По словам каждого из выступающих на трибуне в первый день Конгресса, увеличение одногодичной смертности и продолжающийся рост заболеваемости, несмотря на прогрессивные достижения в медицине, а также тенденция к омоложению раковых пациенток, не просто тревожат мировую общественность, но и увеличивают репродуктивные потери.
Участники форума в ходе выступлений поднимали вопросы, о которых еще 20 лет назад большинство врачей даже не задумывались: как избежать радикальных, калечащих способов лечения? существует ли связь между раком и беременностью? Врачи все чаще говорили о том, что большинство фатальных исходов рака они могли бы предотвратить, однако сделать это пока не позволяет огромная дистанция между специалистами. Именно поэтому главной целью форума стало создание единой площадки для взаимодействия врачей сразу нескольких профессий по вопросам женской онкологии: не случайно в мероприятии приняли участие представители различных школ в стремлении найти общие решения.
Открывая Конгресс, академик РАН, д.м.н., профессор, директор ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующий кафедрой акушерства, гинекологии и репродуктологии ИПО ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России Геннадий Тихонович Сухих сообщил о решении учредителей форума посвятить его выдающемуся российскому онкогинекологу Яну Владимировичу Бохману, одним из достижений которого была разработка метода ранней диагностики первично-множественных гормонозависимых новообразований в органах репродуктивной системы на основе двухэтапного скрининга здоровых женщин.
Приветствуя участников форума, директор ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, заведующий кафедрой онкологии лечебного факультета ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., профессор Михаил Иванович Давыдов сказал о том, что сегодня онкогинекология является не формальной дисциплиной, а многопрофильным гигантским направлением, где сконцентрированы хирургия, терапия и диагностика.
Свой вступительный доклад Г.Т. Сухих начал с темы иммунотерапии рака яичников и влияния гипоксической микросреды на циркулирующие опухолевые клетки. По его словам, некоторые опухоли имеют гипоксические зоны, в которых образуется гетерогенная популяция метастазирующих клеток, становящихся «спящими» и нечувствительными к химиотерапии. Говоря об антиоксидантной терапии рака, докладчик привел две противоположные точки зрения: есть данные, доказывающие эффективность антиоксидантов, но наряду с ними существуют исследования, которые говорят о провоцировании метастазирования под влиянием антиоксидантов.
Докладчик кратко представил работу американских коллег по созданию «Атласа ракового генома», целью которого стала систематизация данных о генетических мутациях, приводящих к возникновению рака на основе методов секвенирования генома. Кроме того, он сообщил о том, что вскоре НЦАГиП станет частью международной сети центров «Nanostring» («Наноструна»). Новые возможности будут использованы для реализации глобальных проектов: российские специалисты из 38 референсных учреждений получат возможность обучаться молекулярно-генетическим методам, повышать квалификацию исследователей в области молекулярной и медицинской генетики.
Заместитель директора по научной работе МНИОИ им. П.А. Герцена, д.м.н., профессор, врач-онколог Валерий Владимирович Старинский представил коллегам динамику заболеваемости злокачественными опухолями женской репродуктивной системы в РФ. «К сожалению, – заметил докладчик, – заболеваемость за последние 12 лет выросла на 25,8%, а смертность от злокачественных новообразований осталась на том же уровне, уступая место лишь болезням системы кровообращения. Причем лидирующее место в структуре заболеваемости занимает рак молочной железы, составляя 20,9%».
Директор ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, главный внештатный онколог Северо-Западного федерального округа, заведующий кафедрой онкологии ФГБОУ ВО «СЗГМУ им. И.И. Мечникова» Минздрава России, д.м.н., профессор Алексей Михайлович Беляев рассказал о современных подходах к скринингу рака шейки матки. Он напомнил коллегам об отличии понятий скрининга и ранней диагностики. По словам докладчика, скрининг – это раннее выявление опухолей у «бессимптомных» участников программы с целью предотвращения смерти. А ранняя диагностика – это организованная попытка эффективного раннего выявления опухолей у симптоматических пациентов, а также общая информированность врачей и населения о ранних симптомах заболевания и методах обследования. Сопоставляя пользу и вред при скрининге, А.М. Беляев в качестве первой привел снижение смертности среди имеющих раннюю стадию, предотвращение заболевания, спасенные годы жизни и улучшение качества жизни, а в качестве второго – гипердиагностику при обследовании тех, у кого нет заболевания. По его словам, однозначный приоритет в России должен быть отдан программе скрининга рака шейки матки, поскольку именно от этой патологии в нашей стране растет заболеваемость и смертность. Кроме того, статистика показывает, что в течение последних двух лет рак шейки матки стал все чаще поражать женщин моложе 50 лет. «Это социально важное заболевание, – сказал А.М. Беляев. – А его бессимптомный период может длиться до 16 лет». Он заметил, что предопухолевые изменения эффективно лечатся с минимальными нежелательными эффектами, а при ранней диагностике доступно эффективное лечение. Сравнивая тесты при скрининге рака шейки матки, профессор Беляев привел одно из индийских рандомизированных исследований, где скрининг при помощи ВПЧ-диагностики обеспечил 48% снижение смертности за 8 лет наблюдения, а специфичность и чувствительность метода оказались выше, чем при цитологическом исследовании. Также, по словам докладчика, четыре европейских исследования показали общее 40% снижение заболеваемости раком шейки матки в группе женщин, проходивших скрининг с помощью ВПЧ-диагностики по сравнению с цитологическим методом после шести с половиной лет наблюдения. При этом докладчик обратил внимание аудитории на контроль качества при современном скрининге: «Золотым стандартом цитологического исследования при скрининге рака шейки матки является Pap test. Любая другая окраска не является адекватной для популяционных программ скрининга, для которых нам нужен ответ по классификации последней версии 2014 года Bethesda System». Также докладчик заявил о необходимости стандартизации программы скрининга.
Свой доклад о сложностях злокачественного процесса заведующий научно-исследовательским отделом раннего канцерогенеза, профилактики, диагностики и комплексного лечения онкологических заболеваний женских репродуктивных органов ФГБУ РНЦРР Минздрава России, академик РАН, д.м.н., профессор Лев Андреевич Ашрафян начал с перечисления трех основных факторов, обеспечивающих развитие опухоли. По его словам, к ним относятся генетические мутации (7–15%) и эпигенетические модификации, которые сконцентрированы в опухолевых стволовых клетках.
Почему опухолевые стволовые клетки устойчивы к химио- и радиотерапии? Отвечая на этот вопрос, Л.А. Ашрафян напомнил, что они имеют особый фенотип, благодаря которому в них поддерживаются повышенная активность ДНК-репаративных систем, гиперэкспрессия АВС-транспортных белков, которые экспортируют из клетки лекарственные соединения и снижают их внутриклеточную концентрацию, повышенная активность ферментов детоксикации, гиперэкспрессия антиапоптотических белков, повышающих клеточную выживаемость.
Доктор медицинских наук, профессор кафедры патологической анатомии Российской медицинской академии последипломного образования Юлия Юрьевна Андреева представила работу, сделанную совместно с академиком Георгием Авраамовичем Франком «Мезенхимальные опухоли матки с неопределенным злокачественным потенциалом». По словам докладчика, 99% этих опухолей составляют доброкачественные, из которых 60% являются лейомиосаркомами. Она отметила, что от 30 до 50% лейомиосарком являются скрытыми, при этом из женщин с проведенной миомэктомией/гистерэктомией по поводу «фибромиомы» менее 0,5% имеют саркому.
Ю.Ю. Андреева обратила внимание специалистов на правила, которые необходимо соблюдать для адекватной диагностики и оценки митотической активности. Это быстрая и качественная фиксация материала, гистологические срезы толщиной не более 4–5 мкм, должно исследоваться адекватное размеру опухоли число фрагментов, подсчет должен включать не менее 4 участков по 10 полей зрения, при подсчете должны учитываться только достоверные митозы, необходимо избегать участков ишемии и некроза. Докладчик также заметила, что оценка экспрессии Кi67 может использоваться только как вспомогательный метод.
Главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии Минздрава России, заместитель директора по научной работе ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, заведующая кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФПДО ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., профессор Лейла Владимировна Адамян начала свой доклад о профилактике генитального рака с печальной статистики: по прогнозам, число случаев заболеваний раком будет продолжать расти от 14 млн в 2012 году до 22 млн в следующие десятилетия. Говоря о «масках», которые обычно «носит» рак шейки матки, докладчик причислила к ним следующие диагнозы: вагинальный амебиаз, декубитальную язву при полном выпадении матки, экстранодальную NK\T клеточную лимфому, первичный генитальный герпес 2-го типа и другие. Лейла Владимировна привела варианты ранней диагностики рака шейки матки, среди которых были названы: экспрессия сурвивина (может играть ключевую роль в прогнозировании канцерогенеза, прогрессии и метастазировании рака шейки матки), экспрессия белка Dyrk 1b (фосфорилированная тирозинкиназа 1b в поражениях шейки матки увеличивается по мере прогрессирования поражения), CDK5 (циклинзависимая киназа-5 может быть маркером для диагностирования, лечения и прогнозирования), технология 3D СРА (трехмерная цветовая ангиография может быть использована как вспомогательный метод скрининга), RIPK4 (рецептор протеинкиназы-4 может выступать в качестве потенциального диагностического и независимого прогностического биомаркера для пациентов с плоскоклеточным раком шейки матки. С надеждой на будущее профессор Адамян сказала о перспективах лечения рака, отдав предпочтение молекулярным нанотранспортерам (МНТ) и определив их модули: модуль для проникновения через внутриклеточные мембраны, модуль-носитель, лигандный модуль узнавания клетки-мишени и входа в нее и модуль для доставки в ядро. «Сегодня уже имеются МНТ, способные «узнавать» клетки меланомы, рака мочевого пузыря, глиобластомы, эпидермоидной карциномы, острого миелоидного лейкоза, рака яичников, рака шейки матки», – сказала Л.В. Адамян.
Президент Российского общества акушеров-гинекологов, главный научный сотрудник организационно-методического отдела службы научно-организационного обеспечения ФГБУ «НЦАГиП им. академика В.И. Кулакова» Минздрава России, академик РАН, д.м.н., профессор Владимир Николаевич Серов рассказал о возможностях гинеколога в профилактике онкологических заболеваний. Приводя данные статистики, докладчик сказал, что в течение первого года со времени установления диагноза в России умирают 26% онкобольных, а их общая смертность составляет 60% в нашей стране, 40% – в Великобритании, 33% – в США. Говоря о наследственных формах онкозаболеваний, докладчик заметил, что при наличии мутации генов BRCA 1 и 2 риск рака придатков матки возрастает до 40–60%, а риск рака молочной железы увеличивается на 40–70%.
В связи с этим В.Н. Серов привел одно из исследований (Kurman R., Shih Ie., Hum Pathol, 2011), где показано, что индивидуальная профилактика у практически здоровых носительниц мутации в генах BRCA 1 и 2 позволила снизить заболеваемость раком яичников на 97%.
Ожидается, что в течение ближайших 10 лет смертность от рака шейки матки возрастет на 25%. По этой причине докладчик привел цифры мировой практики цервикального скрининга, который показал высокую чувствительность метода самозабора: в Китае – 86,2%, в США – 85%, в Индии – 83%, в России – 78,3%. В связи с вышесказанным профессор Серов напомнил о необходимости не только повышения уровня знаний специалистов-онкогинекологов, но и о разработке национальной стратегии профилактики.
Как уже было сказано, форум, посвященный онкологическим проблемам у женщин, собрал не только специалистов гинекологического профиля, но также терапевтов и маммологов, причастных к диагностике рака молочной железы и ищущих точки соприкосновения своих специальностей. Заведующий научным отделом опухолей репродуктивной системы, научный руководитель хирургического отделения опухолей молочной железы ФГБУ «НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, президент Российского общества онкомаммологов, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Владимир Федорович Семиглазов напомнил коллегам о том, что еще в 1973 году Уильям Лео МакГуайр (William Leo McGuire, МD) провозгласил: обнаружение рецепторов эстрогенов (ER) при раке молочной железы может служить предиктором чувствительности к эндокринотерапии. По словам докладчика, данные последующих лет (Li, 2013; Robinson, 2013; Wang, 2016; Fribbens et.al., 2016) также показывают, что мутации в гене ESR1 могут служить предиктором резистентности к некоторым видам эндокринотерапии. Далее профессор Семиглазов остановился на мишенях резистентности к гормонотерапии по результатам некоторых клинических испытаний. К примеру, мутационный статус pan PIK3CA по результатам исследования FERGI не предсказал пользу от добавления pictilisib (pictilisib+fulvesrant vs fulvesrant). А результаты испытаний Alpelisiv+ fulvesrant vs fulvesrant показали наиболее высокую эффективность при мутации PIK3CA.
Конечно, факты, выводы и решения, представленные на I Национальном научно-образовательном конгрессе по онкологическим проблемам у женщин, необходимо не просто обобщить – доклады, сделанные специалистами, призывают к объединению врачей самых разных специальностей с тем, чтобы прокладывать новые пути к поиску ответов. И, конечно, этот первый форум вдохновит медиков проводить новые исследования, продолжать научный поиск, чтобы заставить кривую печальной статистики женской онкогинекологии наконец опуститься вниз.
