Что определяет успех рефлекса
Открывая симпозиум, Ирина Ивановна Рюмина, д.м.н., профессор, руководитель отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова, отметила, что для полноценного понимания проблемы необходимо четко определить предмет разговора. По ее словам, энтеральное питание – это вид нутритивной поддержки, при котором питательные вещества (грудное молоко, специализированные смеси для недоношенных) вводятся через желудочно-кишечный тракт в полном или частичном объеме с помощью различных способов (перорального, зондового и хирургического). Основная задача вскармливания в течение первых дней постнатальной жизни – обеспечение суточной потребности в жидкости, поддержание водного баланса, гомеостаза глюкозы, нормального уровня электролитов и концентрации микроэлементов в сыворотке крови.
В отделении патологии новорожденных вскармливание недоношенного ребенка проводится различными методами. Изначально используется полное энтеральное питание, когда все нутриенты вводятся через ЖКТ и соответствуют физиологическим потребностям ребенка в зависимости от фактической массы, постконцептуального возраста и тяжести заболевания, обычно оно применяется до 5–7-х суток жизни. Также используется частичное энтеральное питание, оно необходимо, когда вводимые энтерально питательные вещества не соответствуют физиологическим потребностям ребенка и требуют восполнения с помощью парентерального способа введения нутриентов – такое питание возможно до 12–15-х суток жизни. Далее необходим переход на вскармливание сцеженным нативным или пастеризованным молоком при помощи зондового кормления или соски, и только после него следует переход к грудному вскармливанию.
Способы введения энтерального питания различны: через зонд (болюсно самотеком или медленным шприцем, постоянно капельно через инфузионный насос и проч.), с помощью системы дополнительного питания, бутылочки с соской, шприца или чашки. Однако в случае чашки специалисты высказывают скорее негативное мнение – проведенное в 2010 г. исследование показало, что такое кормление значительно увеличивает продолжительность пребывания в стационаре (на 10 дней), кроме того, докармливание из чашки не имеет никаких преимуществ по сравнению со вскармливанием из бутылочки в отношении грудного вскармливания. По словам Ирины Ивановны, серьезные требования предъявляются и к современным соскам. Они должны быть максимально приближены к форме женской груди, выполнены из химически стабильного материала, сохранять свои первичные физические свойства (эластичности, гладкой поверхности) при интенсивном использовании, обеспечивать неизменность размера отверстий в соске и давать возможность регулировать поток.
Профессор также отметила, что как только у ребенка появляется сосательный рефлекс, его необходимо пробовать приложить к груди. Сосательный рефлекс у детей является самым «древним», уже на 21-й неделе развития отмечается спонтанное сосание. Примерно с 32 недель ребенок уже может сосать грудь, однако ему трудно координировать дыхание, сосание, глотание, и поэтому необходимо останавливаться во время кормления, чтобы отдохнуть.
Тем не менее, сосательный рефлекс необходимо стимулировать любыми способами, это очень важный момент для нормального роста и развития ребенка. В частности, не так давно было проведено рандомизированное исследование, которое подтвердило гипотезу о том, что голос матери, который звучит через музыкальный плеер и связан с процессом сосания пустышки, хорошо активирует сосательный рефлекс, способствуя более эффективному сосанию и вскармливанию недоношенных младенцев.
Старое против нового: алгоритм вскармливания недоношенных под прицелом
О сравнении медленной и форсированной схемы введения энтерального питания у недоношенных новорожденных в условиях отделения реанимации новорожденных рассказала Анна Ревазиевна Киртбая, к.м.н., доцент кафедры неонатологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. По ее словам, вопрос о быстром или медленном темпе наращивания энтеральной нагрузки у детей с массой менее 1500 г с целью избежать развития некротизирующего энтероколита (НЭК) всегда был предметом для дискуссии и исследований. Некоторые зарубежные исследования по данному вопросу уже завершены, другие будут закончены в ближайшие годы. Нашими специалистами также было принято решение самим изучить детально данный вопрос. С этой целью было проведено сравнительное ретроспективное когортное исследование, в ходе которого определялась безопасность и эффективность форсированного наращивания объема энтерального кормления у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела при рождении. В исследование вошли новорожденные с массой тела менее 1500 г, наблюдавшиеся в ОРИТН ФГБУ им. В.И. Кулакова с апреля 2014 по апрель 2015 г. В качестве критериев исключения были отмечены: неонатальный сепсис, наследственная патология обмена веществ, врожденные пороки развития.
Первую группу сформировали дети (n=25) с массой тела менее 1500 г, наблюдавшиеся в ОРИТН после внедрения новой схемы форсированного питания, вторую группу – дети (n=29) с массой тела менее 1500 г, наблюдавшиеся в ОРИТН до внедрения новой схемы форсированного питания. Средняя масса тела детей в 1-й группе была 1320 г, срок гестации 30 недель, оценка по шкале Апгар1 – 6 баллов, по Апгар5 – 7 баллов. Во 2-й группе: средняя масса 1270 г, срок гестации 30 недель, оценка по шкале Апгар1 – 6 баллов, по Апгар5 – 7 баллов. Результаты исследования свидетельствуют, что срок достижения объема энтерального питания 100 мл/кг/сут (срок, когда недоношенным детям можно отменить внутривенную дотацию жировых эмульсий и можно вводить некоторые пероральные препараты, улучшающие срок выхаживания недоношенных) был значимо лучше в 1-й группе – положительный результат наблюдался на 1-й неделе, в то время как во 2-й группе с прежней схемой питания для достижения положительного результата требовалось в среднем 12 дней. Соответственно, срок достижения объема энтерального питания 160 мл/кг/сут был 9 дней для детей 1-й группы и 15,5 дня – для 2-й.
То есть фактически в два раза раньше можно было выйти на полный объем энтерального питания в группе детей с применением новой форсированной схемы. Это в свою очередь ведет к снижению длительности функционирования центральных венозных катетеров (8 дней – 1-я группа, 13 – 2-я), а также сроков проведения инфузионной терапии (12 дней – 1-я группа, 21 – 2-я), что, несомненно, приводит к снижению числа катетер-ассоциированных инфекций и поздних неонатальных сепсисов. Также существенно снизился риск возникновения НЭК и потребность в повторном курсе антибактериальной терапии.
Таким образом, новая схема наращивания энтерального питания эффективна и безопасна, она снижает длительность проведения парентерального питания и уменьшает связанные с ним риски. Поскольку полученные результаты достаточно оптимистичны, то исследователи считают необходимым проанализировать эффективность и безопасность новой схемы у глубоко недоношенных новорожденных с ранним неонатальным сепсисом, а также у детей с массой тела менее 750 г, сообщила Анна Ревазиевна.
Прошлое и настоящее энтерального питания
Елена Владимировна Грошева, к.м.н., старший научный сотрудник отделения патологии новорожденных и недоношенных детей НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова акцентировала внимание коллег на практиках энтерального питания недоношенных детей. По ее словам, важным аспектом успешного выхаживания глубоко недоношенных детей является нутритивная поддержка, задача которой заключается в обеспечении постнатальной скорости роста, соответствующей III триместру внутриутробного развития плода. А мониторирование антропометрических показателей и индивидуальный подход служат важными информативными моментами в оценке трофологического статуса недоношенного ребенка и коррекции его нутритивной поддержки, что позволяет своевременно подобрать оптимальное питание и снизить распространенность постнатальной гипотрофии. Следует понимать, что состав используемых смесей и грудного молока играет здесь очень важную роль. До недавнего времени этот момент представлял определенные сложности.
В 2006–2007 гг. в практике энтерального питания произошла эволюция – впервые были внедрены специализированные смеси для недоношенных детей с содержанием белка от 1,8 до 2,6 г/100 мл. Такой диапазон смесей позволяет дифференцировать различные нутритивные подходы к вскармливанию недоношенных детей, чтобы добиться оптимальных антропометрических показателей.
Известно, что грудное молоко женщин, родивших раньше срока, имеет более высокую энергетическую ценность и содержит больше белка (1,2–1,6 г в 100 мл), жиров, а в аминокислотном составе отмечается более высокая концентрация незаменимых аминокислот. Однако в процессе «созревания» грудного молока происходит снижение его энергетической ценности, белка и содержания основных минералов, что не соответствует высоким физиологическим потребностям недоношенных детей, поэтому необходимо обогащение грудного молока. В 2008 г. впервые была реализована такая возможность – появились фортификаторы грудного молока. Это мультикомпонентные продукты, увеличивающие питательную ценность грудного молока соответственно потребностям недоношенных детей за счет дополнительного введения белков, углеводов, витаминов и минералов. Использование фортификаторов позволяет получить наиболее оптимальную модель дотации (14,9–16,3 г/кг/сут) в сравнении с использованием специализированных смесей или грудного молока в отдельности. Еще более эффективным такую модель позволяет сделать индивидуальный подход с целевым обогащением грудного молока, который основан на знаниях о составе такого молока. В этом случае обогащение грудного молока проводится таким образом, чтобы каждый ребенок получил количество питательных веществ в соответствии с преопределенными потребностями. Это имеет несомненные плюсы в выхаживании недоношенных детей. Логическим исходом всех новаций и накопленных знаний в области нутритивной поддержки недоношенных детей стала разработка и внедрение в 2011–2014 гг. протокола по энтеральному питанию. Таким образом, внедрение протоколов, новых белковых смесей, фортификаторов грудного молока, индивидуальных схем с целевым обогащением позволило преодолеть и снизить постнатальную гипотрофию у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела и выйти на уровень зарубежных показателей в этом вопросе.
