктивной функции у больных с опухолями головного мозга. В центре внимания были вопросы онкогинекологии: профессор В.В. Родионов представил доклад «Актуальные вопросы хирургического лечения рака молочной железы у беременных». Группа авторов – Н.В. Шидловская, В.А. Петрухин, Ф.Ф. Бурумкулова, М.В. Троицкая выступили с докладом «Тиреоидные карциномы и беременность». С.М. Пронин и Л.Т. Гаджиева показали результаты самостоятельной гормонотерапии начального рака эндометрия у молодых больных.

Традиционно рассматривались вопросы неотложных состояний в акушерстве. Член-корреспондент РАН И.В. Игнатко выступила с докладом «Тромбоэмболия легочной артерии и беременность», особое внимание в докладе обращено на роль смежных специалистов в диагностике и лечении тромбоэмболии. Новым и практически важным был доклад сотрудников научного центра им. В.А. Алмазова И.Е. Зазерской, А.Е. Баутина «Причины тромботических микроангиопатий в акушерской практике». Проблемы преэклампсии были отражены в докладах члена-корреспондента РАН И.В. Игнатко, профессора Е.В. Тимохиной и профессора М.С. Зайнулиной.

Профилактике преждевременных родов и невынашивания беременности были посвящены доклады профессора Н.К. Тетруашвили, профессора Н.Ю. Катковой. Практической направленностью отличалось секционное заседание «Преждевременные роды: данные доказательной медицины». Профессор Н.В. Артымук в докладе о преждевременных родах обратила внимание на роль инфекции, влияние патологии беременности, особенно преэклампсии, ведение родов, профилактику дистресс-синдрома плода. Профессор И.И. Кукарская рассмотрела реальные возможности снижения частоты преждевременных родов, особенно в результате более глубокого обследования беременных, выявления врожденной и приобретенной тромбофилии, а также предгравидарной подготовки и санации беременной. Сверхранние преждевременные роды чаще возникают при инфицировании плода, как отмечено в докладе М.П. Курочки и Е.И. Волокитиной.

В программе Пленума был представлен раздел современной неонатологии и педиатрии. Профессор Д.Н. Дегтярев в своем докладе рассмотрел стратегии профилактики и лечения неонатальных инфекций. Увеличение числа врожденных инфекций, снижение чувствительности к антибиотикам представляет особую опасность в настоящее время. Профессор В.В. Зубков обосновал роль грудного вскармливания в коррекции нарушений микробиоты новорожденных. В докладе Л.Н. Мазанковой, по данным зарубежных и отечественных клинических рекомендаций, показана роль интерферонотерапии у детей с коронавирусной инфекцией. Профессор Е.Л. Бокерия представила доклад об ошибках и сложностях в диагностике и лечении наджелудочковых тахиаритмий у новорожденных, а также о диагностике врожденных пороков сердца у новорожденных. Аутовоспалительные заболевания у новорожденных рассмотрены в докладах Н.А. Пекаревой и В.С. Павловой, И.И. Труниной, Г.А. Асмоловой.

На Пленуме были представлены материалы по фетальной хирургии. С большим клиническим докладом выступили К.В. Костюков и В.А. Сакало. Была представлена фетальная хирургия при монохориальной двойне. С докладом о фетоскопической коррекции spina bifida выступила группа авторов – Г.Б. Мальгина, Н.В. Косовцова, Ю.А. Козлов, Н.В. Башмакова.

Совет экспертов «Болевой синдром в акушерстве и гинекологии: роль спазмолитиков» прошел под председательством академика РАН В.Н. Серова и профессора И.И. Баранова. Были заслушаны доклады «Эффективность и безопасность м-холинолитиков в акушерстве» З.С. Ходжаевой, «“Функциональные” боли в животе у беременной. Синдром раздраженного кишечника» О.А. Пустотиной, «Синдром раздраженного кишечника: взгляд гастроэнтеролога на проблему» Ю.А. Фоминых, «Опыт применения метоциния йодида с целью профилактики угрожающего прерывания беременности» Е.В. Мозговой, «Нужны ли спазмолитики в практике акушера-гинеколога? Клинический опыт. Разбор клинических ситуаций» И.Н. Коротких, «Дисфункция тазового дна» И.А. Аполихиной

В докладах и во время дискуссии подчеркнута важность альтернативного выбора медикаментозных средств при состояниях в акушерстве и гинекологии, сопровождающихся болью. Отмечена роль неселективных м-холинолитиков при болевом синдроме, вызванном спазмом, их клинические преимущества перед нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС). Обобщен многолетний опыт применения метоциния йодида в акушерстве и гинекологии. Рассмотрены клинические особенности синдрома раздраженного кишечника у беременных и принципы выбора препаратов для купирования спазма, приведены клинические данные по применению метоциния йодида. Обсуждены состояния, связанные с дисфункцией тазового дна, сопровождающиеся хронической тазовой болью и цистоуретритами.

Определено, что неселективные М-холинолитики, в частности метоциния йодид, могут применяться у беременных при таких состояниях, как синдром раздраженного кишечника, гипертонус матки с болевым синдромом, а также спастические боли в животе, носящие временный характер; в гинекологической практике – при альгодисменорее, особенно в тех ситуациях, когда имеются противопоказания к НПВС; целесообразно применение метоциния йодида в комбинации с НПВС для усиления обезболивающего эффекта последних; в урогинекологической практике для купирования симптомов цистоуретрита и хронической тазовой боли.

Повышенный интерес вызвало секционное заседание «Молекулярно-биологические методы диагностики в репродуктивной медицине». С докладом о предоперационном определении липидных маркеров злокачественных серозных новообразований яичников выступила группа авторов – М.В. Юрова, С.В. Павлович, В.Е. Франкевич, В.В. Чаговец, Г.Н. Хабас. Диагностическое значение ауто­антител при распространенном генитальном эндометриозе рассмотрено в докладе А.Г. Мелкумян, И.В. Менжинской, В.Д. Чупрынина, С.В. Павловича.

Таким образом, многоканальность трансляции позволила ведущим экспертам страны в течение двух дней обсудить около пятидесяти важнейших тем, в том числе: охрана репродуктивного здоровья, клинические рекомендации в практике акушера-гинеколога (профессор Н.В. Долгушина), разработка и внедрение инноваций в перинатологии (профессор А.И. Малышкина), эндокринологическая гинекология репродуктивного возраста (профессора Е.Н. Андреева, Г.Е. Чернуха), актуальные вопросы неонатологии и педиатрии, генитальные инфекции (профессора И.И. Баранов, Г.Р. Байрамова, Н.В. Зароченцева, Е.Ф. Кира) и многие другие. Также состоялись тренинговый курс по перинатальной психологии для специалистов в области родовспоможения, Школа репродуктолога (профессор Т.А. Назаренко) и разбор сложных клинических наблюдений. В результате было проведено 5 пленарных заседаний, 14 круглых столов, 13 секционных заседаний, 8 семинаров, 3 мастер-класса.

На Пленуме многолетним накопленным опытом поделились ведущие ученые и клиницисты страны, определяющие перспективы развития соответствующих направлений в сфере охраны здоровья матери и ребенка из Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова, НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта, Московского областного НИИАГ, Ивановского НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова, Уральского НИИ охраны материнства и младенчества, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, РНИМУ им. Н.И. Пирогова, РУДН, а также других ведущих медицинских вузов и организаций, представляющих Астрахань, Барнаул, Белгород, Иркутск, Казань, Кемерово, Краснодар, Красноярск, Нижний Новгород, Новосибирск, Омск, Ростов-на-Дону, Санкт-Петербург, Самару, Саратов, Смоленск, Ставрополь, Сургут, Тюмень, Хабаровск, Чебоксары, Читу.

После анализа материалов, представленных на Пленуме РОАГ и региональном форуме «Мать и Дитя», принято следующее решение.

Пандемия COVID-19 показала необходимость совершенствования средств и методов противомикробной и противовирусной защиты. При организации работы амбулаторной и стационарной помощи беременным необходимо иметь коллективные и индивидуальные средства защиты. Персонал медицинских учреждений необходимо постоянно обучать особенностям работы в условиях эпидемии.

Пленум считает необходимым обратить внимание акушеров на строгое соблюдение показаний для оперативного родоразрешения. Операция кесарева сечения успешно влияет на перинатальную и младенческую заболеваемость и смертность только в тесном взаимоотношении с современной неонатальной помощью. Перинатальные центры могут успешно выполнять современные функции по снижению материнской и младенческой заболеваемости и смертности только при объединении с общей медицинской сетью.

Научные исследования и накопленный опыт работы свидетельствуют о возможностях профилактики преждевременных родов. Принимая во внимание высокую практическую значимость преждевременных родов для перинатальных исходов, целесообразно подготовить методические рекомендации по основным вопросам преждевременных родов.

Акушерские кровотечения особенно опасны при предлежании, врастании и преждевременной отслойке плаценты. Однако рекомендации продолжают концентрировать внимание врачей на гипотонии матки. Пленум считает целесообразным подготовить специальные рекомендации по кровотечениям, связанным с дисфункцией плаценты.

Пленум считает оправданным органосохраняющую тактику при некоторых тяжелых видах акушерской патологии – кровотечениях, перитоните после кесарева сечения, разрывах матки и др. Однако органосохраняющую акушерскую практику следует проводить строго персонифицированно с учетом особенностей репродуктивной функции пациентки.

Следует считать оправданным дальнейшее развитие онкологии и онкогинекологии в Национальном исследовательском центре им. В.И. Кулакова. Особенно продуктивными оказались исследования последних лет по влиянию химиотерапии на плод у беременных со злокачественными заболеваниями. Перспективны сохранение гамет у онкологических больных молодого возраста, а также органосохраняющая тактика у больных раком матки.

Необходимо совершенствовать лечебно-диагностическую тактику у новорожденных и детей раннего возраста с бактериальной и вирусной инфекцией. По опыту лечения детей с COVID-19 следует совершенствовать респираторную поддержку, интерферонотерапию.

Хирургическое лечение новорожденных в акушерском стационаре показало свои преимущества. Накапливается отечественный опыт фетальной хирургии. Пришло время рекомендовать внедрение хирургии плода в акушерских учреждениях 3 уровня.

Пленум считает необходимым провести анализ причин возросшего числа детей-инвалидов с детства и разработать меры профилактики.

Пленум рекомендует продолжать проводить молекулярно-генетические исследования в акушерстве и гинекологии, повышающие диагностические и лечебные возможности во всех разделах специальности.

Пленум отмечает значительную информационную и организаторскую работу журнала «Акушерство и гинекология».

30 июня 2020 г.