Открыл мероприятие профессор Игорь Иванович Баранов. Он отметил: в современном мире происходит множество изменений. Меняется общество и образ жизни женщин. Первая беременность откладывается на более поздний возраст. Увеличивается количество половых партнеров до решения женщиной стать матерью. Меняются и микроорганизмы. Становится ли среднестатистическая женщина более здоровой? К сожалению, нет. Перед гинекологами сейчас стоят серьезные вызовы, и, чтобы на них ответить, необходимо работать совместно с дерматологами, урологами, микробиологами и др.
Биопленки: теория и практика
С докладом «Биопленки и их практическое значение для клинициста» выступил профессор Александр Владимирович Свидзинский. Именно он разработал и впервые применил в клинической практике метод рибосомальной гибридизаци нативной микробиоты – РигиНа-М. В начале выступления он отметил, что моноинфекции медицина научилась контролировать хорошо, но с полимикробными инфекциями все сложнее. А.В. Свидзинский подчеркнул: для врача важно не только то, какие бактерии присутствуют, а то, как они взаимодействуют. Формирования, где микроорганизмы работают совместно, имеют возможности, которых не имеет каждый отдельный участник сообщества. В этом одна из главных проблем современной медицины. В данном случае может быть полезна рибосомальная гибридизация нативной микробиоты (РигиНа-М). Она отличается от других методик тем, что позволяет определить не какие-то гены, а специфично разные виды бактерий, и дает возможность увидеть, где в ткани бактерии расположены (даже если они не обнаруживаются в мазках), какие клетки они поражают и как при этом отдельные виды бактерий взаимодействуют друг с другом (образуют взаимоподдерживающие скопления патологических консорциумов или, наоборот, противодействуют друг другу). Обнаружение большого разнообразия микроорганизмов в клиническом материале культурой, ПЦР или секвенированием еще ничего не говорит, если обнаруженные виды не образуют кооперирующих сообществ. Чтобы кооперация была успешной ее нужно скрепить. Для этого служат или остовы биопленок или хлопья когезионного сладжа. За счет кооперации полимикробные консорциумы биопленок образуют свой собственный биоценоз, в котором одни бактерии разрушают слизь, другие переваривают молочную кислоту, третьи подавляют медиаторы воспаления. нейтрализуют иммунные реакции и разрушают антибиотики. Чем больше разнообразие видов в связанных полимикробных сообществ, тем труднее с ними бороться.
А.В. Свидзинский привел в пример случай из практики. Семья врачей живет в браке 17 лет. У женщины бактериальный вагиноз, у мужчины – выделения из препуция. У обоих выраженные симптомы. Оба провели много циклов лечения антибиотиками без успеха. Оказалось, что у бывшей партнерши мужчины, с которой он расстался 17 лет назад, были обнаружены биопленки идентичного состава. То есть, устойчивость инфекции оказалась такова, что терапия на протяжении 17 лет не дала результата.
С другой стороны, отдельные составляющие полимикробных сообществ вне консорциумов совершенно безобидны. Их обнаружение по одиночке или списком еще ничего не говорит и поэтому не вызывает подозрений. А вот обнаружение на влагалищных клетках биопленок с комплексным составом очень тревожней симптом. Исследование 20 проб «здоровой» донорской спермы из банка для оплодотворения показало в 3 из образцов эпителиальные клетени, покрытые биопленкой.
Перенос полимикробных биопленок возможен только целиком, например при половом контакте, а значит и лечение должно включать партнера и проводиться в форме (например, крема) применимой как для женщин, так и для мужчин.
В заключение выступления А.В. Свидзинский сделал вывод, что для успешного лечения полимикробных инфекций важна целенаправленная полипрагмазия. Одного медикамента часто недостаточно. Лекарственную терапию надо подбирать в соответствии с индивидуальной структурой биопленок. Может потребоваться сочетание системной и высококонцентрированной локальной терапии. Также важно постоянно осуществлять контроль резистентности и реальных эффектов in vivo.
Трифекта: вагинальная микрофлора, уробиом и ЖКТ
С докладом «Трифекта» – новый термин или «почему цистит – вагинальная микрофлора – ЖКТ тесно связанные понятия?» выступил профессор Андрей Владимирович Зайцев.
В начале выступления спикер подчеркнул актуальность проблемы рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей (ИНМП) и отметил, что примерно 1% женщин (а это около 40 млн) ежегодно страдают рецидивами ИМП более шести раз. При восходящем пути инфицирования нижних мочевых путей кишечник, влагалище и мочевой пузырь представляют собой трифекту анатомических областей, вовлеченных в патогенез ИМП. У женщин вагинальные бактерии играют ключевую роль развитии заболевания, в то время как кишечная микробиота является основным источником бактериальных штаммов. Микрофлора преддверия влагалища и дистального отдела уретры идентична примерно в 80% случаев. Женщины с бактериальным вагинозом (БВ) в 2 раза чаще страдают ИМП, а новый половой партнер повышает риски развития ИМП в 2,7 раза.
Даже кратковременное присутствие G. vaginalis в мочевом пузыре может вызывать реактивацию бактериального «резервуара» скрытых клеток E. coli.
Некоторые случаи ИМП могут быть результатом дисбаланса микробиоты мочи, а не вторжения экзогенного патогенного микроорганизма.
Таким образом, подчкеркнул спикер, вагинальная инфекция – фактор риска ИМП у женщин репродуктивного возраста, поэтому, согласно клиническим рекомендациям Минздрава России, пациенткам с рецидивириующим циститом необходимо проводить молекуляно-биологическое исследование влагалищного отделяемого.
Далее профессор поделился обновленными клиническими рекомендациями Минздрава России по лечению цистита и подчеркнул, что в первую линию включены фосфомицин и нитрофураны, а среди нитрофуранов выделил молекулу нифуратела (оригинальный препарат Макмирор), так как нифурател продемонстрировал эффективность в отношении и цистита, и БВ. Кроме этого, у нифуратела есть форма для вангинального введения Макмирор Комплекс, который имеет высокую доказательную базу при лечении вагинита, БВ и микст-инфекций.
В завершении Андрей Владимирович резюмировал, что необходимо совершенствовать методы диагностики и выявления факторов риска ИМП у женщин, оптимизировать лечение ИМП у больных с вульвовагинитами смешанной этиологии.
Поиск новых решений
С докладом «Можно ли говорить о том, что эпоха метронидазола «сдает позиции?» выступила профессор Татьяна Валерьевна Припутневич.
Начиная выступление, она напомнила, что метронидазол – часто используемый препарат в акушерско-гинекологической практике. При этом, молекула была синтезирована в 1955 г., а только в 80-е гг. прошлого века метронидазол стали широко использовать для лечения БВ, после установления анаэробной природы заболевания. В то же время Т.В. Припутневич подчеркнула, что с каждым годом отмечается значительный рост резистентности G. vaginalis и F. vaginae (ранее известный как Atopobium vaginae) к метронидазолу, поэтому важно периодически пересматривать перечень молекул для лечения инфекций урогенитального тракта и БВ. Татьяна Валерьевна привела данные, что у 70% пациентов с БВ по крайней мере один резистентный штамм G.vaginalis до лечения.
В 2024 г. проводилось исследование in vitro на базе НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, которое подтвердило факт роста резистентности штаммов Gardnerella vaginalis к метронидазолу при сохранении чувствительности к нифурателу с более низкими значениями минимальной ингибирующей концентрации. Это позволяет рассматривать нифурател как альтернативу метронидазолу. К тому же нифурател обладает широким спектром активности, что открывает возможности его применения в лечении смешанных инфекций, что важно с научной и практической точки зрения. В завершение выступления Т.В. Припутневич отметила, что все же на сегодняшний день эпоха метронидазола еще не окончена и его применение активно продолжается. Профессор Инна Анатольевна Аполихина выступила с докладом «Поиск новых решений в лечении и диагностике вагинальных инфекций, включая беременных и кормящих».
Докладчик подчеркнула, что рецидивирующие вагинальные инфекции несут социальную значимость и влияют на качество интимной жизни в супружеской паре. Код N76 занимает лидирующую позицию и составляет 15,5% из всех диагнозов на приеме врача женской консультации в РФ, согласно данным аналитических компаний.
Во всем мире ежегодно возрастает частота микст-инфекций и составляет 30 и более процентов среди заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из влагалища. Опираясь на собственный опыт, Инна Анатольевна подтвердила, что на сегодняшний день актуальной проблемой является формирование резистентности к метронидазолу и с большой вероятностью каждая вторая женщина столкнется с рецидивом БВ через полгода.
Докладчик процитировала статью Г. Дондарса 2014 г.: «Лечение бактериального вагиноза: что мы имеем и что мы упускаем», где Г. Дондерс выделяет среди других молекул нифурател с уровнем доказательности 2 b и приводит данные исследования, демонстрирующие его высокую эффективность, в том числе в отношении A. vaginae. В качестве дополнитеольной аргументации был приведен систематический обзор с участием 3337 женщин с патологическими вагинальными выделениями, из них 554 были беременными. В России нифурател для вагинального применения представлен в составе Макмирор® Комплекса, капсулы и крем вагинальные.
Также спикер поделилась, что на базе лаборатории НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова совместно с Т.В. Припутневич внедряется новая методика выявления полимикробных сообществ, а не фрагментов их генетического материала – тест РигиНа-М, основоположником которого в мире является профессор А.В. Свидзинский. Этот метод позволит в клинической практике своевременно оценить эффективность лечения, особенно у сложных пациенток с рецидивирующими инфекциями.
Инна Анатольевна поделилась клиническими случаями и примерами снимков, сделанных Н.В. Свидзинской до и после лечения препаратом Макмирор Комплекс (рис. 1, 2). Спустя 1 мес. после лечения «биопленок» не обнаружено.
Данные о БВ, подтверждающие важность терапии пары
С одноименным докладом выступил профессор М.А. Гомберг. Спикер подчеркнул, что, с одной стороны, само название «бактериальный вагиноз» говорит о том, что это чисто женская проблема. Тем не менее очевидно, что любая инфекция при контактах может передаваться половому партнеру. Вопрос только в том, вызывает эта инфекция у партнера проблемы или нет. Наши исследования показали, что БВ в 3–5 раз чаще встречается у женщин, среди половых партнеров которых обнаруживали баланопостит или негонококковый уретрит (НГУ), чем в контрольной группе.
В своем докладе профессор привел данные РКИ 2025 г., где показано, что лечение полового партнера-мужчины снижает частоту рецидивов БВ у женщин.
В своем выступлении Михаил Александрович призывал гинекологов опрашивать пациенток с БВ, хоть это заболевание и не относится к числу регистрируемых в РФ ИППП, на предмет наличия жалоб у половых партнеров: выделений из уретры, зуда, покраснения головки полового члена, и в случае наличия таких жалоб рекомендовать им обратиться к урологу или дерматовенерологу. Также спикер сообщил, что был предложен термин «анаэробный уретрит» у мужчин как разновидность НГУ, и поделился методическими рекомендациями Департамента здравоохранения г. Москвы 2020 г. по тактике обследования и лечения пациентов с уретритами, где приведены схемы лечения анаэробного уретрита.
Профессор отметил важность наличия таких препаратов, которые представлены в различных лекарственных формах, что позволяет одним и тем же лекарственным средством (ЛС) проводить терапию пары, а в случае наличия БВ у партнерши и уретрита/или баланопостита у ее партнера оказывать влияние на микроорганизмы, вызывающие БВ. Примером такого лечения является применение у мужчин per os нифуратела (оригинальный препарат Макмирор®) у полового партнера, а вагинальной формы этого же ЛС – у женщины.
