ВВИ при беременности
МиД: Наталья Игоревна, как часто встречаются ВВИ у беременных женщин? Есть ли статистика?
Н.И. Тапильская: Под ВВИ мы понимаем аэробный вагинит, бактериальный вагиноз, кандидозный вульвовагинит, трихомониаз (последний на сегодняшний день встречается не часто) и смешанные инфекции.
Поскольку большинство этих заболеваний не передаются половым путем (кроме трихомониаза) и не подлежат регистрации, точной статистики по их встречаемости, в том числе у беременных, нет.
МиД: Какие осложнения при беременности несет за собой бактериальный вагиноз?
Н.И. Тапильская: Сегодня хорошо известно, что бактериальный вагиноз при беременности более чем в два раза повышает риски преждевременных родов, аименно рождение детей с низкой и экстремально низкой массой тела и значительно повышает риск позднего выкидыша генетически здорового плода и послеродовой инфекции. Так что, как видно, это довольно грозное осложнение.
МиД: Каковы критерии успеха при лечении ВВИ, в том числе бактериального вагиноза? Поделитесь, пожалуйста, Вашим опытом.
Н.И. Тапильская: Критерий успеха прост. Представьте: у вас на приеме пациентка с жалобами на патологические вульво-вагинальные выделения. Вы забираете отделяемое влагалища, отправляете его в лабораторию, но лечение в качестве эмпирической терапии можете назначить уже сразу. Выбор врача в качестве стартовой терапии должен быть за препаратом, показавшим свою высокую эффективность с хорошей переносимостью, обладающим активностью на возбудителей всех из перечисленных выше нозологических единиц ВВИ. Поскольку мы с А.М. Савичевой1 на основании своего клинического опыта уже давно облюбовали комбинированные топические препараты «Гайномакс»2 и «Гайномакс Плюс»3, полностью отвечающие вышеуказанным требованиям, недавно мы, присоединившись к коллегам со всей страны, приняли участие в многоцентровом исследовании под названием «Ангара». Современные препараты «Гайномакс» и «Гайномакс Плюс» зарегистрированы в Российской Федерации для лечения ВВИ.
Когда на следующем этапе через день приходит результат из лаборатории, который подтверждает диагноз ВВИ, вы спокойны. При бактериальном вагинозе и любом из видов вагинитов, включая смешанные вагиниты, выбор такой лекарственной терапии будет верным. Теперь уверенность в успехе лечения препаратом «Гайномакс Плюс» подтверждена еще и проведенным российским многоцентровым исследованием в условиях реальной клинической практики «Ангара».
В исследовании, касающемся оценки лекарственного препарата «Гайномакс Плюс», который в своем составе содержит тинидазол 300 мг, тиоконазол 200 мг и лидокаин 100 мг, при лечении обсуждаемых нами ВВИ приняли участие 12 центров. Мы оценивали результаты с точки зрения клинической и микробиологической излеченности ВВИ, а также профиля безопасности проводимого лечения препаратом «Гайномакс Плюс» длительностью три дня, что очень значимо в условиях современного социума. По опыту мы знаем, что для женщины важно, чтобы продолжительность лечения была недолгой. Поскольку «Гайномакс Плюс» назначается всего на три дня, он удовлетворяет потребности пациентки и занимает важное место в работе врача – акушера-гинеколога. Беременным женщинам при ВВИ мы назначаем препарат «Гайномакс», в состав которого включены тинидазол 150 мг и тиоконазол 100 мг. Согласно инструкции к медицинскому применению, «Гайномакс» одобрен для использования во II и III триместрах беременности.
Выбор препарата в условиях реальной клинической практики
МиД: Ирина Вячеславовна, c какими сложностями сталкивается акушергинеколог при диагностике и лечении ВВИ?
И.В. Савельева: Одна из проблем – это повторные случаи ВВИ. Пациентки приходят, как правило, пролечившись по предыдущей рекомендации врача. Или еще хуже: женщины ищут информацию в интернете, реализуют это лечение, и часто после неудачи приходят к врачу. Это осложняет терапию, ведет к рецидивам и удлинению сроков лечения. Еще одна проблема – несоблюдение курса. Мы сталкиваемся с тем, что женщины, особенно молодые, прекращают лечение досрочно, после исчезновения симптомов (при правильно подобранных препаратах симптомы могут исчезнуть уже через 1–2 дня), что также ведет к рецидивам.
МиД: Чем опасны рецидивы ВВИ? Влияют ли они на репродукцию?
И.В. Савельева: Конечно, влияют! К сожалению, возможны самые неблагоприятные последствия для женщин репродуктивного возраста: угроза бесплодия и (при получении долгожданной беременности) угроза ее прерывания на разных сроках (самый яркий пример – самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды при бактериальном вагинозе). Кроме того, на сегодняшний день грозным симптомом осложнения гестации является так называемая внутриутробная инфекция (восходящий путь инфицирования при вагините через канал шейки матки к плоду, плодным оболочкам и плаценте), которая опасна как для будущего малыша (врожденная пневмония очень тяжело поддается лечению), так и для материнского организма (может возникнуть хориоамнионит и эндометрит – прямая угроза жизни матери).
К тому же рецидивы – это всегда риск хронизации процесса, его утяжеление, сложности в подборе терапии.
МиД: Каковы Ваши рекомендации для предотвращения рецидивов?
И.В. Савельева: Необходим изначально грамотный подбор терапии, согласно диагностике, с учетом выраженности клинических симптомов и образа жизни пациентки.
Препарат должен быть активным против всех основных возбудителей ВВИ, поскольку часто мы наблюдаем коинфекции, когда проявляет себя один доминирующий возбудитель, но после его подавления постепенно увеличивают свою популяцию сопутствующие микроорганизмы, становясь причиной другой ВВИ. Например, по данным Jack D. Sobel, примерно 20–30% женщин с бактериальным вагинозом (БВ) одновременно инфицированы грибками рода Candida4.
Курс лекарственной терапии должен быть удобен пациентке и заранее согласован с ней. Так, например, курс длительностью более десяти дней при первичных обращениях препаратами для вагинального применения категорически неисполним для некоторых женщин. А его прерывание создает риск рецидивов.
Удобство применения лекарственной формы также играет не последнюю роль, например, вагинальные таблетки по причине необходимости размачивания их в воде до применения не устраивают ряд пациенток, а другие, наоборот, не готовы использовать свечи по причине их «вытекаемости» (в зависимости от вспомогательных компонентов, есть и такие препараты). Некоторые женщины боятся пользоваться аппликаторами из-за риска повредить слизистую, а другие, наоборот, привыкли к аппликаторам при использовании тампонов и считают именно этот метод самым удобным.
То есть способ введения препарата не должен быть вне внимания врача, в этом и состоит индивидуальный план лечения, желательно обсудить лекарственную форму и способ введения с пациенткой, особенно это касается молодых женщин.
Резюмируя ответ на Ваш вопрос, скажу: выбор препарата должен быть патогенетически обоснован, лекарственная форма – удобной и содержать адекватные дозы активного вещества, курс терапии – оптимальным для конкретной женщины. Практика показывает, что многие женщины рады, кода узнают, что в той клинической ситуации, с которой они столкнулись, возможно назначение препаратов на три дня лечения.
МиД: Можете ли Вы поделиться своим опытом работы с пациентками в условиях реальной практики при лечении ВВИ?
И.В. Савельева: Мы всегда проводим подробную беседу с пациенткой до того, как она уйдет из кабинета. Врач должен быть убежден, что женщина понимает важность проблемы, будет лечиться и делать это согласно прописанному курсу. В том случае, если пациентка обратилась впервые и констатирован факт острого вагинита или вагиноза, наш выбор за терапией комбинированными топическими лекарственными препаратами, среди которых мы отдаем предпочтение сильным комбинациям с оптимальной дозой действующих веществ и одновременно проверенных при применении, в том числе в условиях реальной клинической практики.
Недавно мы приняли участие в исследовании реальной клинической практики «Ангара», применяя у пациенток с различными ВВИ, в том числе с кои микстинфекциями, препарат «Гайномакс Плюс». Он подходит для стартовой терапии в силу его состава: тинидазол – нитроимидазол второго поколения, имеет длительный период полувыведения (от 12 до 14 ч), высокоактивен против анаэробных возбудителей, в том числе Gardnerella vaginalis – ключевого компонента микробных биопленок при бактериальном вагинозе; тиоконазол – сильный азоловый антибиотик, имеет низкую среднюю минимальную ингибирующую концентрацию (МИК) – 3 мкг/мл, при этом тиоконазол вызывает подавление роста большинства возбудителей при концентрациях значительно ниже его МИК и способен приводить к летальному поражению клеток Candida albicans. Тиоконазол – антимикотик, обладающий высокой активностью против клеток стационарной фазы, способных в дальнейшем вызывать рецидивы. Это независимое от фазы роста летальное действие на микроорганизмы имеет важные клинические последствия, особенно при стартовой терапии, а также с целью предотвращения рецидивов.
Препарат «Гайномакс Плюс» благодаря своему составу (тинидазол 300 мг, тиоконазол 200 мг, лидокаин 100 мг) в соответствии с фармакокинетическими свойствами может применяться по одному вагинальному суппозиторию всего три дня при ВВИ: бактериальном вагинозе, аэробном вагините, вульво-вагинальном кандидозе, трихомонадном вагините и микстинфекциях. Лекарственная форма – вагинальная свеча – комфортна для женщины, не вытекает, не пачкает белье, при температуре тела превращаясь в кремообразную субстанцию, равномерно распределяется по стенкам влагалища с увлажняющим эффектом. Женщины заполняли дневники в ходе исследования и высоко оценили комфортность применения. В свою очередь, удобство применения влечет за собой комплаентность, что для врача является залогом успешного лечения.
В нашем отделении под пристальным наблюдением находились 30 пациенток. Проблем с их набором не возникло на протяжении всего периода исследования. Все женщины активно принимали участие, своевременно приходили на визиты, сдавали соответствующие лабораторные анализы. Две пациентки выбыли на этапе скрининга, поскольку у них образовались дополнительные сложности, требующие более широкого исследования и совсем другого (более детального) лечения с использованием дополнительных препаратов. Если бы не «Ангара», эти пациентки позже могли получить серьезные осложнения.
Осложнений со стороны применения «Гайномакс Плюс» не возникло ни у одной исследуемой. Время визитов подбиралось удобным для пациенток, чтобы они обязательно пришли в назначенное время для контроля в центр. Считаем, что такие наблюдательные исследования очень помогают врачу в реальной клинической практике.
У моих пациенток, включая беременных во II и III триместрах (согласно инструкции к медицинскому применению), при интравагинальном введении (такой способ применения имеет ряд преимуществ, устраняя системное влияние антибактериального препарата) хорошо зарекомендовала себя также комбинация тинидазола 150 мг и тиоконазола 100 мг в виде препарата
«Гайномакс». Данный препарат может применяться как семь дней (по 1 вагинальной свече на ночь), так и три дня (по 2 вагинальные свечи в сутки: утром и на ночь ). К преимуществам препаратов «Гайномакс» и «Гайномакс Плюс» относятся хорошая переносимость, низкий риск нежелательных явлений, включая аллергические реакции во время лечения, в чем мы смогли убедиться в ходе проведения неинтервенционного исследования «Ангара».
Разрешите в завершении пожелать нашим женщинам быть прекрасными в любом возрасте, а здоровье поддержать поможем мы, гинекологи. Спасибо за важные и интересные вопросы!
____________________
1 Алевтина Михайловна Савичева, д.м.н., профессор, заведующая лабораторией клинической микробиологии ФГБНУ «НИИАГиР им. Д.О. Отта».
2 Листок-вкладыш ЛП-№(010962)-(РГ-RU).
3 Листок-вкладыш ЛП-№(011122)-(РГ-RU).
4 Sobel J.D., Subramanian C., Foxman B., et al. Mixed vaginitis-more than coinfection and with therapeutic implications. Curr Infect Dis Rep. 2013 Apr;15(2):104-8. doi: 10.1007/s11908-013-0325-5.
