Актуальность
История вопроса о возможности иметь семью и детей женщинам с ревматологическими заболеваниями (РЗ) в нашей стране насчитывает немногим более 10 лет. В литературе содержатся результаты исследований отечественных и зарубежных авторов долгосрочных исходов у детей, рожденных от матерей с РЗ. Более информативными являются только исследования, охватывающие десятилетия наблюдения за детьми, а таких единицы. Авторы исследований указывают на повышенную вероятность развития лимфом, ВПС, СД 1-го типа.
Собственный опыт
Наш опыт заключается в динамическом наблюдении в течение 3–4 лет за 30 детьми, рожденными от матерей с РЗ, относящимися ко всем трем группам (ДЗСТ, васкулиты, артриты). Беременности были самопроизвольными (1 случай двойни после ЭКО у женщины с СКВ, АФС-синдромом). Из них 8 рождены до срока (недоношенными, включая и глубоконедоношенных). Все дети, рожденные раньше срока, имели показания для пребывания в реанимации, однако все выписаны и продолжили наблюдение в поликлинике. Среди наблюдаемых нами 30 детей у 1 ребенка диагностирован внутри-утробно и подтвержден ВПС (ДМПП), не потребовавший хирургической коррекции, у 2 мальчиков выявлен крипторхизм (неопущение яичка в мошонку). Грудное вскармливание планировалось и осуществлено у 57% доношенных детей и в группе недоношенных – у 37%, это были женщины, получающие ГКС и плаквенил (препараты с доказанной безопасностью для ребенка). Все дети до 1,5 лет были вакцинированы по индивидуальному плану. До года зафиксировано низкие весоростовые показатели только у 1 ребенка, рожденного раньше срока, мама которого получала ГИБП. В настоящее время 80% детей посещают ДДУ, диспансерное наблюдение невролога не потребовалось после 2 лет ни одному ребенку. Две женщины дважды доверили ведение беременности, рождение и наблюдение детей нашему центру (диагнозы мам: системная склеродермия, спондилоартрит).
Исходы беременностей зависят не от длительности заболевания, а от тяжести клинических проявлений и связанных с этим комбинаций базисных препаратов. Дети чаще рождаются раньше срока. Преждевременные роды (до 37 нед) произошли в 28% случаев (в популяции 4–7%), родоразрешение путем кесарева сечения в 84% (в общей популяции по РФ – 30%). Внутриутробная задержка развития плода, рождение детей с низким весом (менее 2500 г) в группе доношенных детей отмечены в 21% случаев. Дети, рожденные от матерей с РЗ, имеют особенности соматической патологии в неонатальном периоде: помимо основных проблем, связанных с недоношенностью, имеют место кардиальные (нарушения ритма сердца), гематологические (цитопении). На первом году жизни преобладают функциональные нарушения, соматическая патология по структуре не отличается от таковой у детей, рожденных от здоровой матери. На первом году жизни процент грудного вскармливания зависит от грамотного подбора базисной терапии и желания матери и педиатра (неонатолога).
Особые случаи
Дебют РЗ во время беременности, на любом сроке и дебют после родов, когда «следы» формирующегося недуга находят отражение в неонатальных исходах. Основной иллюстрацией такой ситуации является развитие у плода синдрома неонатальной волчанки (нарушение сердечного ритма, выявленное внутриутробно и сохраняющееся после рождения, требующее терапии и в ряде случаев экстренной установки водителя ритма новорожденному; преждевременные роды, тяжелое течение неонатального периода с развитием цитопенического синдрома, в дальнейшем специфического кожного синдрома). При этом мама считает себя здоровой, во время беременности и после родов не имеет клинических проявлений заболевания и только лабораторные тесты, специально назначенные маме неонатологом или акушером, позволяют прояснить ситуацию.
Пример из практики
Женщина, 28 лет, повторно беременная, наблюдается планово по м/ж. Считает себя здоровой. При втором скрининговом УЗИ (срок 23 нед) у плода заподозрен ВПС и зафиксировано редкое сердцебиение (брадикардия). Родовая деятельность началась внезапно через неделю после исследования. У ребенка при рождении дыхательные нарушения, по поводу которых подключена к аппарату ИВЛ. Из особенностей клиники и лабораторных анализов – панцитопения (минимальное количество форменных элементов крови по данным гемограммы), нарушения сердечного ритма, в связи с чем девочка 42 дня находилась в реанимационном отделении. В возрасте 2 мес после выписки из стационара появились кожные высыпания, характер которых позволил предположить синдром неонатальной волчанки (рис. 1, 2).
Сопоставление уровней специфических антител, которые попадают через плаценту от матери к плоду и поражают проводящую систему сердца, костный мозг, а позже и кожу ребенка, позволили выставить окончательный диагноз. Женщина была направлена к ревматологу и начала получать соответствующую терапию. Существует закономерность, согласно которой проявления неонатальной волчанки у детей после выведения из организма материнских антител исчезают в большинстве случаев навсегда, так и произошло в нашем случае: в динамике после 3 мес жизни нарушений ритма сердца у девочки не отмечалось, анализ крови нормализовался, высыпания исчезли практически бесследно к 10 мес.
У детей, получивших от матерей специ-фические антитела внутриутробно, не развивается настоящая системная красная волчанка, это временный синдром, существующий столько, сколько живут эти материнские антитела. У 1% детей при условии разрушения антителами проводящей системы сердца внутриутробно требуется установка кардиостимулятора в неонатальном периоде, и это опасное для жизни состояние.
Заключение
Таким образом, результаты наших наблюдений свидетельствуют о том, что абсолютный риск неблагоприятных последствий для здоровья ребенка довольно мал, в то время как большинство детей, рожденных от матерей с РЗ, не будут иметь отклонений здоровья.
При лечении пациенток детородного возраста с РЗ необходимо принимать во внимание вопросы планирования семьи. Врач обязан, обладая достоверной информацией, проинформировать больную о наиболее вероятных акушерских и неонатальных осложнениях. Однако следует помнить, что окончательное решение о сохранении беременности принимает сама пациентка.
Пекарева Н.А., Павлова В.С., Приходько Н.А.
Научно-консультативное педиатрическое отделение НМИЦ АГП им. акад. В.И. Кулакова, Москва
